基底細胞癌

基底細胞癌
その他の名前	基底細胞皮膚がん、基底細胞腫、げっ歯類潰瘍
75歳男性の耳の近くの潰瘍性基底細胞癌
専門	皮膚科、腫瘍学
症状	痛みのない皮膚の隆起部分で、光沢のある部分があり、その上に小さな血管が走っていたり、潰瘍ができていることがある[1]
リスク要因	白い肌、紫外線、放射線療法、ヒ素、免疫機能の低下[2]
診断方法	検査、皮膚生検[3]
鑑別診断	ミリア、脂漏性角化症、黒色腫、乾癬[4]
処理	外科的除去[2]
予後	良い[5]
頻度	白人の約30％が（米国）[2]
死亡者（数	レア[6]

基底細胞がん（BCC）は、基底細胞がん、基底細胞腫^[7]、またはげっ歯類潰瘍^[8]としても知られ、最も一般的なタイプの皮膚がんである。^[2]痛みのない隆起した皮膚領域として現れることが多く、その上に小さな血管が走っており、光沢があることがある。^[1]潰瘍を伴う隆起領域として現れることもある。^[1]基底細胞がんはゆっくりと成長し、周囲の組織を損傷する可能性があるが、遠隔部位に転移したり死亡に至る可能性は低い。^[9]

危険因子には、紫外線への曝露、皮膚の白さ、放射線療法、ヒ素への長期曝露、免疫機能の低下などがあります。^[2]小児期の紫外線曝露は特に有害です。^[5] 日焼けベッドも紫外線の一般的な発生源となっています。^{[10]診断は多くの場合、皮膚検査と}組織生検によって確認されます。^{[2] [3]}

日焼け止めが基底細胞がんのリスクに影響を与えるかどうかは不明です。 ^[11]治療は通常、外科的切除によって行われます。^[2]がんが小さい場合は単純切除で済みますが、それ以外の場合は一般的にモーズ手術が推奨されます。^[2]その他の選択肢には、電気乾固および掻爬術、凍結療法、局所化学療法、光線力学療法、レーザー手術、または局所免疫活性化薬であるイミキモドの使用などがあります。 ^[12]遠隔転移が起こったまれなケースでは、化学療法または標的療法が使用されることがあります。^[12]

基底細胞がんは、世界中のがんの少なくとも32％を占めています。^{[9] [13]}黒色腫以外の皮膚がんのうち、約80％が基底細胞がんです。^[2]米国では、白人男性の約35％と白人女性の25％が、人生のある時点で基底細胞がんに罹患しています。^[2]

基底細胞がんは、表皮の最下層を形成する基底細胞にちなんで名付けられています。毛包、皮脂腺、アポクリン腺の発芽細胞である毛芽細胞から発生すると考えられています（なお、毛芽細胞がんは、良性の毛芽腫に似ている可能性のあるまれなタイプの悪性皮膚がんを指すために使用される用語であり、基底細胞がんによく似ていることもあります）。

基底細胞がん患者は、典型的には光沢のある真珠のような皮膚結節を呈する。しかし、表在性基底細胞がんは湿疹に似た赤い斑点として現れることがある。浸潤性または形態性基底細胞がんは皮膚の肥厚または瘢痕組織として現れることがあり、触覚と皮膚生検なしでは診断が困難である。基底細胞がんを、ニキビ跡、光線性弾性線維症、および最近の凍結破壊 炎症と視覚的に区別することはしばしば困難である。^[14]

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  患者の背中の基底細胞癌
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  基底細胞癌
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  左上背部の基底細胞癌、結節性および小結節性、生検対象
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  毛細血管拡張を示す皮膚鏡検査

基底細胞がんの大部分は、日光にさらされる体の部位に発生します。^[15]

基底細胞がんは、顕微鏡下でのがん細胞の組織学的外観から、表皮の最下層に存在する基底細胞にちなんで名付けられています。 ^[16]ただし、すべての基底細胞がんが実際に基底層内で発生するわけではありません。^{[16]基底細胞がんは、毛芽}細胞と呼ばれる毛包-皮脂-アポクリン発芽細胞 から発生すると考えられています。毛芽細胞がんは、まれで潜在的に攻撃的な悪性腫瘍を表すために使用される用語であり、これも毛芽細胞から発生すると考えられており、良性の毛芽腫に似ている可能性があります（鑑別診断は困難な場合があります）。^{[17] [18] [19]}「毛芽細胞がん」と診断された病変は、実際には基底細胞がんである可能性があることが示唆されています。^{[20] [更新が必要]}

