膀胱瘤

膀胱瘤
その他の名前	膀胱脱、膀胱下垂、[1]膣前壁陥没[2]
73 歳の女性の膣から突出した膀胱瘤。
発音	/ ˈ s ɪ s t ə s iː l / SIS -tə-seel
専門	泌尿器科、婦人科[3]
症状	排尿困難、残尿感、尿失禁、頻尿[1]
合併症	尿閉[1]
種類	グレード1、2、3 [1]
リスク要因	出産、便秘、慢性咳嗽、重い物の持ち上げ、太りすぎ[1]
診断方法	症状と検査に基づく[1]
鑑別診断	バルトリン腺嚢胞、ナボチアン嚢胞、尿道憩室[4]
処理	生活習慣の改善、骨盤底筋の運動、膣ペッサリー、手術[1]
頻度	50歳以上の女性の約33% [5]

膀胱瘤は膀胱脱とも呼ばれ、女性の膀胱が膣内に突出する病状です。^{[1] [5]}症状がない人もいます。^[6]排尿困難、尿失禁、頻尿などの症状がある人もいます。^{[1]合併症には再発性}尿路感染症や尿閉などがあります。^{[1] [7]}膀胱瘤と尿道脱出は同時に起こることが多く、膀胱尿道瘤と呼ばれます。^{[8]膀胱瘤は}生活の質に悪影響を及ぼす可能性があります。^{[9] [10]}

原因としては、出産、便秘、慢性咳嗽、重いものを持ち上げること、子宮摘出、遺伝、太りすぎなどが挙げられます。^{[1] [2] [6]}根本的なメカニズムとしては、膀胱と膣の間の筋肉と結合組織の衰弱が挙げられます。 ^[1]診断は多くの場合、症状と検査に基づいて行われます。^[1]

膀胱瘤がほとんど症状を引き起こさない場合は、重いものを持ち上げたり、いきんだりすることを避けるだけで十分かもしれません。^[1]より重篤な症状がある場合は、膣ペッサリー、骨盤筋運動、または手術が推奨される場合があります。^[1]通常行われる手術の種類は、膣壁形成術として知られています。^[11]この症状は、年齢とともにより一般的になります。^[1] 50歳以上の女性の約3分の1が、ある程度影響を受けています。^[5]

膀胱瘤の症状には次のようなものがあります:

• 膣の膨らみ
• 膣から何かが落ちてくるような感覚
• 骨盤の重さや膨満感^{[1] [12]}
• 排尿困難
• 残尿感
• 頻尿または尿意切迫感^{[12] [1]}
• 便失禁^[13]
• 頻繁な尿路感染症^{[7] [12]}
• 背中と骨盤の痛み
• 倦怠感
• 性交痛^[12]
• 出血^[14]

膀胱が正常な位置から膣内に落ちると、ある種の失禁や膀胱の不完全な排尿を引き起こす可能性があります。^[1]

合併症には、尿閉、再発性尿路感染症、失禁などがあります。^{[1] [7]}前膣壁が膣口から突出している場合もあります。これにより性行為が妨げられることがあります。^[6]尿閉のある人は再発性尿路感染症にかかりやすいです。^[15]さらに、膀胱瘤は治療可能ですが、治療によっては厄介な症状が緩和されない場合があり、さらなる治療が必要になることがあります。膀胱瘤は生活の質に影響を与える可能性があり、膀胱瘤のある女性は外出を避け、社交の場を避ける傾向があります。その結果生じる失禁により、女性は老人ホームや長期療養施設に入所するリスクがあります。^{[医学的引用が必要]}

膀胱瘤は、女性の膀胱と膣の間の筋肉、筋膜、腱、結合組織が弱くなるか、分離すると発生します。 ^{[2] [16]}膀胱瘤の種類は、1つ、2つ、または3つの膣壁付着不全が原因である可能性があります：正中線欠損、膣傍欠損、および横方向欠損。正中線欠損は、膣壁が過度に伸びることによって引き起こされる膀胱瘤です。膣傍欠損は、骨盤腱弓筋膜で膣結合組織が分離することです。横方向欠損は、恥骨頸筋膜が膣の上部（頂点）から分離することです。 ^[2]出産した女性の40～60％に何らかの骨盤脱出が見られます。^{[17] [18]}膀胱瘤の女性では筋肉の損傷が確認されています。これらの損傷は、出産経験のある女性の方が、出産経験のない女性よりも起こりやすい。これらの筋肉の損傷により、膣前壁へのサポート力が低下する。^[19]

