ユナイテッド航空232便

ユナイテッド航空232便
	事故に巻き込まれた航空機N1819U、1977年1月に撮影
事故
日付	1989年7月19日
まとめ	制御不能なエンジン故障により油圧が失われる
サイト	スーゲートウェイ空港; スーシティ、アイオワ州、アメリカ合衆国; 42°24′29″N 96°23′02″W / 42.40806°N 96.38389°W / 42.40806; -96.38389
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス DC-10-10
オペレーター	ユナイテッド航空
IATAフライト番号	UA232
ICAOフライト番号	UAL232
コールサイン	ユナイテッド 232 ヘビー
登録	N1819U
フライトの出発地	ステープルトン国際空港、コロラド州デンバー
途中降機	イリノイ州シカゴ、オヘア国際空港
行き先	フィラデルフィア国際空港、ペンシルベニア州フィラデルフィア
居住者	296
乗客	285
クルー	11
死亡者数	112
負傷	171
生存者	184

ユナイテッド航空232便は、デンバーのステープルトン国際空港からシカゴのオヘア国際空港を経由してフィラデルフィア国際空港に向かうユナイテッド航空の定期便であった。1989年7月19日、この便を運航していたDC-10（機体記号N1819U）は、エンジンのファンディスクに製造上の欠陥があったことに気付かなかったために尾部に搭載されたエンジンが壊滅的な故障を起こし、アイオワ州スーシティのスーゲートウェイ空港に不時着し、すべての操縦装置を失った。搭乗していた乗客と乗員296人のうち、112人が事故で死亡し、^[a] 184人が生き残った。乗客のうち13人は無傷だった。ユナイテッド航空史上、単独航空機による事故としては最悪の死者数となった。^[3]^[4]

死者が出たにもかかわらず、この事故は乗務員資源管理の成功例とみなされている。搭乗者の大半は生き残ったが、シミュレーターの熟練したテストパイロットでも生存可能な着陸を再現できなかった。この着陸は航空史上最も印象的な着陸の一つと考えられており、「不可能着陸」と呼ばれている。 ^[5]

航空機

事故機はマクドネル・ダグラス DC-10-10（登録番号 N1819U ^[6]）で、1971年に納入され、それ以来ユナイテッド航空が所有していた。1989年7月19日のデンバーからの飛行に出発するまでに、この飛行機は合計43,401時間、16,997サイクル（離着陸ペア）運航されていた。この飛行機は、ゼネラル・エレクトリック・エアクラフト・エンジンズ（GEAE）製の3基のCF6-6D高バイパス比ターボファンエンジンを搭載していた。 ^[1]^{: 11}事故飛行の直前に、この飛行機のNo.2（尾部に搭載）エンジンは42,436時間、16,899サイクルの運航時間を積算していた。^[1]^{: 12}

DC-10は3つの独立した油圧システムを使用しており、各システムは機体の3つのエンジンのいずれか1つで駆動され、機体の操縦装置を動かしていた。エンジン動力の喪失や主ポンプの故障の際には、ラムエアタービンが電動補助ポンプに緊急電力を供給することができた。これらのシステムは冗長性を持つように設計されており、2つの油圧システムが動作不能になった場合でも、残りの1つの油圧システムで飛行機の完全な操作と制御が可能であった。しかし、少なくとも1つの油圧システムに流体が存在し、航空機を制御するための流体圧力を保持できる必要がある。当時の他のワイドボディ輸送機と同様に、^[1]^{: 100} DC-10は油圧が完全に故障した場合に補助なしの手動制御に戻るようには設計されていなかった。^[1]^{: 17} DC-10の油圧システムは、「単一の[エンジン]故障や誤動作、または起こりうる故障の組み合わせによって航空機の安全な運航が危険にさらされることはない」という規制に準拠するように設計され、連邦航空局（FAA）に実証されました... ^[1]^{: 19}

クルー

232便の機長、アルフレッド・C・「アル」・ヘインズ（57歳）は、1956年にユナイテッド航空に採用された。彼は非常に経験豊富で、ユナイテッド航空での総飛行時間は29,967時間であり、そのうち7,190時間はDC-10に乗っていた。^[1]^{: 112}^[7]

ヘインズの副操縦士は、ウィリアム・R・「ビル」・レコード副操縦士（48歳）だった。彼は、総飛行時間を約2万時間と見積もっている。彼は1969年にナショナル航空に最初に雇われ、その後パンアメリカン航空で働いた。彼は1985年にユナイテッド航空に雇われ、ユナイテッド在籍中にDC-10の副操縦士として665時間を積んだ。^[1]^{: 112}

航空機関士^[b]ダドリー・J・ドヴォラック（51歳）は、1986年にユナイテッド航空に採用された。彼は、総飛行時間は約15,000時間であると見積もっている。ユナイテッド航空に勤務していた間、彼はボーイング727の航空機関士として1,903時間、DC-10の航空機関士として33時間を積んでいた。^[1]^{: 113}

