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| モーズ手術 | |
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 63 歳男性の耳。耳の左上端の扁平上皮癌を除去するモーズ手術の 16 日後、および縫合糸を除去してから 3 日後に撮影されたものです。 | |
| メッシュ | D015580 |
モーズ手術は、1938年に一般外科医のフレデリック・E・モーズによって開発された、顕微鏡下で制御される手術で、一般的な皮膚がんとまれなタイプの皮膚がんの両方を治療するために使用されます。手術中、各組織を切除した後、患者が待っている間に、組織にがん細胞がないか検査します。その検査に基づいて、追加の組織切除を行うかどうかが決定されます。モーズ手術は、凍結切片組織学を使用して皮膚がんの切除中に完全なマージンコントロール（完全な周囲および深部マージン評価 - CCPDMA）を得るためのゴールドスタンダードな方法です。[1] CCPDMAまたはモーズ手術により、非常に狭い手術マージンで皮膚がんを切除でき、治癒率も高くなります。
ほとんどの研究で引用されているモーズ手術による治癒率は、皮膚がんの最も一般的なタイプである原発性基底細胞がんの場合、97%から99.8%です。 [2] : 13 モーズ手術は扁平上皮がんにも使用されますが、治癒率は低くなります。再発性基底細胞がんの場合、モーズ手術による治癒率はさらに低く、94%の範囲です。[2] : 7 この手術は、メラノーマin situ（外科医によって治癒率77%から98%）や特定のタイプのメラノーマ（治癒率52%）の除去に使用されています。[2] : 4 [3] : 211–20
モーズ手術のその他の適応症としては、隆起性皮膚線維肉腫、ケラトアカントーマ、紡錘細胞腫瘍、脂腺癌、小嚢胞性付属器癌、メルケル細胞癌、乳房パジェット病、非典型線維黄色腫、平滑筋肉腫などがある。[3] : 193–203 [4]モーズ手術は顕微鏡下で制御されるため、癌組織を正確に除去し、健常組織を温存することができる。また、外科的除去と別途組織病理学的分析にかかる費用を考慮すると、モーズ手術は他の外科手術法よりも費用対効果が高い。しかし、モーズ手術は、組織保存が最も重要となる解剖学的領域（顔、首、手、下肢、足、性器）の皮膚癌の治療に限って行うべきである。[4]
用途
モーズ手術は、頭部と頸部に最も一般的に使用されており、その使用により正常組織が温存され、再発のリスクが低減されます。これらの理由から、手、足、足首、すね、乳首、または性器の皮膚がんにも考慮されます。[4] [5] モーズ手術は、1センチメートル未満のサイズの合併症のない非黒色腫皮膚がんの場合、胴体または四肢には使用しないでください。[4] [5]これらの部位では、リスクが手術の利点を上回ります。[4] [5]
技術
2012年、米国皮膚科学会は、米国モーズ手術学会、米国モーズ手術学会、米国皮膚外科学会と共同で、モーズ顕微鏡手術の適正使用基準（AUC）を発表しました。75人以上の医師がモーズ手術AUCの開発に貢献し、米国皮膚科学会および皮膚外科学会誌に掲載されました。[4]
オーストラリア皮膚科学会は、オーストラリアモーズ手術委員会と協力して、モーズ手術に関する証拠に基づいたガイドラインも作成しました。[要出典]
モース法は、手術マージンの完全な検査を可能にする病理学的切片作成法である。これは、手術マージンのランダムサンプルを検査する標準的なブレッドローフィング切片作成法とは異なる。 [6] : 112–3 [2] : 3–4 [7]
モーズ手術は4つのステップで行われます。
- 組織の外科的除去（外科腫瘍学）
- 組織片をマッピングし、クライオスタットを使用して組織を凍結して 5 ～ 10マイクロメートルに切断し、ヘマトキシリンおよびエオシン(H&E) またはその他の染色剤 (トルイジンブルーを含む)で染色します。
- 顕微鏡スライドの解釈（病理学）
- 手術による欠損部の再建（再建手術）
