慢性腸閉塞

慢性腸閉塞
その他の名前	CIPO
膨張した胃と腸ループを示すX 線写真。膨張した腸ループは慢性偽性腸閉塞の特徴です。
専門	消化器内科
症状	腹痛、膨満感、膨張感。[1]
間隔	慢性[1]
原因	神経疾患、腫瘍随伴性疾患、自己免疫疾患、代謝/内分泌疾患、遺伝性疾患、または感染症。[1]
診断方法	臨床的特徴と機械的閉塞の除外[1]
処理	食事療法と症状の管理[2]
頻度	10万人あたり0.80～1.00 [1]

慢性偽性腸閉塞（CIPO ）は、機械的腸管閉塞がないにもかかわらず腸閉塞を示唆する慢性かつ再発性の症状を伴う非常にまれな症候群です。 ^[3] CIPOの最も一般的な症状には、腹痛、便秘、吐き気、嘔吐、嚥下困難、腹部膨満などがあります。CIPOは栄養失調につながる可能性があります。

慢性偽性腸閉塞は、さまざまな疾患によって引き起こされる場合もあれば、特発性の場合もあります。特定の遺伝性疾患も CIPO を引き起こす可能性があります。CIPO のメカニズムには、平滑筋細胞、カハール間質細胞(ICC)、および内因性ニューロンと外因性ニューロンの異常が含まれます。

CIPO の診断は、臨床症状と放射線学的検査に基づいて行われます。腹部 X 線、CT スキャン、内視鏡検査、臨床検査、生検がCIPO の診断に使用されます。治療では、十分な栄養を確保し、CIPO の症状を管理します。適切な栄養を維持するために、経腸栄養または非経口栄養が必要になる場合があります。鎮痛剤、制吐剤、分泌抑制剤、鎮痙剤、消化管運動促進剤、緩下剤、または下痢止め薬が、CIPO の症状の管理に使用される場合があります。CIPO の長期予後は不良です。患者は症状のために非経口栄養を必要とすることがよくあります。小児 CIPO 患者の成人前の死亡率は 10 ～ 25% です。

「腸偽閉塞」は、機械的閉塞が原因ではない腸の麻痺を指す広義の用語です。オギルビー症候群は腸偽閉塞の急性型です。^[4]

慢性偽性腸閉塞の症状は、消化管のどの部分が最も影響を受けているかによって異なり、病気の進行とともに進行する可能性がある。 ^[3]患者はさまざまな程度の症状を経験するか、または亜閉塞性エピソードの合間に無症状である可能性がある。慢性偽性腸閉塞は、通常、数年かけて徐々に進行し、重症度が増す消化管症状は、最初の亜閉塞性エピソードの何年も前に現れることがある。頻度は低いが、突然発症し、患者が亜閉塞性エピソードを呈することもある。^[5]

小腸に慢性偽性腸閉塞を呈する患者は、便秘、腹痛、吐き気、嘔吐などの症状を呈することが多い。^[6] 小腸の運動障害によるうっ滞によって細菌が過剰増殖し、​​下痢が起こることもある。 ^[3]

胃が主に侵されている患者では、食後の膨満感、早期満腹感、腹部の痛み、吐き気、嘔吐が、著しい胃不全麻痺とともに現れることがある。^[7]

食道が侵された患者では嚥下障害や胃食道逆流症の症状が見られ、大腸が侵された患者では腹部膨満や便秘が兆候として見られます。^[3]

慢性偽性腸閉塞の患者は、しばしば衰弱症状を経験し、その結果、栄養障害や中心静脈栄養が必要になります。^[8]推定によると、慢性偽性腸閉塞の成人患者の30%～50%は最終的に静脈栄養を必要とし、^[9]患者の最大3分の2は何らかの栄養不足を経験します。^[10]

成人の偽性閉塞は、一次的または二次的原因を持つ稀な疾患です。成人の偽性閉塞の最も一般的な二次的原因には、放射線腸炎、アミロイドーシス、腫瘍随伴症候群、甲状腺機能低下症、抗コリン作用または麻薬作用のある物質の使用、糖尿病、強皮症、およびその他の結合組織疾患などがあります。^[3]

最近では、エプスタイン・バーウイルス^[11] 、帯状疱疹、サイトメガロウイルスなどのウイルス感染が偽性閉塞の潜在的な原因として注目されています。^[12]

偽閉塞はミトコンドリア病によって引き起こされることが実証されています。潜在性腫瘍が免疫反応の標的となり、重度の腸運動障害を引き起こす可能性があります。偽閉塞に関連するすべての癌の中で、小細胞肺癌が最も一般的です。^[13]