デニス・E・フィッチ、愛称「デニー」、46歳、訓練中のチェックパイロットで、232便の乗客としてユナイテッド航空に雇用された。彼はユナイテッド航空で働く前に、空軍州兵で少なくとも1,400時間の飛行時間を積み、総飛行時間は約23,000時間だったと推定している。ユナイテッド航空での彼のDC-10の総飛行時間は2,987時間で、そのうち1,943時間は航空機関士として、965時間は副操縦士として、79時間は機長として積んだ。^[1]^{: 11, 113}

この飛行機には客室乗務員8人も搭乗していた。^[1]^{: 113–14}

事故

離陸とエンジン故障

232便は中部夏時間14時9分にデンバーのステープルトン国際空港を離陸し、^[c]フィラデルフィアへの飛行を続けながらシカゴのオヘア国際空港へ向かった。^[1]^{: 1}

15時16分、同機が巡航高度37,000フィート（11,000メートル）でわずかに右旋回中、尾部に搭載されたゼネラル・エレクトリック CF6-6エンジンのファンディスクが爆発的に分解した。この爆発は制御不能となり、エンジンのファンディスクが機体から離脱し、その過程で第2油圧システムや供給ホースなどの部品が引き裂かれた。これらは後にアイオワ州アルタ近郊で発見された。^[1]^{: 25, 75}エンジンの破片は機体の尾部の多数の箇所を貫通し、その中には水平安定板も含まれ、水平安定板を通過する第1油圧システムと第3油圧システムラインが切断された。^[1]^{: 75}^[8]

パイロットは衝撃を感じ、自動操縦装置が解除された。副操縦士レコーズが操縦桿を握ると、ヘインズ機長は尾部エンジンに集中した。計器はエンジンが故障していることを示していた。機長はスロットルと燃料供給のコントロールが固まっていることに気付いた。ドヴォラックの提案で、尾部エンジンへの燃料供給バルブが遮断された。この緊急事態は14秒続いた。^[8]

飛行機を操縦しようとする試み

NTSB の報告書に掲載されたユナイテッド航空 232 便の写真。第 2 エンジンによる損傷が強調表示されている。

一方、レコードは飛行機が操縦桿に反応しないことに気付いた。^[1]操縦桿を左いっぱいに回して左エルロンを最大限に操作し、また後ろに引きすぎてエレベーターを最大限に上げようとしたが（通常の飛行では決して同時には使用されない入力）、飛行機は機首を下げたまま右に傾いていた。ヘインズは自分の操縦桿で飛行機を水平にしようとし、次にヘインズとレコードの両方が操縦桿を一緒に使ってみたが、飛行機はまだ反応しなかった。飛行機が完全に逆さまになって（回復不可能な状況になる）ことを恐れた乗組員は、左翼に搭載されたエンジンをアイドルに落とし、右エンジンに最大出力をかけた。これにより飛行機はゆっくりと水平になった。^[8]

ヘインズ・アンド・レコード社が故障したエンジンのエンジン停止チェックリストを実施している間、ドヴォラック氏は3つの油圧システムすべての油圧ゲージがゼロを示していることに気付いた。^[1]^{: 1}油圧液がすべて失われたということは、操縦面が作動不能になったことを意味する。^[1]^{: 75}飛行乗務員はDC-10の空気駆動発電機を作動させ、補助油圧ポンプに電力を供給して油圧を回復しようとしたが、失敗した。^[1]^{: 1}乗務員は無線でユナイテッド航空の整備員に連絡したが、DC-10の油圧が完全に失われる可能性は非常に低いと考えられているため、そのような事態に対する手順は確立されていないと伝えられた。^[1]^{: 76}

飛行機は右に引っ張られる傾向があり、フゴイドサイクルでゆっくりと垂直に振動していました。これは、操縦面の制御を失った飛行機の特徴です。サイクルが繰り返されるたびに、飛行機は約1,500フィート（460メートル）高度を失いました。ユナイテッド航空の経験豊富な機長でDC-10の飛行教官であるフィッチは、乗客の中にいて、支援を申し出ました。メッセージは上級客室乗務員のジャン・ブラウン・ローアによって乗務員に伝えられ、乗務員はフィッチをコックピットに招き入れました。彼は到着し、15:29頃支援を開始しました。^[1]^{: 3}^[8]

ヘインズはフィッチに客室の窓からエルロンを観察し、操縦入力が効果を発揮しているか確認するよう依頼した。^[8]フィッチはエルロンが全く動いていないと報告した。しかし乗員は飛行の残りの間操縦桿を操作し続け、少なくとも何らかの効果が得られることを期待した。ヘインズはフィッチにスロットルの制御を任せ、ヘインズが操縦桿に集中できるようにした。両手にスロットルを1つずつ持ち、フィッチはフゴイドサイクルを緩和し、大まかな操縦調整を行うことができた。

航空管制局(ATC) に連絡が入り、近くのスー・ゲートウェイ空港への緊急着陸が計画された。飛行機のコックピットボイスレコーダー(CVR) に記録されているように、ヘインズは緊急事態の間もユーモアのセンスを失わなかった。

フィッチ：「これがすべて終わったら、ビールを飲もうよ。」^[9]

ヘインズ：「まあ、私はお酒は飲まないけど、絶対に一杯飲むよ。」^[10]^[11]