日光に過度にさらされると、DNA損傷の一種であるチミン二量体の形成につながる。DNA修復により紫外線誘発性損傷の大部分は除去されるが、すべての架橋が除去されるわけではない。そのため、DNA損傷が蓄積し、突然変異につながる。突然変異誘発とは別に、日光に過度にさらされると局所免疫系が抑制され、新しい腫瘍細胞に対する免疫監視が低下する可能性がある。日光誘発性基底細胞癌に対する感受性におけるDNA修復の役割に関する研究では、DNA修復能力の低下が一般集団における日光誘発性皮膚癌発生の根底にある分子メカニズムの1つであることが示された。^{[21] [22]}

基底細胞がんは、日光角化症、脂漏性角化症、扁平上皮がんなどの他の皮膚病変を伴って発生することが多い。^[23]少数の症例では、基底細胞がんは基底細胞母斑症候群、またはゴーリン症候群の結果として発生することもあり、これもまた顎の角化囊胞性歯原性腫瘍、手掌または足底（足の裏）の陥凹、大脳鎌（脳の中心線）の石灰化、および肋骨異常を特徴とする。この症候群の原因は、染色体9q22.3に位置するPTCH1 腫瘍抑制遺伝子の変異であり、これがヘッジホッグシグナル伝達経路を阻害する。ヘッジホッグ経路上にあるSMO遺伝子の変異も基底細胞がんを引き起こす。^[24]

基底細胞癌を診断するには、組織病理学的分析のために皮膚生検を行う。最も一般的な方法は、局所麻酔下での剃毛生検である。結節性基底細胞癌のほとんどは臨床的に診断できるが、他の変異体は、皮内母斑、脂腺腫、線維性丘疹、初期のニキビ痕、肥厚性瘢痕などの良性病変と区別するのが非常に難しい場合がある。^[25]剥離細胞診法は、臨床的に疑いが高い場合に基底細胞癌の診断を確認するための感度と特異度が高いが、それ以外の場合の有用性は不明である。^[26]

基底細胞癌細胞は表皮基底細胞に類似しており、通常はよく分化している。^[27]

不確かな場合には、BerEP4を使用した免疫組織化学法が使用され、BCC細胞のみを検出する高い感度と特異性を持っています。^[28]

基底細胞がんはその増殖パターンに基づいて、大きく3つのグループに分けられます。

1. 表在性基底細胞がんは、以前は原位基底細胞がんと呼ばれ、腫瘍性基底細胞の表面増殖を特徴とします。この腫瘍は一般にイミキモドやフルオロウラシルなどの局所化学療法に反応しますが、外科的治療の方が完全な除去を確実にし、最初の生検で採取されなかったより悪性度の高いサブタイプが潜在していないことを確認できる可能性が高くなります。
2. 浸潤性基底細胞がんは、形態形成性基底細胞がんや小結節性基底細胞がんも含み、皮膚のより深い層に浸透する傾向があるため、保存的治療法で治療するのがより困難です。
3. 結節性基底細胞癌には、基底細胞癌の残りのカテゴリのほとんどが含まれます。同じ腫瘍内で異質な形態学的特徴が見られることは珍しくありません。

結節性基底細胞がん（「古典的基底細胞がん」とも呼ばれる）は、BCC全体の50％を占める。^[29]最も一般的には、頭頸部の日光にさらされる部分に発生する。^{[30] : 748  [31] : 646}組織病理学的検査では、境界明瞭な基底細胞様細胞の集合が見られ、周辺には柵状構造の細胞が見られ、典型的な裂溝が1つ以上ある。^[29]このような裂溝は、組織の固定および染色中にムチンが収縮することで生じる。^[32]ムチンのほか、好酸球性の顆粒状の特徴を伴う中心壊死も存在する可能性がある。ムチンの重い集合体が嚢胞構造を決定する。特に長期にわたる病変では、石灰化も存在する可能性がある。^[29]有糸分裂活動は通常それほど明らかではないが、より攻撃的な病変では高い有糸分裂率が存在する可能性がある。^[29]腺様BCCはNBCCの変種として分類され、真皮まで伸びた網状の構造を持つ基底細胞を特徴とする。^[29]