しかし、多くの場合、偽閉塞の症状の原因は不明であり、これらの患者は慢性特発性偽性腸閉塞と診断されます。^[3]

まれな家族性慢性偽性腸閉塞症の報告もある。^[14]慢性偽性腸閉塞症には、X連鎖性、常染色体劣性、症候群性常染色体優性型の報告がある。Xq28領域はX連鎖遺伝子座にマッピングされている。^{[5] [15]}

平滑筋細胞、カハール間質細胞（ICC）、内因性および外因性ニューロンを含む消化管制御系の異常は、いずれもCIPO患者にみられる重度の運動障害の一因となる可能性がある。^{[16] [5]} CIPOにおける神経-ICC-筋異常は、既知の疾患に関連している場合もあれば、関連する疾患がない場合は特発性の場合もある。さらに、CIPOの特定の症例では症候群性症状や家族性集積がみられ、遺伝的根拠を示唆している。^[17]

腸運動障害は、主に腸管神経系の構造的および機能的損傷によって引き起こされます。^[18]腸管神経系は 非常に洗練されており、中枢神経系や末梢神経系とは独立して、運動を含むほぼすべての消化管活動を制御できます。^{[19] [5]}

腸管神経障害は中枢神経系の神経変性疾患と非常に類似しているため、病因プロセスを共有する可能性がある。 ^[19] 神経変性経路には、カルシウムシグナル伝達の変化、ミトコンドリアの機能不全、フリーラジカルの生成が関与している。 ^[20]

CIPO患者はICCネットワークの変化を報告している。^[21] 電子顕微鏡検査および/またはKIT免疫標識、共焦点顕微鏡検査および画像解析により、ICCの減少と構造異常（プロセスの喪失、細胞内細胞骨格および細胞小器官の損傷など）が明らかになった。ICC腸管ネットワークの顕著な変化は、腸運動の調節における非神経細胞の重要な関与を浮き彫りにしている。^{[22] [23]}

CIPOの診断は主に臨床的に行われ、放射線学的検査や内視鏡検査で腸管腔を閉塞する有機病変を除外した後、気液レベルで拡張した腸のX線画像によって裏付けられます。したがって、CIPOが疑われる患者に対する診断検査では、機械的閉塞を除外し、二次的な形態の可能性のある原因を特定し、根本的な病態生理学的メカニズムを調査し、潜在的な結果を明らかにする必要があります。^[24]

腸閉塞の可能性を調べるためには、放射線学的検査が不可欠です。単純X線検査は簡単で安価に実施でき、従来の指標である気液レベルと拡張した腸ループを描出できます。これらは直立X線検査で最もよく見られます。^{[25]しかし、} 腹部X線検査では、真の機械的腸閉塞と偽性腸閉塞を明確に区別することはできません。^{[26]その後、}腹部コンピューター断層撮影（CT）画像で追加情報を取得し、腸管外、腸壁、または腸管内の機械的閉塞性病変を除外します。^[25]

CIPOにおける内視鏡検査の主な役割は、前腸の機械的閉塞を除外することであり、同時にセリアック病を除外するための生検を容易にすることである。^{[27] CIPOの診断には通常、}大腸内視鏡検査は必要ないが、場合によっては治療的減圧のために行われることがある。^[28]

潜在的に治療可能な疾患に関連するCIPOの二次形態の特定は、臨床検査によって容易に行うことができます。^[17]そのため、血清グルコース、甲状腺刺激ホルモン、アルブミン、肝酵素、ビタミンB12、全血球数、炎症マーカー（ C反応性タンパク質や赤血球沈降速度など）の検査を行う必要があります。^[3]傍腫瘍性症候群の患者は、ANNA-1/抗Huなどの循環抗神経抗体を特定する必要があります。^{[29] [30]}

十二指腸洞内圧測定は、 CIPO症状の病因を解明するための有用なツールである。^{[31]十二指腸洞内圧}測定では、収縮の振幅と、相動性収縮の時間的・地理的構造を評価する。空腹時の移動性運動複合体やテスト食後の食後運動パターンへの移行など、正常なパターンが存在する場合、腸の神経筋機能は損なわれていない。内圧測定は、収縮が正常な振幅を維持するが協調性がなく正常な生理学的パターンを欠く神経障害と、収縮の振幅は減少するが空間的・時間的組織化は保持されるミオパシーの2つの状態を区別するために重要である。^[32]

CIPOの治療は困難です。診断後、治療目標には不必要な手術の防止、電解質と水分のバランスの回復、栄養状態の改善、感染症の管理、痛み、吐き気、嘔吐、膨満感の症状の軽減などが含まれます。基礎疾患がCIPOの原因である場合は、その治療も速やかに行う必要があります。^[27]