そしてその後:

スーシティ進入路: 「ユナイテッド232ヘビー、現在風速は11時に360、11時に360。どの滑走路でも着陸できます。」^[9]

ヘインズ：「[笑い]ロジャー。[笑い] こだわりを持ってランウェイにしたいのですね？」^[9]

ヘインズ氏の発言としてよく引用される、より深刻な発言は、管制官が乗務員に市街地を避けるため左折するよう指示した際になされたものである。

ヘインズ：「何をするにしても、我々を街から遠ざけてください。」^[12]

ヘインズは後に「我々は怖がる暇もなかった。飛行機の中では平静を保たなければならない。さもないと死んでしまう。飛行初日からそれを学ぶのだ」と述べている。^[13]

不時着

スー・ゲートウェイ空港への到着準備を始めた乗務員は、着陸装置を展開するか、格納したまま胴体着陸させるべきか疑問に思った。着陸装置を下ろしておけば、衝突時に衝撃をある程度吸収できると判断した。^[14]油圧が完全に故障したため、着陸装置を下げる機構は作動しなかった。飛行乗務員には2つの選択肢があった。DC-10は、着陸装置への油圧が失われると、着陸装置がわずかに下がり、着陸装置ドアに乗るよう設計されている。通常の着陸装置ハンドルを下げた位置にすると、ドアのロックが機械的に解除され、ドアと着陸装置が重力によって所定の位置に落ちてロックされる。^[14]コックピットの床にあるレバーを使用して着陸装置を所定の位置に落とす代替システムも利用可能である。^[15]このレバーには、高速飛行では使用されず、中立位置にロックされている外側のエルロンのロックを解除できるという追加の利点がある。^[14]乗組員は、外側のエルロンに油圧液が閉じ込められている可能性があり、ロックを解除することで飛行制御をいくらか回復できるのではないかと期待した。彼らは代替システムでギアを伸ばすことを選択した。^[14]ギアは正常に展開されたものの、航空機の操縦性に変化はなかった。^[1]^[16]

当初、着陸は9,000フィート（2,700メートル）の滑走路31に計画されていた。機体の制御が難しく、滑走路に合わせるのはほぼ不可能だった。余分な燃料の一部を投棄している間、飛行機は滑走路31に合わせるつもりで、主に右旋回を何度も実行した（この方向に飛行機を旋回させる方が簡単だった）。それらが終わったとき、飛行機は閉鎖されていた6,888フィート（2,099メートル）の滑走路22に合わせられてしまい、操縦能力はほとんどなかった。^[1]^{: 3}消防車が滑走路22に配置されていたため^[8]、近くの滑走路31への着陸を予想していたため、飛行機が着陸する前にすべての車両がすぐに移動された。滑走路22は1年前に永久に閉鎖されていた。^[1]^{: 19}

ATCはまた、空港の東側に4車線の州間高速道路が南北に走っており、滑走路に間に合わないと思われる場合はそこに着陸できるとアドバイスした。ヘインズ機長は、その時は州間高速道路を通過しているので、代わりに滑走路を目指すと返答した。^[14]^{: 15:15}^[17]

飛行機は斜めに着陸し、爆発と火災が発生した。これは地元ニュース局KTIVが撮影したビデオの静止画である。

フィッチはエンジン推力を調整して機体の降下を制御し続けた。全ての油圧装置が失われたためフラップを展開することができず、フラップは最小前進速度と沈下率の両方を制御するため、乗員は対気速度も沈下率も制御できなかった。^[18]最終進入時、機体の前進速度は220ノット(250 mph、410 km/h )、沈下率は毎分1,850フィート (9.4 m/s) であったが、安全に着陸するには140ノット (160 mph、260 km/h)、毎分300フィート (1.5 m/s) が必要であった。着陸の直前、右へのロールが突然大幅に悪化し、機体は前方に傾いて急降下し始めた。フィッチはこれに気づき、両スロットルを全開にして、機体を水平にしようと必死の最後の試みをした。その時時刻は16:00であった。^[1]^{: 23} CVRはこれらの最後の瞬間を記録しました: ^[19]

記録: 「閉めろ」

ヘインズ：「左折して、閉鎖してください。」

記録：「全員やっつけてやる」

フィッチ: 「いや、それをやったら負けだ、それがお前を狂わせるんだ」

記録: 「わかりました。」

フィッチ：「戻れ、アル！」

ヘインズ：「左、左スロットル、左、左、左、左、左、左、左、左、左、左、左！」

対地接近警報システム: 「フープフープ上昇。フープフープ上昇。フープフープ上昇。」

ヘインズ：「全員、体勢を保ってください！」

GPWS: 「わーい、引き上げて。」

ヘインズ：「神様！」

[衝突音]

