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| 帯状疱疹後神経痛 | |
|---|---|
| 専門 | 神経学 |
| 症状 | 焼けるような痛みや刺すような痛みがあり、帯状疱疹が治まった後も痛みは消えません。 |
帯状疱疹後神経痛（PHN）は、水痘帯状疱疹ウイルス（帯状疱疹、帯状疱疹としても知られる）の再活性化によって引き起こされる末梢神経の損傷によって起こる神経障害性疼痛である。PHNは、帯状疱疹の発生後少なくとも90日間持続する皮膚分節分布の痛みと定義される。 [1] PHNでは、持続的な灼熱痛、激しい刺すような痛みや電気のような痛みのエピソード、通常は痛みを引き起こさない穏やかな接触や痛みの刺激に対する敏感さの増大など、いくつかの種類の痛みが発生する可能性がある。[2]異常な感覚や痒みが発生することもある。[2]
帯状疱疹後神経痛は帯状疱疹の最も一般的な長期合併症であり、帯状疱疹患者の約20％に発生します。[2]帯状疱疹後神経痛の危険因子には、高齢、重篤な前駆症状または発疹、重篤な急性帯状疱疹痛、眼の関与、免疫抑制、および糖尿病や狼瘡などの慢性疾患が含まれます。[1]帯状疱疹後神経痛による痛みは非常に重篤で衰弱させる可能性があります。病気の経過を変える治療法はなく、治療は主に症状のコントロールを目的とします。[2]罹患した人は生活の質の低下を経験することがよくあります。[2]
帯状疱疹ワクチン接種は、成人が帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛の両方から身を守る唯一の方法であり、Shingrixワクチンは帯状疱疹後神経痛の90％の予防効果があります。[3]水痘ワクチンは、水痘を予防するために乳児に承認されており、帯状疱疹感染によるPHNからも保護します。[4]
概要
帯状疱疹後神経痛（PHN）は、水痘帯状疱疹ウイルス（ヘルペス ゾスター、帯状疱疹としても知られる）の再活性化によって引き起こされる末梢神経の損傷によって起こる神経障害性疼痛である。通常、神経痛（神経痛）は、皮膚分節として知られる単一の感覚神経によって神経支配される皮膚領域に限定される。PHNは、同じ皮膚分節に影響を与える帯状疱疹の発生後90日以上持続する皮膚分節神経痛と定義される。[2] [1] PHNでは、持続的な灼熱痛、激しい刺すような痛みや電気のような痛みのエピソード、通常は痛みを引き起こさない穏やかな接触（機械的異痛症）または痛みの刺激（痛覚過敏）に対する敏感さの増大など、いくつかの種類の痛みが発生する可能性がある。[2]異常な感覚や痒みが発生することもある。[2]
PHN の神経痛は、水痘帯状疱疹ウイルスの再活性化によって影響を受けた末梢神経の損傷によって生じると考えられています。PHN は通常、帯状疱疹の水疱がかさぶたになって治癒し始めたときに始まりますが、帯状疱疹がなくても始まることもあり、この状態を帯状疱疹無症状症と呼びます。
PHNの病状を改善する治療法はないため、患者の症状をコントロールすることが治療の主な目標となる。カプサイシンなどの皮膚に塗布する薬剤やリドカインなどの局所麻酔薬は軽度の痛みに使用され、中等度から重度の痛みには経口薬と併用することができる。[2]ガバペンチンやプレガバリンなどの経口抗けいれん薬もPHNの治療薬として承認されている。[2]三環系抗うつ薬はPHNの痛みを軽減するが、副作用があるため使用が制限される。[2]オピオイド薬は、特定の状況を除いて治療に一般的に推奨されない。そのような場合には、有効性に関する証拠がまちまちであり、乱用や依存症の可能性が懸念されるため、患者のケアには疼痛専門医が関与する必要がある。[2]
帯状疱疹ワクチン接種は、成人が帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛の両方から身を守る唯一の方法であり、Shingrixワクチンは帯状疱疹後神経痛の90％の予防効果があります。[3]水痘ワクチンは、水痘を予防するために乳児に承認されており、帯状疱疹感染によるPHNからも保護します。[4]
PHNは帯状疱疹の最も一般的な長期合併症です。[2] PHNの発生率と有病率は、定義がさまざまであるため不明です。帯状疱疹に罹患した人の約20％が、帯状疱疹の初回発症から3か月後に患部の痛みを訴え、15％の人が帯状疱疹の発疹から2年後に同様にこの痛みを訴えます。[2]帯状疱疹は、免疫系が弱っている場合に起こりやすい水痘帯状疱疹ウイルスの再活性化によって発生するため、帯状疱疹とPHNはどちらも高齢者に多く発生します。[2] PHNの危険因子には、高齢、重度の前駆症状または発疹、重度の急性帯状疱疹痛、眼の関与、免疫抑制、糖尿病や狼瘡などの慢性疾患などがあります。[1] PHNはしばしば非常に痛みを伴い、非常に衰弱させる可能性があります。罹患した人は生活の質の低下を経験することが多い。[2]
兆候と症状
症状: [引用が必要]