結合組織疾患のある女性の中には、膣前壁虚脱を発症しやすい人もいます。マルファン症候群の女性の最大3分の1は膣壁虚脱の病歴があります。女性のエーラス・ダンロス症候群は4人に3人の割合で発症します。^[6]

膀胱瘤を発症する危険因子は次のとおりです。

結合組織障害は、女性に膀胱瘤やその他の骨盤臓器脱を発症させる素因となる。コラーゲン繊維の構造が変化して弱くなると、膣壁の組織の引張強度は低下する。^[6]

膀胱瘤には2つのタイプがあります。1つ目は膨張です。これは膣壁の過度な伸張によるものと考えられており、加齢、閉経、経膣分娩に最も関連しています。これは、襞が見えにくくなったり、まったく見えなくなったりするときに観察できます。2つ目は変位です。変位とは、支持組織の剥離または異常な伸長です。^[25]

膀胱瘤の初期評価には、女性にいきむか強い咳をしてもらう（バルサルバ法）際の尿漏れを評価するための内診や、膣前壁の測定と膀胱瘤の出現の評価が含まれます。 ^{[26] [27]}女性が排尿に困難がある場合、医師は排尿後に女性の膀胱に残っている尿の量、つまり排尿後残尿量を測定することがあります。これは超音波で測定されます。排尿時膀胱尿道造影検査は、排尿中に膀胱のX線撮影を行う検査です。このX線では膀胱の形状が示され、尿の正常な流れを妨げる可能性のある問題がないか医師が確認できます。^[1]尿培養および感受性検査では、尿閉に関連する可能性のある尿路感染症の存在を評価します。^[12]尿路系の他の部分の問題を発見または除外するために、他の検査が必要になる場合があります。^[1]スキーン腺とバルトリン腺の炎症の可能性を特定することで、鑑別診断が改善されます。^[28]

膀胱瘤の重症度を等級分けする尺度は数多く存在します。^[要出典]

1996年に開発された骨盤臓器脱定量化（POP-Q）評価は、膀胱瘤の膣への下降を定量化する。^{[6] [13]} POP-Qは、前壁、後壁、膣頂壁のサポートの信頼性の高い説明を提供します。基準点である処女膜への客観的で正確な測定値を使用します。膀胱瘤と他の原因による膣脱出は、POP-Q基準を使用して段階分けされ、POP-Qステージ0またはIとして報告される良好なサポート（膣への下降なし）から、処女膜を超えた脱出を含むPOP-QスコアIVまでの範囲にわたります。また、膣腔への他の構造物の動きとその下降を定量化するために使用されます。^{[6] [13]}

2番目によく使われる評価法として、バーデン・ウォーカー・ハーフウェイスコアリングシステムがあり、膀胱が膣内に少しだけ垂れ下がった場合を軽度（グレード1）、膀胱が膣口に届くほど深く沈んだ場合を膀胱瘤（グレード2）、膀胱が膣口から飛び出した場合を（グレード3）に分類しています。^{[1] [29]}

膀胱瘤は、さらに頂端型、内側型、外側型に分類される。^[30]

頂端膀胱瘤は膣の上部3分の1に位置します。関与する構造は内骨盤筋膜と靭帯です。基靭帯と子宮仙骨靭帯は膣上部を支えています。膣のこの部分の膀胱瘤は基靭帯の欠陥によるものと考えられています。^{[16] [25]}

内側膀胱瘤は膣の中央に形成され、子宮仙骨靭帯と恥骨頸筋膜の矢状方向懸垂システムの欠陥によってもたらされる懸垂の欠陥に関連しています。恥骨頸筋膜が薄くなったり裂けたりして膀胱瘤が形成されることがあります。診断の助けとなるのは、膣上皮に「光沢のある」斑点ができることです。この欠陥はMRIで評価できます。^{[16] [25]}