録音終了。

エンジンはフィッチの操縦に間に合わず、機体は右翼で地面に激突し、燃料が漏れてすぐに発火した。尾部は衝撃の力で折れ、機体の残りの部分は数回バウンドし、着陸装置とエンジンナセルが剥がれ落ち、胴体はいくつかの主要部分に砕けた。最後の衝突で右翼が引きちぎられ、機体の主要部分は横滑りし、背中を下に転がり、滑走路22の右側のトウモロコシ畑に逆さまに止まった。目撃者は、機体が「側転」したと報告したが、調査ではこれが確認されなかった。^[1]^{: 5}これらの報道は、墜落現場のビデオ映像を誤って解釈したことによるもので、映像では炎上した右翼がひっくり返って転倒し、胴体にまだ付いていた左翼は胴体がひっくり返るにつれて上向きに転がっていた。

負傷者と死亡者

乗客296人のうち112人が事故で死亡した。大半は衝突による負傷で死亡したが、燃料タンクの真上にある胴体中央部にいた35人は墜落後の火災で煙を吸い込んで死亡した。そのうち24人は外傷性鈍的外傷を負っていなかった。184人の生存者の大半はファーストクラスの後ろ、翼の前に座っていた。^[12]多くの乗客は裂け目から建物の外に歩いて出ることができた。

乗客全員のうち：^[1]^{: 35–36, 39–40}

35人が煙を吸い込んで死亡した（ファーストクラスには誰もいなかった）。
76人が煙の吸入以外の原因で死亡した（1等乗員17人）。
墜落から1か月後に1人が死亡した。
47人が重傷を負った（うち8人が一等兵）。
125人が軽傷を負った（うち1人はファーストクラス）。
13 名に負傷者はいなかった（ファーストクラスには負傷者はいなかった）。

煙の吸入以外の理由で死亡した乗客は、1～4列目、24～25列目、28～38列目に座っていた。煙の吸入が原因で死亡した乗客は、14列目、16列目、22～30列目に座っていた。20H席に座っていた人は、不明の座席に移動し、煙の吸入で死亡した。^[1]^{: 35～36}

事故の生存者1人が事故から1か月後に死亡した。彼はNTSBの規定に従って重傷を負った生存者として分類された。^[1]^{: 5}

ユナイテッド航空の「子供の日」のプロモーションのため、座席のない「膝上子供」4人を含む52人の子供が飛行機に搭乗していた。膝上子供1人を含む11人の子供が死亡した。^[20]多くの子供たちは一人で旅行していた。^[21]

救助隊は墜落から35分後まで、コックピットの残骸と乗員4人が生きていたことを確認できなかった。4人全員が負傷から回復し、最終的に飛行任務に復帰した。^[8]

調査

後部エンジンのファンディスクとブレードアセンブリ（直径約8フィート（2.4メートル））は、徹底的な捜索にもかかわらず事故現場では発見されなかった^[1]^{: 25。}^{エンジンの製造元であるゼネラルエレクトリックは、ディスクに5万ドル、ファンブレード1枚につき1,000ドルの懸賞金を提示した。 [22]}墜落から3か月後、ある農家がトウモロコシ畑で、数枚のブレードがまだ付いたままのファンディスクの大部分を発見し、ゼネラルエレクトリックの弁護士が確認したところ、彼女は懸賞金の対象となった。^[22]ファンディスクの残りと追加のブレードの大部分は後に近くで発見された。

NTSB は、この事故の原因は人的要因への配慮が不十分であったことと、ユナイテッド航空のエンジンオーバーホール施設で使用されていた検査および品質管理手順の限界であると判断しました。これらの結果、ゼネラルエレクトリックエアクラフトエンジンズ社製のチタン合金製ステージ 1 ファンディスクの重要な領域にあった、これまで検出されていなかった冶金学的欠陥に起因する疲労亀裂を検出できませんでした。エンジンが制御不能な状態で故障したため、エンジンから高速の金属片が飛び散りました。これらの破片は、機内の 3 つの独立した油圧システムの油圧ラインすべてを貫通し、油圧液が急速に失われました。その後ディスクが壊滅的に分解し、DC-10 の飛行制御装置を操作する油圧システムの設計機能によって提供される保護レベルを超える分布パターンとエネルギーレベルの破片が放出されました。乗務員は、それらのほとんどを操作できなくなりました。^[1]

これらの損失にもかかわらず、乗組員はスロットルを使用して残りの翼搭載エンジンからの推力を調整することにより、限定的な制御を獲得し、それを維持することができました。各エンジンを個別に使用することで、乗組員は大まかなステアリング調整を行い、エンジンを一緒に使用することで高度を大まかに調整することができました。乗組員は、故障したジェット機をスーゲートウェイ空港に誘導し、滑走路の1つに着陸するように調整しました。フラップとスラットを使用しないため、着陸のために減速することができず、非常に高い対地速度で着陸を試みることを余儀なくされました。また、機体はフレア（ピッチを増加させて着陸前に降下率を下げる）ができなかったため、非常に高い降下率で着陸しました。その結果、着陸時に機体はバラバラになり、横転して火災が発生しました。最も大きな部分は滑走路の隣にあるトウモロコシ畑に停止しました。事故の激しさにもかかわらず、墜落が比較的制御されていたことや救急サービスへの早期通報など、さまざまな要因により、乗客と乗員184人（62.2%）が生き残りました。^[1]