この処置は通常、局所麻酔下で診療所で行われる。目に見える腫瘍の周囲を小さなメスで切る。通常の外科的切除とは異なり、モーズ手術の切開は 10 ～ 45 度の斜角で行われるため、病理診断中にすべての皮膚層が見える。[8]非常に小さな外科的マージンが使用され、通常 1 ～ 1.5 mm の「自由マージン」または病変のない皮膚が使用される。切除される自由マージン量は、皮膚がんの標準的な切除に通常必要とされる 4 ～ 6 mm よりはるかに少ない。[9]外科的組織切除のたびに、標本は処理され、クライオスタットで切断されてスライドに置かれ、H&E 染色され、モーズ外科医/病理学者が癌細胞がないか切片を検査して判読する。癌が見つかった場合、その位置が地図 (組織の図) にマークされ、外科医は患者から指定された癌組織を切除する。この手順は、癌が見つからなくなるまで繰り返される。[10] その後、大多数の症例はモーズ外科医によって再建される。外科医によっては、各セクションの間に100マイクロメートルを使用する人もいれば、最初の2つのセクションの間に200マイクロメートルを使用し、その後のセクションの間に100マイクロメートルを使用する人もいます（刃による物理的な圧縮を考慮すると、6〜10マイクロメートルに設定された組織の10クランクは、ほぼ100マイクロメートルに相当します）。
血液凝固阻止剤
過去10年間の皮膚外科手術の傾向は、皮膚外科手術中は抗凝固薬を継続して使用することであった。皮膚出血のほとんどは電気焼灼器、特にバイポーラ鉗子で制御することができる。止血の容易さによって得られる利点と抗凝固薬の中止のリスクを比較検討すると、一般的に抗凝固薬を継続して使用することが好ましい。[11]
治癒率
モーズ手術の治癒率に異論を唱える専門家はほとんどおらず、特にこの手術に精通している病理学者はそうである。[6] : 116 モーズ手術による固定組織と新鮮組織の両方の症例で数千人の患者を対象とした広範な研究が文献で報告されている。[12]他の外科医も数千人の症例で同じ研究を繰り返したが、結果はほぼ同じであった。[2] [ページが必要]
モーズ手術による臨床5年治癒率:
- 顔面、頭皮、首の原発性および再発性癌4085例。治癒率96.6％。[12] : 55
- 顔面、頭皮、頸部の扁平上皮癌1065例 – 治癒率94.8% [12] : 57
- 鼻の基底細胞癌の原発性および再発性症例2075例、治癒率99.1%。[12] : 79
- 耳の基底細胞がんの治癒率、1cm未満、124例、治癒率100％。[12] ：101
- 耳の基底細胞がんの治癒率、1～2 cm、170 例、100%。[要出典]モーズが行った症例は、他の外科医によって何度も治療されたことがある、大きく広範囲にわたる腫瘍であったことを念頭に置く必要があります。いずれにしても、モーズが行った小さな原発性腫瘍の治癒率は、より大きな腫瘍や再発性腫瘍と区別すれば、100% か、ほぼ 100% でした。
これらはモーズ試験で報告された症例のほんの一部であり、他の著者による多数の論文では原発性基底細胞癌の驚異的な治癒率が示されています。Smeetらによる研究ではモーズ試験の治癒率は約95％であり、スウェーデンの別の研究ではモーズ試験の治癒率は約94％であることが示されています。[13]
治癒率の変動
モーズデータの中には治癒率が96%と低いものもあったが、これらは以前に他の治療法で治療された非常に大きな腫瘍だった場合が多かった。原発性基底細胞がんの5年治癒率は99%を超えたと主張する著者もいれば、もっと控えめな97%の治癒率を指摘する著者もいた。以前に治療された基底細胞がんに対するモーズ手術の治癒率は約94%とされている。[2] : 6–7 治癒率にばらつきがある理由としては、以下のことが挙げられます。
- 現代の凍結切片法。凍結切片組織学では、もともとモース博士が使用した細胞毒性のあるモースペースト[14]による安全性の余裕は得られません。このペーストは、病理学者が検出できなかった残留癌細胞を破壊した可能性があります。
- 表皮縁の欠損。理想的には、モーズ切片には表皮縁の 100% が含まれるべきですが、95% 以上が許容されることもよくあります。[3] : 62 激しい洗浄、不十分に制御された最初の掻爬、組織の健康状態の悪さ、技術者のエラー、外科医のエラーにより、上皮縁が欠損した領域が生じる可能性があります。外科医の中には、上皮縁の 70% を許容範囲と考える人もいますが、100% の縁を提案する人もいます。理想的な状況では、モーズ標本の連続切片で上皮縁の 100% を確認できる必要があります。