経口摂取を最大限にすることが推奨されることが多い。栄養不足を補うことは、食事療法計画の第一段階であるべきである。患者には、タンパク質と液体カロリーを重視し、少量の食事を頻繁に（1日5～6回）摂り、高繊維質や高脂肪の食品を避けるように勧めるべきである。^[27]

食事摂取量が栄養必要量を満たすのに不十分な場合は、経腸栄養が次の選択肢となる。目標速度の経腸栄養剤を使用して、永久栄養チューブの植え込み前に経鼻胃管または経鼻空腸管栄養の試験を完了することができる。^[33]強い不快感を引き起こさずに耐えられる場合は、永久経腸アクセスを挿入することができる。胃内容排出の遅延が明らかな場合は、通常、胃をバイパスして小腸に直接栄養を与えることが推奨される。^[27]

CIPO患者では、経腸栄養では栄養ニーズを満たすのに不十分な場合を除き、通常は経腸栄養は避けられます。これは、経腸栄養が膵炎、血栓形成、蜂窩織炎、敗血症、および線維症や肝硬変に進行する可能性のある非アルコール性脂肪性肝疾患に関連しているためです。^[34]残念ながら、この疾患の進行性の性質と有効な治療法がないため、多くのCIPO患者は最終的に経腸栄養を必要とする可能性があります。^[27]経腸栄養を受ける患者は、耐えられる限り経口食品を摂取するよう奨励および指導されるべきです。^[34]

CIPOの薬物治療は、症状の抑制と合併症の予防を目的としています。鎮痛剤、制吐剤、分泌抑制剤、鎮痙剤、緩下剤、または下痢止め薬を併用することがしばしば必要になります。消化管運動促進薬は、内臓の感受性を調節し、胃腸の運動性を高めるためによく使用されます。^[24]

CIPOは通常、時間の経過とともに進行します。患者は無症状の期間を経験する可能性があり、その後、緊急治療室への受診や入院を必要とする重篤な症状の期間が続きます。^[27]ある研究によると、CIPO患者のわずか11％だけが亜急性閉塞性発作の間に無症状の期間を経験し、継続的な治療を必要としません。^[9]

CIPO患者は、衰弱させる症状のため、しばしば完全な経腸栄養を必要とする。栄養不足はCIPO患者の3分の2に影響を及ぼし、成人の30％～50％は、ある時点で経腸栄養（PN）を必要とする。^{[9] [10] [8]}

CIPO患者の長期予後は悲惨です。慢性的な腹部不快感は、多くの患者に麻薬依存をもたらす可能性があります。 ^[27] CIPO患者59人を対象とした長期研究では、4人が疾患関連の合併症で死亡し、4人が小腸移植を受けました。^[10]小児CIPO患者の成人前の死亡率は10％から25％です。^{[35] [36]}

CIPOはまれな疾患であるため、その発生率や有病率に関する具体的な情報は不明である。^[27]小児三次医療機関によると、米国では毎年約100人の乳児がCIPOを持って生まれている。^[37]この統計は、後年発症する患者を除外しているため、CIPOの有病率を正確に反映していない。^[27]日本消化器病学会による378施設のレビューでは、CIPOが疑われる症例はわずか160件で、そのうち138件（86.3%）が厳格な基準を満たしていた。^[38]研究によると、成人患者を対象とした発表されている研究によると、CIPOは男性よりも女性の方が発症する可能性が高いことが示唆されている。^{[10] [8]}

• 胃不全麻痺
• 機能性胃腸障害

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• Di Nardo, G.; Di Lorenzo, C.; Lauro, A.; Stanghellini, V.; Thapar, N.; Karunaratne, TB; Volta, U.; De Giorgio, R. (2017). 「小児および成人の慢性偽性腸閉塞：診断および治療オプション」。Neurogastroenterology & Motility . 29 (1). doi :10.1111/nmo.12945. hdl : 11392/2375096 . ISSN  1350-1925. PMID  27683196.
• コリアンドロ、ロザンナ F.デ・ジョルジョ、ロベルト。バーバラ、ジョバンニ。コリアンドロ、ラウラ。コンコルディア、アレッサンドラ。コリナルデジ、ロベルト。スタンゲリーニ、ヴィンチェンツォ (2007)。 「慢性偽腸閉塞」。臨床消化器病学のベストプラクティスと研究。21 (4)。エルゼビア BV: 657–669。土井：10.1016/j.bpg.2007.03.002。ISSN  1521-6918。PMID  17643907。

• フィラデルフィア小児病院
• ボストン小児病院