故障したコンポーネント

調査では、人命を救った乗務員の行動を称賛する一方で、後に事故の原因はユナイテッド航空の整備プロセスと人員が疲労亀裂の存在を検出できなかったことであると特定した。^[1]^{: 75–76, 87} NTSBの報告書では、事故原因として次のように述べられている。

国家運輸安全委員会は、この事故の原因はユナイテッド航空のエンジンオーバーホール施設で実施された検査および品質管理手順における人的要因の限界に対する考慮が不十分であったため、ゼネラルエレクトリック航空機エンジン社製の第 1 段階ファンディスクの重要な領域にあった、これまで検出されていなかった冶金学的欠陥に起因する疲労亀裂を検出できなかったことであると判断しました。その後のディスクの壊滅的な崩壊により、DC-10 の飛行制御を操作する油圧システムの設計機能によって提供される保護レベルを超える分布パターンとエネルギーレベルの破片が放出されました。^[1]^{: V}

事故後の亀裂面の分析で、整備中に亀裂を検出するために使用される浸透性蛍光染料の存在が判明した。染料の存在は亀裂が存在し、事前の検査で検出されるべきであったことを示していた。検出の失敗は、ユナイテッド航空の整備プロセスの仕様における人的要因への配慮が不十分であったことに起因する。^[1]^{: 87}

調査員はディスクに不純物と疲労亀裂を発見した。チタンは溶融時に空気と反応し、クラッシュディスクに見られるような疲労亀裂を引き起こす不純物を生成する。これを防ぐために、ファンディスクとなるインゴットは「二重真空」プロセスを使用して形成された。原材料は真空中で一緒に溶解され、冷却されて固まり、その後再び真空中で溶解された。二重真空プロセスの後、インゴットは直径約 16 インチのソーセージのような形状のビレットに成形され、超音波を使用して欠陥がないか検査された。欠陥が見つかり、インゴットはさらに処理されて除去されたが、窒素汚染がいくらか残っていた。GE は後に^{[いつ? ]}回転するチタンエンジン部品の故障に関する調査のために 3 番目の真空成形段階を追加した。^[1]^{: 50}

この汚染物質は、ハードアルファ介在物と呼ばれるものを引き起こし、金属合金内の汚染粒子が周囲の金属を脆くする原因となった。不純物の周囲の脆いチタンは、鍛造中に割れ、最終加工中に脱落し、縁に微細な亀裂のある空洞を残した。その後18年間、エンジンが始動して動作温度に達するたびに亀裂はわずかに拡大した。最終的に亀裂が破裂し、ディスクが故障した。^[1]^{: 77}

クラッシュディスクの出所は、NTSB の報告書で指摘されているように、GE 航空機エンジン (GEAE) とそのサプライヤーの製造記録に重大な不規則性と欠落があるため不明である。^[1]^{: 80}事故後に発見された記録によると、クラッシュディスクのシリアル番号を持つ 2 つの粗加工鍛造品が GEAE 製造部門を経由していた。記録によると、アルコアはクラッシュディスクのシリアル番号を持つディスク 1 枚用にTIMETチタン鍛造品を GEに供給していた。一部の記録によると、このディスクは「超音波検査結果が不十分だったため不合格」であり、外部の研究所がこのディスクの超音波検査を実施し、その後このディスクは GE に返却され、このディスクは廃棄されるべきだった。FAA の報告書には、「GEAE による欠陥材料に対する保証請求の記録はなく、アルコアまたは TIMET によって処理された GEAE に対するクレジットの記録もない」と記されている。^[1]^{: 53–55}

GE の記録によると、クラッシュディスクのシリアル番号を持つ 2 番目のディスクは、アルコアから供給されたRMI Titanium Company のチタンビレットで製造されたことが示されている。GE の記録を調査したところ、1969 年から 1990 年の間に、この RMI チタンビレットから GE で他のチタン部品が製造されたことはなかった。GE の記録によると、クラッシュディスクの最終仕上げと検査は 1971 年 12 月 11 日に完了した。アルコアの記録によると、この RMI チタンビレットは 1972 年に初めて切断され、この材料から作られた鍛造品はすべて機体部品用であった。^[1]^{: 55}アルコアの記録が正確であれば、RMI チタンはクラッシュディスクの製造に使用できなかったはずであり、当初「超音波検査で不合格」と判定された TIMET ディスクがクラッシュディスクであったことがわかる。^[要出典]^{[独自の研究? ]}

墜落当時、クラッシュディスクを含む CF6 エンジンは、多くの民間航空機および軍用航空機の動力源として使用されていました。事故が再発する恐れがあるため、多数の稼働中のディスクが超音波検査で欠陥の兆候がないか調べられました。少なくとも他の 2 つのエンジンのファンディスクにも、クラッシュディスクと同様の欠陥があることがわかりました。クラッシュディスクのチタンの出所を特定することで、疑わしい多数のエンジンの検査の優先順位付けと効率化が促進されたはずです。クラッシュディスクの出所を特定するための化学分析では、決定的な結果は得られませんでした。NTSB の報告書では、検査されたディスクが同じ出所からのものでない場合、「多数の GEAE ディスクの記録が疑わしい。また、ディスクのシリアル番号に基づく AD (耐空性指令) 措置は、疑わしいディスクが稼働したままになっている可能性があるため、意図した効果を発揮できない可能性がある」と述べています。^[1]^{: 81}