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  パリサディング
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  裂け目。

基底細胞癌のその他のより特異的なサブタイプとしては、以下のものがある：^{[30] [31] : 646–50}

癌細胞の凝集性に基づく攻撃性のパターンは主に3つあります。^[35]

切除縁に近い、疑わしいが不確かな BCC 細胞の場合、BerEp4を使用した免疫組織化学によりBCC 細胞を強調表示できます。

基底細胞がんは一般的な皮膚がんであり、主にこのがんの家族歴を持つ色白の患者に発生します。これらのがんの約 3 分の 2 は日光が原因であるため、医師は少なくともSPF 30 の日焼け止めを推奨しています。しかし、基底細胞がんまたは皮膚扁平上皮がんの発症予防における日焼け止め (日焼け止めのみ) の効果を調べた Cochrane のレビューでは、日焼け止めがこれらのケラチノサイト由来のがんの予防に効果的であるかどうかを示す証拠が不十分であることがわかりました。^[38]このレビューでは最終的に、これらの結果の確実性は低いと述べられていたため、将来の証拠によってこの結論が変わる可能性は十分にあります。3 分の 1 は日光に当たらない部位で発生するため、原因は紫外線曝露よりも複雑です。 [ ^15]

5-フルオロウラシルやイミキモドなどの化学療法剤の使用は、皮膚がんの発症を予防することができます。これは通常、広範囲にわたる日焼けによるダメージ、複数の皮膚がんの病歴、または初期のがん（日光角化症など）のある人に推奨されます。^[39]皮膚がんのリスクをさらに減らすために、2～3年ごとに繰り返すことがよくあります。^[要出典]

基底細胞癌 (BCC) の治療には以下の方法が用いられます。

基底細胞がんの患部と周囲の皮膚を切除する手術が最も効果的な治療法と考えられている。^[40]標準的な外科的切除の欠点は、顔面の基底細胞がんの再発率が高いと報告されていることである。 ^[41]特にまぶたの周囲、^[42]鼻、顔面構造の再発率が高い。^[43]眼の基底細胞がんに対するモーズ顕微鏡手術と外科的切除の有効性を比較した明確なアプローチや研究はない。^[44]

下唇の基底細胞癌切除では、創傷をキーストーン皮弁で覆うことができる。キーストーン皮弁は、欠損部の下に皮弁を作り、それを上方に引っ張って創傷を覆うことで得られる。欠損部を覆うのに十分な皮膚のたるみがあり、皮弁に十分な血液供給がある場合に行うことができる。^[45]

以前の手術後の多くの新しい（原発性）基底細胞癌および再発性基底細胞癌、特に頭部、首、手、足、生殖器、前脚（すね）では、モーズ手術を検討すべきである。^{[46] [47]}

モーズ手術（またはモーズ顕微鏡手術）は、 1930年代にフレデリック・E・モーズによって開発された外来手術であり、 ^[24]腫瘍を外科的に切除し、すぐに顕微鏡で検査する。これはCCPDMAと呼ばれる病理学的処理の一形態であり、手術マージン全体（両端と深部）を検査することを意味する。手術中、各組織を切除した後、患者が待っている間に、組織を検査して癌細胞がないか調べる。その検査によって、追加の組織切除を行うかどうかが決まる。モーズ手術は、扁平上皮癌、黒色腫、非典型線維性皮膚肉腫、隆起性皮膚線維肉腫、メルケル細胞癌、小嚢胞性付属器癌、およびその他の複数の皮膚癌にも使用される。^{[47] [48]}通常、他の外科的治療および非外科的治療よりも治癒率が高い。^[48]

モーズ手術の重要な側面は、モーズ外科医が手術を行い、モーズ病理スライドを自ら確認することです。^[47]診療所で行われる標準的な切除のほとんどは、標準的なブレッドローフィング法で処理するために外部の研究所に送られます。^[49]この方法では、組織の各スライスの厚さがわずか6マイクロメートルで、1つの切片あたり約3〜4枚の連続スライスが得られ、1つの標本あたり約3〜4枚の切片しか得られないため、手術マージンの5％未満しか検査されない可能性があります。 ^[50]