側方膀胱瘤は、骨盤会陰筋とその靭帯筋膜の両方に欠陥が生じると発生します。靭帯筋膜は、膣の外側をハンモックのように支え、支えます。この外側支持システムに欠陥があると、膀胱を支えられなくなります。側方に発生する膀胱瘤は、前膣壁と骨盤腱弓筋膜（重要な靭帯構造）の間の解剖学的不均衡に関連しています。^{[16] [25]}

膀胱瘤は、女性にとって困った症状を引き起こさないほど軽度である場合があります。この場合、症状の悪化を防ぐための手順は次のとおりです。

• 禁煙
• 体重を減らす
• 骨盤底強化
• 慢性咳嗽の治療
• 健康的な排便習慣を維持する
  • 食物繊維の多い食品を食べる
  • 便秘やいきみを避ける^{[22] [6]}

治療の選択肢は、軽度の膀胱瘤の場合は無治療から、より広範囲の膀胱瘤の場合は手術まで多岐にわたります。 ^[1]膀胱瘤が煩わしくない場合、医師は膀胱瘤を悪化させる可能性のある重いものを持ち上げたり、いきんだりすることを避けるように勧めるだけです。症状が中程度に煩わしい場合は、医師は膣内に挿入して膀胱を所定の位置に保持し突出を防ぐ器具であるペッサリーを勧める場合があります。 ^{[12] [23]}治療は、非外科的管理と外科的管理の組み合わせで構成されます。治療の選択は、年齢、出産希望、障害の重症度、性交継続希望、および女性が患っている可能性のあるその他の疾患にも関連しています。^[6]

膀胱瘤は多くの場合、非外科的な方法で治療されます。

• ペッサリー – これは膣に挿入して前膣壁を支える取り外し可能な器具です。ペッサリーにはさまざまな形や大きさのものがあります。膣ペッサリーは脱出や脱出に関連する症状を即座に緩和することができます。^[31]ペッサリーの使用には合併症が起こることがあります。^[6]
• 骨盤底筋療法 – 膣のサポートを強化する骨盤底筋運動は有益です。骨盤底筋を強化するために、専門的な理学療法を処方することができます。^{[1] [12]}
• 食生活の変化 – 食物繊維を多く含む食品を摂取すると排便を促進するのに役立ちます。^[1]
• エストロゲン – 膣内投与は骨盤筋萎縮の予防に役立つ^[12]

膣前壁の修復手術は、前後修復術や前膣壁縫合術など、骨盤臓器支持の他の部位を修復する他の手術と組み合わせて行われることがある。^[12]膀胱瘤の治療は、より侵襲的な子宮摘出術を伴うことが多い。^[32]膀胱瘤の修復の失敗率は依然として高いため、追加の手術が必要になることがある。^[13]膀胱瘤の修復手術を受けた女性は、10年以内に別の手術が必要になる可能性が17％ある。^[33]

膀胱瘤の外科的治療は、欠陥の原因と、それが前膣壁の上部（頂点）、中部、下部のどの部分で発生したかによって異なります。手術の種類は、支持構造と膣壁の間に存在する損傷の種類によっても異なります。^[2]最も一般的な外科的修復法の1つは膣壁形成術です。^[32]この外科的処置は、膣組織を縦に折り曲げて縫合し、侵入する膀胱壁に対するより強い抵抗点を作ります。前膣壁を強化するために外科用メッシュが使用されることがあります。 ^[6]失敗率は10～50％です。^{[34] [32]}場合によっては、外科医が修復を強化するために外科用メッシュを使用することを選択することがあります。^[32]

手術中、膣壁の修復は、膣と膀胱の間にある既存の組織を折り曲げて縫合し、強化することから成ります。^{[1] [11]}これにより、組織層が引き締まり、骨盤内臓器が正常な位置に戻りやすくなります。また、この手術により、膀胱のサポートも強化されます。この手術は、婦人科を専門とする外科医によって病院で行われます。麻酔は、各女性のニーズに応じて異なります。回復には4～6週間かかります。^[1]膀胱瘤の治療には、他の外科的治療が行われる場合があります。膣壁のサポートは、膣傍欠損の修復によって達成されます。これは、通常は腹腔鏡手術で、腹部を通して靭帯と筋膜に対して行われます。側方の靭帯と支持構造が修復され、膣壁をさらにサポートするために短縮されることもあります。^[32]