業界への影響

NTSBの調査では、フライトシミュレーターで事故を再現した後、このような事態に備えた訓練には多くの要素が関係しており、現実的ではないと判断された。ある程度の制御は可能だったが、精度は達成できず、このような状況での着陸は「非常にランダムな出来事」であるとされた。^[1]^{: 72人の}熟練したユナイテッド航空とマクドネル・ダグラス航空のパイロットは、生存可能な着陸を再現することができなかった。^[23]フィッチと一緒に飛行したユナイテッド航空のパイロットによると、「シミュレーションのほとんどは地面に近づくことさえなかった」という。^[24] NTSBは、「状況下では、UAL（ユナイテッド航空）のフライトクルーのパフォーマンスは非常に賞賛に値し、妥当な期待を大きく上回っていた」と述べた。^[1]^{: 76}墜落当時、マクドネル・ダグラスはDC-10の生産を終了しており、最後の機体は1989年夏にナイジェリア航空に納入された。DC-10の最後の旅客型は2014年に飛行したが、貨物型は2022年後半まで運航が続いた。

この種の航空機制御（操縦翼面の喪失を伴う）は人間が達成するのが難しいため、一部の研究者はフライバイワイヤ航空機のコンピュータにこの制御機能を組み込むことを試みた。実際の航空機にこの機能を追加する初期の試みはあまり成功しなかった。ソフトウェアはフライトシミュレーターで行われた実験に基づいており、そこではジェットエンジンは通常、各エンジンの推力がまったく同じで、スロットル設定と推力が線形関係にあり、入力に対して瞬時に反応する「完璧な」装置としてモデル化されていた。後に、コンピュータモデルはこれらの要因を考慮に入れるように更新され、 F-15 STOL/MTDなどの航空機は、このソフトウェアをインストールした状態で正常に飛行した。^[25]

チタン加工

チタンの製造工程は、亀裂の起点となるガス異常を排除するために変更されました。新しいチタンの製造ロットでは、そのような不純物を排除するために、はるかに高い融点と「トリプル真空」プロセスが使用されています（トリプルメルトVAR）。^[26]^[27]

航空機の設計

マクドネル・ダグラス MD-11などの新しい設計では、穴の開いた部分を隔離し、作動油が完全に失われるのを防ぐ油圧ヒューズが組み込まれている。ユナイテッド232便の事故後、すべてのDC-10機の第2エンジンの下の第3油圧システムにこのようなヒューズが設置され、尾部で3つの油圧システムラインすべてが損傷した場合でも十分な制御機能が確保されるようにした。 ^{[12]エレベーターとラダーの制御は失われるが、乗務員は}スタビライザートリムで機体のピッチ（上下）を制御し、機体のエルロンとスポイラーの一部でロール（左右）を制御することができる。理想的ではないが、このシステムはユナイテッド232で利用できるものよりも優れた制御を提供する。

他の場所で重大な損傷が発生した場合、3つの油圧システムすべてが失われる可能性が残っていた。2002年4月、サンサルバドルで貨物機のDC-10-40Fが離陸中に、失われた逆推力装置カスケードを乗り上げた後に主脚タイヤが爆発しそうになったときのように。左翼の広範囲にわたる損傷により、第1油圧システムと第2油圧システムからの圧力が完全に失われた。第3油圧システムはへこんだが貫通はしなかった。その後、NTSBはFAAに「翼エリアのDC-10油圧システムコンポーネントをタイヤ破片から適切に保護することを要求する」ことを推奨した。このエリアのシールドを強化するか、ヒューズを追加した。^[28]^[29]

子どもの拘束

座席が必要ないほど幼すぎると判断された4人の子供（「膝の上の子供」）のうち、1人が煙を吸い込んで死亡した。^[1] NTSBは1999年5月にFAAへの「最も望まれる安全性の改善リスト」に安全勧告を追加し、2歳未満の子供を安全に拘束することを義務付けることを提案したが、2006年11月に削除された。^[30]^[31]この事故をきっかけに、ユナイテッド航空232便の上級客室乗務員ジャン・ブラウン・ローアが指揮する、航空機内ではすべての子供に座席を用意するキャンペーンが始まった。^[32]

2歳未満の子供に飛行機の座席を義務付けることに反対する主張は、子供用の座席を購入する家族にかかる費用が高くなるということであり、この高い費用により、飛行機ではなく車で移動する家族が増え、運転に伴うリスクがはるかに高くなる（自動車事故の疫学を参照）。FAAは、すべての子供に座席を義務付ける規制は、飛行機で子供1人の命が救われるごとに、高速道路での事故で60人が死亡することに相当すると推定している。^[33]

2歳未満の子供に航空機内で拘束具を提供することは、もはや「最重要指名手配」リストには載っていないが、NTSBとFAAによって依然として推奨されている慣行である。ただし、2016年5月現在、FAAでは義務付けられていない。^[34]^[35] NTSBは、2013年9月に国際民間航空機関にこれを義務付けるよう要請した。 ^[36]