凍結療法は、多くの皮膚がんの治療に古くから用いられている治療法です。温度プローブと凍結療法器具を正しく使用すれば、治癒率は非常に高くなります。欠点としては、マージンコントロールの欠如、組織壊死、腫瘍の過剰または過少治療、回復に長い時間がかかることなどが挙げられます。全体として、凍結療法をBCCの適切な治療法とみなすのに十分なデータがあります。しかし、凍結療法を他の治療法、特にモーズ手術、切除、電気乾固および掻爬と比較した優れた研究はなく、凍結療法が他の方法と同じくらい効果的であるかどうかは結論づけられません。また、凍結療法の前に病変を掻爬することが治療の有効性に影響を与えるかどうかについての証拠もありません。^[51]この治療法に関する教科書がいくつか出版されており、少数の医師が今でも特定の患者にこの治療法を適用しています。^[52]

電気乾固掻爬術（EDC、掻爬術および焼灼術、単に掻爬術とも呼ばれる）^[53]は、円形のナイフまたはキュレットを使用して柔らかい癌を削り取ることによって達成される。次に皮膚を電流で焼灼する。これにより皮膚がさらに柔らかくなり、次の掻爬層でナイフがより深く切開できるようになる。目に見える腫瘍の周りの正常な皮膚を掻爬する安全域を設けて、このサイクルが繰り返される。このサイクルは3～5回繰り返され、治療する自由皮膚マージンは通常4～6 mmである。治癒率は使用者に大きく依存し、腫瘍の大きさと種類にも依存する。浸潤性または有棘細胞性BCCは、EDCで根絶するのが難しい場合がある。通常、この方法は体幹などの美容上重要でない領域に使用される。 70歳以上の高齢患者の顔面にEDCを使用することは許容できると考える医師もいる。しかし、平均寿命が延びているため、このような客観的な基準は支持できない。治癒率はEDCの攻撃性と治療する自由縁に応じて変化する可能性がある。電気乾固を行わずに掻爬術のみを行い、治癒率を同じにすることを推奨する医師もいる。^[54]

一部の表在性癌は、化学療法剤である5-フルオロウラシルによる局所療法に反応します。この治療では、かなりの炎症が予想されます。^[55]化学療法は、浸潤部分を除去した後に残存する表在性基底細胞癌を除去するために、モーズ手術の後に行われることがよくあります。5-フルオロウラシルはFDAの承認を受けています。

残存する表在性腫瘍を手術のみで除去すると、手術による大きな欠損が生じ、修復が困難になることがあります。手術後、免疫療法や化学療法を開始する前に、手術創が十分に治癒したことを確認するために、1か月以上待つことがよくあります。一部の人々^{[誰? ]}は、まず掻爬術 (以下の EDC を参照) を行い、その後に化学療法を行うことを推奨しています。これらの実験的な処置は、標準的な治療ではありません。^[53]

ビスモデギブとソニデギブはBCCの治療に特化して承認されている薬剤ですが、高価であり、妊婦には使用できません。

イトラコナゾールは伝統的に抗真菌薬であるが、最近はBCC、特に外科的に切除できないBCCの治療に使用できる可能性が注目されている。抗ヘッジホッグ経路活性を有するイトラコナゾールは、原発性および再発性BCCに対して、単独またはビスモデギブ/ソニデギブとの併用である程度有効であるという臨床的証拠がある。転移性BCCでの有効性に関する症例報告が1件ある。^[56]

この技術は、体の免疫システムを利用して癌細胞を殺します。免疫システムの改善は癌細胞にまで及んで皮膚癌を治療します。

5%イミキモドクリーム（IMQ）を6週間にわたり週5回塗布する局所治療では、BCC [基底細胞がん] の縮小、さらには除去に70～90%の成功率が報告されています。イミキモドはFDAの承認を受けており、局所用IMQは小さな表在性基底細胞がんの治療薬として欧州医薬品庁の承認を受けています。^{[53]浸潤性基底細胞がんに対する}イミキモドの適応外使用が報告されています。イミキモドは、がん腫の大きさを縮小するために手術前に使用されることがあります。

癌の表面部分を除去するためにモーズ手術の前にイミキモドを使用することを提唱する人もいます。^[57]