- 病理スライドの誤読。基底細胞癌の小さな島と毛包構造を区別することは困難です。多くのモーズ外科医は、組織の処理を組織の 2 つの切片のみに制限しています。[2] : 307 これにより、構造が毛包であるか癌であるかを判断する能力が大幅に低下します。2 つの組織切片では、これら 2 つのほぼ同一の構造を完全に区別することができず、それぞれ、切片に腫瘍がないと判定したり、切片に腫瘍があると判定したりして、「偽陰性」または「偽陽性」のエラーにつながる可能性があります。[6] : 134, 453 他の外科医は、腫瘍の連続切片化を好みます。[3] : 62, 272 組織ブロックを連続的に切片化する（通常は100マイクロメートル間隔）外科医は、腫瘍の連続性と手術マージンからの腫瘍の距離を確信し、腫瘍の性質に精通している。連続切片化により、マージンを圧迫することが難しい3次元腫瘍の手術も容易になる。
- 圧迫アーティファクト、凍結アーティファクト、焼灼アーティファクト、組織のひだ、鉗子による圧迫アーティファクト、切開緩和アーティファクト、軟骨の脱落、脂肪の圧迫、染色不良、腫瘍の脱落など。[6] : 149–62 これらは、腫瘍が「平坦化」されるときに発生する可能性があります。染色は手術エッジから流れ出て手術マージンを染色し、手術マージン全体が透明であるという誤った印象を与えますが、実際はそうではありません。「全体片」または「パックマン」[3] : 86–9 処理方法に精通していない外科医は、複数片の切片化が 1 つよりも優れていると主張するかもしれませんが、実際には、組織切片を多く切るほど、染色のアーティファクトや組織奇形が多く発生します。外科医は組織の取り扱いと処理に完全に精通していることが必須であり、単に訓練を受けた技術者に切片化を依頼してはいけません。
- 重度の炎症性浸潤中に腫瘍が見づらい。[6] : 446 これは扁平上皮癌で発生する可能性があり、特に局所感染や内因性リンパ増殖性疾患（慢性リンパ性白血病）を合併している場合に多くみられる。末梢血プロファイルが異常なため、骨髄単球性白血病患者の炎症性皮膚疾患に対する反応として、炎症部位に異型細胞が出現し、モーズ外科医を混乱させる可能性がある。[6] : 446
- 神経周囲への転移、および神経周囲への転移を模倣した良性変化。神経に沿って転移する腫瘍は視覚化が難しい場合があり、良性の形質細胞が神経を取り囲み、癌を模倣することもあります。[6] : 446–7
- 切断や処理が難しい解剖学的領域。[15] : 16 例としては、耳やまぶたなどの立体構造が挙げられます。手術面が平面ではなく立体的な硬質構造になっている場合、帆立貝型の切開を行うことはますます困難になります。
- 再発性皮膚がん。再発は、以前の切除、または電気乾固と掻爬術の後に起こることがあります。これらの残存皮膚がんは瘢痕組織に縛られていることが多く、以前の手術による欠損の瘢痕内の複数の場所に存在し、もはや連続した性質ではありません。一部の外科医は、「再発性」皮膚がんの治療において瘢痕を完全に除去することを提唱しています。他の外科医は、局所再発の島のみを除去し、以前の手術による瘢痕は残すことを提唱しています。決定は、腫瘍の位置、および患者と医師の目標に応じて行われることがよくあります。
- 報告されていない、または報告が不足している再発。多くの患者は、再発を報告するために最初の外科医のもとに戻らない。再手術の相談外科医は、最初の外科医に再発を報告しない可能性がある。再発した腫瘍が患者に見えるようになるまでには、5 年以上かかる可能性がある。提示された「治癒」率は、5 年治癒率が必ずしも正確ではない可能性があることを理解した上で検討する必要がある。基底細胞癌は進行が非常に遅い腫瘍であるため、5 年間の再発なし率は十分ではない可能性がある。手術の傷跡に残ったゆっくりと成長する腫瘍を検出するには、より長い追跡調査が必要になる可能性がある。