仙骨膣固定術は膣円蓋（膣の最上部）を安定させる手術で、膀胱瘤の治療としてよく選ばれ、特に以前の手術が成功しなかった場合によく行われます。この手術は仙骨に膣円蓋を固定するものです。成功率は90％です。^[32]膣を閉じる手術を受けないことを選択する女性もいます。膣閉鎖術と呼ばれるこの手術は、膣口を閉じることで膀胱瘤を治療します。これは、膣性交を望まなくなった女性にとって選択肢の1つとなり得ます。^[22]

小腸瘤/ S状結腸瘤、または直腸/結腸の脱出も存在する場合、外科的治療では、修復を計画および実行する際に、この併発症状を考慮に入れます。 ^[2]外科的修復の前に膣に投与されたエストロゲンは、膣組織を強化し、修復にメッシュまたは縫合糸を使用する場合に、より成功した結果をもたらします。膣の厚さは、エストロゲン療法後に増加します。^[33]膀胱瘤の外科的管理に関する別のレビューでは、靭帯と筋膜をより強く膣に固定して膣を持ち上げて安定させる、より成功した治療法について説明しています。^[35]

手術後に合併症が発生する可能性があります。膀胱瘤の手術治療後の合併症は次のとおりです。

手術後、女性は活動を制限し、発熱、悪臭を伴う分泌物、持続的な痛みなどの感染の兆候がないか自分自身を観察するように指示されます。臨床医は、くしゃみ、咳、便秘を避けるように勧める場合があります。咳をしている間腹部を副木で固定すると、切開部位が支えられ、咳をするときの痛みが軽減されます。^[12]これは、咳をしている間、手術部位に軽く圧力をかけることで実現されます。^{[36] [37]}

骨盤臓器の再手術は、膀胱瘤を矯正する手術が失敗したためではない可能性があります。その後の手術は、最初の手術に直接的または間接的に関連する可能性があります。^[13]脱出は膣の別の部位で発生する可能性があります。最初の修復後のさらなる手術は、メッシュのずれ、痛み、または出血の合併症を治療するために行われる場合があります。失禁を治療するために、さらなる手術が必要になる場合があります。^[13]

外科的治療の目標の 1 つは、膣とその他の骨盤内臓器を解剖学的に正常な位置に戻すことです。治療を受ける女性は症状の緩和と生活の質の向上だけを望んでいるため、これが最も重要な結果ではない可能性があります。国際泌尿器科婦人科学会 (IUGA) は、膀胱瘤と骨盤内臓器修復の成功に関する収集データには、症状の有無、満足度、生活の質を含めることを推奨しています。成功の結果の他の尺度には、手術時間や入院期間などの周術期データを含める必要があります。標準化された医療生活の質は、膀胱瘤の解決の成功の尺度の一部である必要があります。短期および長期の合併症に関するデータは、各手順のリスクと利益の比率をより適切に評価するために、IUGA の推奨事項に含まれています。^[13]生物学的移植と天然組織または外科用メッシュの優位性に関する現在の調査では、移植片を使用した方がより良い結果が得られることが示されている。^[38]

大規模な研究では、女性の生涯にわたる再発率は29％であることがわかりました。他の研究では、再発率は3％と低いことが示されています。^[13]

米国では、骨盤臓器脱の手術が毎年 20 万件以上行われており、そのうち 81% が膀胱瘤を矯正するためのものである。^{[14] [11]}膀胱瘤は、骨盤内の他の臓器や構造の脱出と比較して最も頻繁に発生する。^{[13] [14]}膀胱瘤は、膣穹窿脱出の 3 倍、後膣壁欠損の 2 倍の頻度で発生することがわかっている。膀胱瘤の発生率は、100 人の女性年あたり約 9 人である。症状の発生率が最も高いのは、70 歳から 79 歳の間である。人口増加統計に基づくと、米国では 2050 年までに脱出を患う女性の数が最低でも 46% 増加する。子宮摘出後の脱出を矯正するための手術は、1,000 人の女性年あたり 3.6 人である。^[13]

注目すべきは、多くの古い文化や場所で膀胱瘤について言及されていることです。^[39]紀元前1500年にエジプト人は「子宮の落下」について書きました。紀元前400年にはギリシャの医師が観察と治療を記録しました。