乗務員リソース管理

この事故はその後、クルー・リソース・マネジメント（CRM）の成功例となった。 ^[37]^[24]航空の歴史の大部分において、機長が最終的な権限を持つと考えられ、乗務員は機長の専門知識を疑うことなく尊重することが求められていた。これは1970年代、特に1977年のテネリフェ空港の惨事と1978年のオレゴン州ポートランド郊外でのユナイテッド航空173便の墜落後に変わり始めた。CRMは依然として機長を最終的な権限を持つ者と見なしつつも、乗務員に問題を発見したら発言するよう指示し、機長には乗務員の懸念に耳を傾けるよう指示している。ユナイテッド航空は1980年代初頭にCRMクラスを制定した。NTSBは後に、このトレーニングがユナイテッド航空232便の乗務員が緊急事態にうまく対処できた理由として価値があったと評価した。^[1] FAAは事故後CRMを義務化した。

生存率に影響を与える要因

乗船していた296人のうち、112人が死亡し、184人が生き残った。^[a]ヘインズは後に、生存率を高める時間帯に関連する3つの要因を特定した。

事故は天候の良い日中に発生しました。
この事故は、スーシティの地域外傷センターと地域火傷センターの両方でシフト交代が行われていたときに発生し、より多くの医療スタッフが負傷者の治療にあたることができた。
この事故は、アイオワ州空軍州兵がスー・ゲートウェイ空港で勤務中に発生し、訓練を受けた人員285名が負傷者のトリアージと避難の支援を行った。

「もしこれらのものがなかったら、死亡率はもっと高かっただろう」とヘインズ氏は語った。^[38]

ヘインズ氏はまた、CRM が彼自身と多くの人々の命を救った要因の 1 つであると考えています。

…乗組員にとって効果があった準備は、コックピットリソースマネジメントと呼ばれるものでした… 1980 年まで、私たちは機長が航空機の権威であるという概念に基づいて作業していました。機長の言うことはすべて実行されました。そのため、私たちは数機の航空機を失いました。機長は私たちが思っていたほど賢くないこともあります。私たちは機長の言うことを聞いて、言うとおりにしましたが、機長が何を言っているのかはわかりませんでした。コックピットには 103 年間の飛行経験があり、飛行機を地上に着陸させようとしていましたが、実際に練習した時間は 1 分たりともありませんでした。なぜ私が他の 3 人よりも、そのような状況で飛行機を地上に着陸させることについて詳しいのでしょうか。ですから、私が CRM を使用しなかったら、全員が意見を述べることができなかったら、私たちは間違いなく成功しなかったでしょう。^[39]

ヘインズが2019年8月に亡くなったとき、ユナイテッド航空は声明を発表し、「UA232便での彼の並外れた努力」に感謝の意を表した。^[40]

1972年に起きたイースタン航空401便の同サイズのロッキードL-1011の墜落事故と同様に、比較的浅い降下角度^[d]が比較的高い生存率に大きく影響したと思われる。^[41]国家運輸安全委員会は、このような状況下では「安全な着陸は事実上不可能」と結論付けた。^[1]^{: 100}

搭乗する著名人

被害者

ジョン・ケネス・スティル– 化学者
ジェイ・ラムズデル–コンチネンタルバスケットボール協会コミッショナー^[42]

生存者

スペンサー・ベイリー– 作家、編集者、ジャーナリスト
アル・ヘインズ– 232便の機長
ヘレン・ヤング・ヘイズ– 投資ファンドマネージャー^[43]
マイケル・R・マッツ– オリンピック選手、競走馬調教師^[44]
ジェリー・シェメル– デンバー・ナゲッツとコロラド・ロッキーズの元ラジオアナウンサー
ピート・ワーニック– バンジョー奏者であり、アメリカのブルーグラスアンサンブル「ホット・ライズ」のメンバー。事故から2日後に演奏を再開した^[45]