- 外科医/病理学者/組織検査技師のトレーニング不足。モーズ手術は本質的には組織の取り扱いと処理の技術的な方法ですが、外科医のスキルとトレーニングが結果に大きく影響します。成功するには、組織の処理と染色技術に基づいた、優れた組織取り扱いと優れた外科技術と止血の基礎が必要です。優れた組織検査技師がいない外科医は、がんに関する十分に質の高い情報にアクセスできず、優れた外科医がいない組織検査技師は質の高いスライドを作成することができません。もともと、外科医は数時間から数か月間モーズと一緒に過ごしたり、研修中に手術法を学んでいました。[3] : 4 今日では、多くのモーズ外科医が皮膚科研修後にフェローシップを修了し、経験豊富なモーズ外科医の注意深い監督の下で、何百時間もモーズ手術の観察と実施を行っています。これは、モーズ手術を学ぶ最も包括的で徹底した方法です。皮膚科研修やコース、指導医としてこの技術を学ぶ医師もいます。モーズ手術の習得に関心のある医師は、モーズ標本の観察、切断、処理、染色に長い時間を費やすことが強く推奨されます。組織検査技師が高品質のスライドを準備することは不可欠です。モーズ組織学では2度目のチャンスはないため、組織ブロックは1回目に正しくマウント、切断、染色する必要があります。短期間で適切に習得できる手順ではありません。
他の治療法との比較
モーズ手術はすべての皮膚がんに適しているわけではない。[4]
モース顕微鏡手術は、最も信頼性の高いマージンコントロールの方法です。独自の凍結切片組織学処理技術を利用して、手術マージンを 100% 完全に検査できます。この方法は、柔らかくて切りにくい組織を簡単に処理できるという点でユニークです。0.1 mm 間隔で連続的にブレッドローフィングするよりも優れており、偽陰性率が改善され、必要な時間、組織の処理、マウントするガラススライドの数が少なくなります。
モーズ手術の臨床的治癒率は、新たに診断された基底細胞がん (BCC) の場合 5 年後に 97% から 99.8% ですが、再発した基底細胞がんの場合は 94% 以下に低下します。放射線腫瘍医は、1 または 2 cm 未満の BCC の場合は 90 から 95%、1 または 2 cm を超える BCC の場合は 85 から 90% の治癒率を引用しています。外科的切除の治癒率は、マージンが広く (4 から 6 mm)、腫瘍が小さい場合は 90 から 95% ですが、マージンが狭く、腫瘍が大きい場合は 70% 程度まで低下します。
社会と文化
皮膚がんの手術率が世界中で上昇していることから、モーズ手術を含む皮膚がんの手術は過剰に利用されていると主張する評論家もいる。これが皮膚がんの発生率の上昇、診断に対する警戒度の高まり、手術の利用可能性の高まりに関係しているのか、あるいは患者と医師の好みによるものなのかは不明である。モーズ手術の発生率は、2004年から2014年の10年間で大幅に増加した。100件のモーズ手術のサンプルでは、総費用は474～7,594米ドルの範囲で、病院での複雑な手術の費用は高かった。オーストラリアでは、患者の直接の自己負担額は0～4,000ドルの範囲である。モーズ手術以外の手術が病理医を含む複数の医師によって行われる場合、費用はさらに増加する可能性がある。これは、がんの切除が不完全で再手術が必要な場合に特に当てはまる。
歴史
もともと、モース法では組織を焼灼して死滅させるために化学ペースト（焼灼剤）を使用していました。このペーストは塩化亜鉛とブラッドルート（アルカロイドのサンギナリンを含むサンギナリア・カナデンシスという植物の根）から作られていました。元の材料は、輝安鉱40.0 g、サンギナリア・カナデンシス10.0 g 、飽和塩化亜鉛溶液34.5 mlでした。[12] : 3–6
このペーストは、ブラックサルブまたは「ホクシーのペースト」（ホクシー療法を参照）に似ていますが、使用方法は異なります。ホクシーは長期間このペーストを使用していましたが、これは有害な行為であり、急速に信用を失いました。[16]モースは一晩だけ傷口にペーストを残し、翌日、がんと周囲の皮膚を麻酔してがんを取り除きました。次に標本を切除し、組織を顕微鏡で検査しました。がんが残っている場合は、さらにペーストを塗布し、翌日患者を再訪しました。その後、局所麻酔と新鮮な組織への凍結切片組織病理学の適用により、組織破壊が少なく、治癒率も同程度の、同日の処置が可能になりました。[2] : 3–4
参照
参考文献
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、モーズ手術に関連するメディアがあります。
- モーズ手術を含む基底細胞癌の治療に関するアメリカ癌協会の声明
- アメリカモーズ外科学会