- 帯状疱疹の発疹が治った後も、痛みが3か月以上続く場合は帯状疱疹後神経痛と定義されます。
- 痛みは、不快な痛みから非常に激しい痛みまで様々で、焼けるような痛み、刺すような痛み、またはかみしめられるような痛みとして表現されることもあります。
標識: [引用が必要]
- 帯状疱疹の以前の部分には皮膚の瘢痕の痕跡が見られる場合があります。
- 関与する領域全体の感覚が、過敏症または感覚低下の形で変化することがあります。
- まれに、関与する神経が筋肉の動きも制御している場合、患者は筋力低下、震え、麻痺を経験することもあります。
病態生理学
帯状疱疹後神経痛は、帯状疱疹による神経損傷が原因であると考えられています。この損傷により、皮膚の感染した真皮領域の神経が異常な電気信号を脳に送ります。これらの信号は耐え難いほどの痛みを伝え、数か月、数年、または一生続くか再発する可能性があります。[5]
神経障害性疼痛の根底にある神経可塑性の重要な要因は、感覚後根神経節 ニューロンにおける遺伝子発現の変化である。感覚神経の損傷は、求心性終末の発芽や抑制性介在ニューロンの喪失など、求心性ニューロンと中枢ニューロンの神経化学的、生理学的、解剖学的変化を引き起こす。 [5]神経損傷後、NaCl チャネルの蓄積により、過剰興奮性、TTX 耐性 Nav1.8 (感覚ニューロン特異的、SNS1) チャネルのダウンレギュレーション、TTX 感受性 Nav1.3 (脳タイプ III) およびTRPV1チャネルのアップレギュレーションが生じる。これらの変化は、脊髄後角ニューロンのNMDAグルタミン酸受容体依存性興奮性の増加に寄与し、同側 (損傷側) に限定される。これらの要因の組み合わせが、帯状疱疹後神経痛の神経障害性疼痛状態に寄与している可能性がある。[要出典]
診断
研究室での研究: [引用が必要]
- 通常、実験室での作業は必要ありません。
- 脳脊髄液検査の結果は61%で異常です。
- 髄液細胞増多は 46%、タンパク質増加は 26%、VZV DNA は 22% で観察されます。
- これらの所見は帯状疱疹後神経痛の臨床経過を予測するものではありません。
- 臨床的に区別することが難しい場合には、単純ヘルペスと帯状ヘルペスを区別するために、ウイルス培養または免疫蛍光染色が使用されることがあります。
- 帯状疱疹に対する抗体は測定可能です。4 倍の増加は、無症状帯状疱疹 (帯状疱疹性帯状疱疹) の診断を裏付けるために使用されます。ただし、再活性化ではなくウイルスへの曝露によって二次的に上昇する力価を除外することはできません。
画像研究: [引用が必要]
- 帯状疱疹に起因する磁気共鳴画像病変は、患者の 56% (16 人中 9 人) で脳幹と頸髄に見られました。
- 帯状疱疹発症後3か月で、磁気共鳴画像に異常が認められた患者の56%（9人中5人）に帯状疱疹後神経痛が発症した。
- 磁気共鳴画像で帯状疱疹関連の病変が見られなかった 7 人の患者のうち、残留疼痛を示した者はいなかった。
防止
一次予防
帯状疱疹ワクチン接種は、成人が帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛の両方から身を守る唯一の方法であり、50歳以上の人に対して2つのワクチンの使用が承認されています。 [3]帯状疱疹ワクチンのShingrixは、帯状疱疹後神経痛に対して約90％の予防効果があり、2017年以来多くの国で使用されています。以前のワクチンであるZostavaxは、帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛に対する予防効果が劣っています。[6]
水痘ワクチンは水痘を予防するために乳児に承認されており、帯状疱疹感染によるPHNからも保護します。ワクチン接種により、ウイルスの再活性化の全体的な発生率が低下し、再活性化が起こった場合でも、病気の進行の重症度とPHNの発生率が低下します。[4]
二次予防
帯状疱疹後神経痛（PHN）の予防を目的に免疫能正常者を対象に帯状疱疹の発疹発現後72時間以内に投与される経口抗ウイルス薬を調べた6件のランダム化比較試験（RCT）の2013年のコクランメタアナリシスでは、プラセボとアシクロビルの間に有意差は認められなかった。さらに、帯状疱疹の発疹発現後72時間以内にプラセボと経口ファムシクロビル治療を比較したメタアナリシスに含まれた1件のRCTでも、PHNの発症予防に有意差は認められなかった。バラシクロビル治療を用いた研究はメタアナリシスに含まれなかった。PHNは発疹発現後120日時点での皮膚分節発疹部位の痛みと定義され、発疹発現後1、4、6か月で発症率が評価された。発疹の発症後に経口抗ウイルス剤を処方された患者には、PHNを発症する可能性は経口抗ウイルス剤を服用していない患者と変わらないことを知らせるべきである。[7]
処理
帯状疱疹後神経痛の痛みは非常に重篤な場合があり、すぐに治療する必要があります。病気の経過を変える治療法はなく、治療は主に症状のコントロールを目的としています。[2]
医薬品