「患者は梯子のようなフレームに縛られた後、頭がフレームの底に向くように上方に傾けられた。その後、フレームはおよそ3～5分間、多かれ少なかれ急速に上下に動かされた。患者は逆さまの姿勢であったため、脱出した生殖器官は重力と揺れによって正常の位置に戻ると考えられた。」^[39]

ヒポクラテスは脱出の原因について独自の理論を持っていた。彼は、最近の出産、濡れた足、性的過剰、労作、疲労がこの症状の一因になっている可能性があると考えていた。ヒポクラテスの義理の息子であるポリュブスは、「脱出した子宮は、局所的な収斂剤ローション、膣に詰めた天然スポンジ、または膣に半分に切ったザクロを入れることで治療された」と記している。西暦350年、ソラヌスという別の開業医が、挿入前にザクロを酢に浸すという治療法を説明した。女性がベッドで安静にし、水分と食物の摂取を減らすと、成功率が高まる可能性がある。治療がまだ成功しない場合は、女性の足を3日間縛った。^[39]

1521年、ベレンガリオ・ダ・カルピは脱出に対する最初の外科的治療を行った。これは脱出部にロープを巻き付け、2日間締め付けて脱出部が機能しなくなるまで締め付け、切断するというものである。その後、切断部にワイン、アロエ、蜂蜜を塗布した。^[39]

1700 年代に、スイスの婦人科医であるペイヤーが膀胱瘤に関する記述を発表しました。彼は膀胱瘤と子宮脱の両方を記述し、文書化しました。1730 年、ハルダーは膀胱瘤を出産と関連付けました。同じ時期に、今日でも馴染みのある用語を標準化する取り組みが始まりました。1800 年代には、麻酔、縫合、縫合材料の外科的進歩と、ジョセフ リスターの防腐理論の受容により、膀胱瘤の女性の治療成績が向上しました。最初の外科技術は女性の死体で実施されました。1823 年、ジェラダンは切開と切除が治療になるかもしれないと提案しました。1830 年、ディフェンバッハが生きた女性に対して初めて膣の解剖を行いました。1834 年、メンデは組織の端を解剖して修復できると提案しました。 1859年、ユギエは子宮頸管の切断が子宮頸管の伸長の問題を解決するだろうと提案した。^[39]

1866年、膀胱瘤を矯正する方法が提案されましたが、これは現在の方法に似ています。その後、シムは膣壁の全層切開を必要としない別の方法を開発しました。1888年、マンチェスターは前膣壁を治療する別の方法として、前膣壁の修復と子宮頸部の切断および会陰縫合術を組み合わせました。1909年、ホワイトは膀胱瘤の修復の再発率が高いことに気づきました。このとき、膣を支持構造に再接続する方が成功率が高く、再発が少ないことが提案されました。この同じ提案は1976年に再び提案されましたが、その後の研究では再発率は改善されていないことが示されました。^[39]

1888年、腹部から再接着する治療法が試みられた。これに同意できない人もおり、鼠径管を介したアプローチを提案した。1898年には、さらに腹部からのアプローチが提案された。1961年に膣前壁をクーパー靭帯に再接着する治療法が使われるようになるまで、それ以上の進歩は見られなかった。残念ながら、前方修復が成功したにもかかわらず、一部の患者で膣後壁脱出が発生した。^[39]

1955年、骨盤構造を支えるためにメッシュが使用されるようになった。1970年には、手術で前膣壁を強化するために豚の組織が使用され始めた。1976年以降、膀胱脱の治療に膣の外科的切除が使用されるようになり、縫合の改良が始まった。1991年には、骨盤支持構造の詳細な解剖学に関する仮定が疑問視され始め、一部の骨盤構造は存在し、他の骨盤構造は存在しないという説が提唱された。最近では、幹細胞の使用やロボット支援腹腔鏡手術が膀胱瘤の治療に使用されている。^[39]

• 子宮摘出
• 便失禁
• S状結腸瘤
• 尿道固定術

• 咳をするときの痛みを支え軽減するために副木を使用する、クレイブンとハーンルの『看護の基礎：人間の健康と機能』第 6 版

• 膀胱瘤、骨盤臓器脱