研究によると、一般的な庭の雑草であるユーフォルビア・ペプラスを使った治療が効果的である可能性があることが示唆されています。^[58]オーストラリアのバイオ医薬品会社ペプリン^[59]は、これをBCCの局所治療薬として開発しています。

放射線療法は、体外照射療法または密封小線源治療（主に体内照射療法）として実施できます。放射線療法は一般に手術の対象とならない高齢患者に使用されますが、外科的切除により外観が損なわれたり再建が困難な場合（特に鼻先や鼻孔縁）にも使用されます。体外照射による放射線治療は、最短 5 回から最長 25 回の通院で済みます。通常、治療のために予定されている通院回数が多いほど、腫瘍を支える正常組織への合併症や損傷が少なくなります。外科的切除が不完全であった場合や、術後の病理報告で再発の危険性が高いと示唆された場合（神経への関与が実証されている場合など）にも、放射線療法は有効です。治癒率は、腫瘍が小さい場合は 95% にも達しますが、腫瘍が大きい場合は 80% にもなります。体外密封小線源治療のバリエーションとして、表皮放射性同位元素療法（例：レニウム SCT の形態の¹⁸⁸ Reを使用）があります。これは、小線源治療の一般的な適応症、特に複雑な部位や構造（耳たぶなど）や性器に使用される。 ^[60]

通常、放射線治療後の再発腫瘍は、放射線ではなく手術で治療されます。さらなる放射線治療は正常組織をさらに損傷し、腫瘍がさらなる放射線治療に抵抗する可能性があります。放射線療法は、母斑性基底細胞癌症候群の治療には禁忌となる場合があります。2008年の研究では、放射線療法は原発性BCCおよび再発性BCCには適切ですが、以前の放射線治療後に再発したBCCには適切ではないと報告されています。^[53]

光線力学療法（PDT）は、標的部位に光増感剤を塗布して行われる基底細胞癌の新しい治療法です。これらの分子が光によって活性化されると、毒性を帯び、標的細胞を破壊します。メチルアミノレブリン酸は、2001年から光増感剤としてEUで承認されています。この療法は、他の種類の皮膚癌にも使用されています。^[61] 2008年の研究では、PDTは原発性表在性BCCの治療には適しており、原発性低リスク結節性BCCには適していますが、高リスク病変には「比較的不十分な」選択肢であると報告されています。^[53]

早期の原発性基底細胞がんに適切な治療法が用いられれば、予後は良好です。再発がんは治癒がはるかに難しく、どのような治療法を用いても再発率が高くなります。基底細胞がんは転移することはめったにありませんが、局所的に増殖し、局所組織を侵襲して破壊します。がんは神経などの重要な組織に影響を及ぼし、感覚喪失や機能喪失、まれに死に至ることもあります。大多数の症例は、重篤な合併症が起こる前に治療を成功させることができます。上記の治療法の再発率は、50%から1%以下です。

顔面基底細胞がんが最も多く発生する部位は鼻と側頭部です。^[62] 完全に切除した場合、基底細胞がんの再発率は比較的低いです。しかし、外科的に治療された顔面基底細胞がんの再発は、腫瘍の厚さと強い相関関係があります。^[62]

基底細胞がんは非常に一般的な皮膚がんである。基底細胞がんの家族歴を持つ色白の人に非常に多く見られ、赤道に近い地域や標高の高い地域では発生率が上昇する。80歳以上の高齢者に非常に多い。^[63]米国だけでも毎年約80万人^{[64]の新規症例が発生している。白人の最大30%が生涯に基底細胞がんを発症する。 [65]}カナダでは、最も一般的な皮膚がんは基底細胞がん（がん診断全体の3分の1を占める）であり、生涯で7人に1人が罹患する。^[66] この腫瘍は非黒色腫皮膚がんの約70%を占める。全症例の80%で、基底細胞がんは頭部または首の皮膚に影響を及ぼす。^[65]

散発性BCCのほとんどは、50歳以上の人の日光にさらされた皮膚に少数発生しますが、若い人も影響を受ける可能性があります。若い年齢で多発性基底細胞がんを発症した場合は、ゴーリン症候群としても知られる母斑性基底細胞がん症候群の兆候である可能性があります。^[67]