外用薬
PHNによる痛みが軽度であれば皮膚に塗布する薬剤を単独で使用し、痛みが中等度から重度であれば経口薬と併用することができる。[2] PHNの局所薬には、低用量（0.075%）および高用量（8%）のカプサイシン、リドカインパッチなどの麻酔薬がある。[2]リドカインパッチ（5%濃度）は、米国および欧州でPHNの治療薬として承認されているが、その使用を裏付ける証拠は限られている。[2]複数の小規模プラセボ対照ランダム化比較試験のメタアナリシスでは、局所リドカインで治療した2人につき1人のPHN関連の痛みが少なくとも50%軽減した（治療必要数（NNT） =2）ことが判明した。[8]
低用量カプサイシンは、PHN 関連の痛みを軽減するのに有効である可能性があるが、副作用（塗布時の発赤、灼熱感または刺すような感覚）と 1 日 4 回の塗布が必要であるという制限がある。[2] 1 人の患者が有意な痛みの緩和を経験するには、約 3 人を低用量カプサイシンクリームで治療する必要がある（治療必要数 = 3.3）。[2] [8]局所麻酔薬で患部を麻痺させた後、高用量カプサイシンパッチを患部に 1 回局所塗布すると、PHN 関連の痛みが緩和されることもわかっている。[2]最大 12 週間、高用量カプサイシンパッチで治療した 11 人中 1 人が痛みの有意な改善を経験した。（治療必要数 = 11）。[9]高用量カプサイシンパッチを塗布する前に局所麻酔が必要なため、このアプローチを検討する場合は、通常、痛みの専門医への紹介が推奨される。[2]
経口薬
帯状疱疹後神経痛の痛みを和らげる効果は、複数の経口薬で実証されています。ノルトリプチリンやデシプラミンなどの三環系抗うつ薬（TCA）は、帯状疱疹後神経痛の痛みの軽減に有効ですが、副作用が多いという限界があります。三環系抗うつ薬で治療した3人中1人は、臨床的に有意な痛みの軽減が期待できます（NNT=3）。[2]さらに、TCAで治療した16人中1人は、口渇、便秘、尿閉などの厄介な副作用のために薬を中止すると予想されます（害必要数=16）。[2]抗けいれん薬のプレガバリンとガバペンチンも、帯状疱疹後神経痛の痛みを効果的に軽減します。プレガバリンで治療すると、治療を受けた4～5人中1人の痛みの強度が50%以上軽減します（NNT =4～5）。[10]同様に、ガバペンチンによる治療では、治療を受けた7～8人のうち1人において疼痛強度が50%減少した（NNT=7.5）。[10]
トラマドール、メタドン、オキシコドン、モルヒネなどのオピオイドは、帯状疱疹後神経痛の治療薬として十分に研究されていない。[11] [12] [13] [14] アセトアミノフェンと非ステロイド性抗炎症薬は効果がないとされており、帯状疱疹後神経痛に対する厳密な研究は行われていない。[2] [15]
新しい薬
PHN の薬物治療は多くの患者にとって満足のいくものではなく、新たな治療法に対する臨床的ニーズがあります。 2016年から2023年の間に、9つの異なる分子標的に対する薬理作用を持つ15の分子を評価する18の臨床試験が実施されました：アンジオテンシン2型受容体（AT2R）の拮抗作用（オロダンリガン）、電位依存性カルシウムチャネル（VGCC）のα2δサブユニットの阻害（クリスガバリン、ミロガバリン、プレガバリン）、活性化ナトリウムチャネル（VGSC）遮断（フナピド、リドカイン）、シクロオキシゲナーゼ-1（COX-1）阻害（TRK-700）、アダプター関連キナーゼ1阻害（AAK1）（LX9211）、ランチオニン合成酵素C様タンパク質（LANCL）活性化（LAT8881）、N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体拮抗作用（エスケタミン）、μオピオイド受容体作動作用（トラマドール、オキシコドンなど）抗レトロウイルス薬（ヒドロモルフォン）と神経成長因子（NGF）阻害薬（フルラヌマブ）が開発されました。そのうちいくつかは有望な結果が報告されていますが、他のものは効果がありませんでした。[16]
予後
帯状疱疹後神経痛の自然経過には、疼痛症候群の緩やかな回復が含まれます。罹患した個人の一部は、薬物療法に反応しない重度で長期にわたる疼痛を発症する場合があります。[引用が必要]
疫学
米国では毎年約100万人が帯状疱疹を発症し、米国人の3人に1人が生涯のうちに帯状疱疹を発症します。[17] [18]これらの人のうち、約10～18％が帯状疱疹後神経痛を発症します。[19]
帯状疱疹の発症率と帯状疱疹後神経痛の発症率は、どちらも加齢とともに増加します。[17]帯状疱疹後神経痛の頻度と重症度は加齢とともに増加し、帯状疱疹に罹患した60～65歳の人の20%に発生し、80歳以上の人の30%以上に発生します。[20]
参考文献
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さらに読む
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