描写

この事故はドキュメンタリーシリーズ『メイデイ』 （『航空事故調査』としても知られる）の第11シーズンのエピソード「不可能着陸」の題材となった。このエピソードでは生存者へのインタビューや墜落現場の実際の映像が紹介された。^[46]
この事故は1992年のテレビ映画 『千の英雄』(別名『不時着: フライト232便の救出』)の題材となった。^[47]
『モダン・マーベルズ』のエピソード「エンジニアリング災害」（シーズン6、エピソード18）でこの墜落事故が取り上げられた。
この事故は、ナショナルジオグラフィックチャンネルの「Seconds from Disaster」 (シーズン 2 エピソード 7、2005 年 9 月 13 日「Crash Landing in/at Sioux City」)とMSNBCニュースチャンネルの「MSNBC Investigates 」で取り上げられました。
ヒストリーチャンネルは『ショックウェーブ』というドキュメンタリーを配信し、エピソード 7 (2008 年 1 月 25 日に初放送) の一部で墜落時の出来事が詳しく紹介されました。
『サバイバル・イン・ザ・スカイ』（英国タイトル：ブラックボックス）のエピソード「翼と祈り」でこの事故が取り上げられた。
バイオグラフィーチャンネルのシリーズ「I Survived...」では、乗客のジェリー・シェメル、客室乗務員のジャン・ブラウン・ローア、パイロットのアルフレッド・ヘインズを通じて、墜落事故の出来事が詳細に説明されました。
ウェザー・チャンネルの「Why Planes Crash」の「Crisis in the Cockpit」（シーズン 2、エピソード 1）でこの事故が取り上げられました。
1999年の演劇「チャーリー・ビクター・ロミオ」（2013年に映画化）では、コックピットボイスレコーダー（CVR）の記録を使用して事件が劇的に再現された。
ディーン・クーンツの1991年の小説『コールド・ファイア』には、 232便に基づいた架空の墜落事故が登場する。
1993年の映画「フィアレス」は、232便墜落事故を一部基にした架空の飛行機墜落事故を描いたものである。
2016年、シカゴ・ハウス劇場は『ユナイテッド航空232便』を上演した。この劇はヴァネッサ・ストーリングが監督・脚色した新作で、ローレンス・ゴンザレスの小説『ユナイテッド航空232便』が原作となっている。2016年4月には生存していた乗組員が劇を鑑賞し、^[48]その後、この作品はエクイティ・ジェフ賞の6部門にノミネートされ、2部門で受賞した。^[49]
2021年、この事故は英国のテレビシリーズ「Plane Crash Recreated」の第5話で取り上げられた。^[50]

生存者の証言

デニス・フィッチは、エロール・モリスのテレビ番組「ファースト・パーソン」のエピソード「地球を離れる」で自身の体験を語った。 ^[16]^[51]
マーサ・コナントは、 2008年1月11日のNPRのモーニングエディションの「ストーリーコープ」で、義理の娘のブリタニー・コナントに生存の体験を語った。^[52]
『フライト232：災害と生存の物語』ローレンス・ゴンザレス著（2014年、WWノートン＆カンパニー、ISBN 978-0-393-24002-3）。
トウモロコシ畑の奇跡- ジョセフ・トロンベロによる生存者の内部物語 (1999 年、PrintSource Plus、ウィスコンシン州アップルトン、ISBN 0966981502 )。
グレゴリー・S・クラッパー著『 When the World Breaks Your Heart: Spiritual Ways of Living With Tragedy』。墜落事故後に救援した生存者の話を語る、州兵の牧師である著者の著書（1999年、2016年、Wipf and Stock、ISBN 978-1-498-28428-8）。
Chosen to Live: The Inspiring Story of Flight 232 Survivor Jerry Schemmel by Jerry Schemmel with Kevin Simpson (Victory Pub. Co.、1996; ISBN 978-0-965-20865-9 )。
スペンサー・ベイリーは、 2019年にアンドリュー・ザッカーマンとのインタビューで、タイム・センシティブ・ポッドキャストで自身の経験について語った。^[53]

フライト232記念碑

フライト232記念碑は、墜落事故の乗組員の英雄的行為と、墜落後にスーシティのコミュニティが行った救助活動を記念して、アイオワ州スーシティのミズーリ川沿いに建てられました。記念碑には、アイオワ州兵のデニス・ニールセン中佐が3歳の子供を抱えて安全な場所へ避難しているところを撮影した報道写真の像が置かれています。^[54]

同様の事故

3つの油圧システムが同時に故障する確率は、これまで10億分の1と低く計算されていた。^[55]しかし、そのような計算では、複数の故障にはそれぞれ独立した原因があるという非現実的な仮定を前提としており、同様の飛行制御の故障は実際に発生している。

1971年、パンナム845便として運航されていたボーイング747がサンフランシスコ空港の滑走路から離陸した際に、往復滑走路の進入灯構造物に衝突した。胴体と着陸装置に大きな損傷が生じ、4つの飛行制御システムのうち3つから油圧オイルが失われた。4番目のシステムに残っていたオイルによって、機長はスポイラー、エルロン、および機内エレベーターの一部を非常に限定的に制御することができた。これは、燃料を投棄しながら飛行機を旋回させ、その後ハードランディングを行うには十分であった。死者はいなかったが、負傷者は数名出た。^[56]
1981年、イースタン航空935便として運航されていたロッキードL-1011の尾部にある第2エンジンが同様の故障を起こした。そのエンジンから飛び散った破片が、尾部構造内で互いに近接していた4つの油圧システムすべてに損傷を与えた。4つのシステムのうち3つで液体が失われた。4番目の油圧システムは破片に当たったが、穴は開いていなかった。4番目のシステムに残っていた油圧により、機長は外側のスポイラー、内側の補助翼、水平安定板を限定的に使用し、残りの2つのエンジンの差動エンジン出力を利用して飛行機を安全に着陸させることができた。負傷者はいなかった。^[57]
1985年8月12日、日本航空123便（ボーイング747-146SR）は、7年前の尾部衝突後の後部隔壁の修理不良中に発見されなかった損傷が原因で、尾部の圧力隔壁が破裂した。その後、加圧された空気が隔壁から噴出し、飛行機の垂直安定板を吹き飛ばし、4つの油圧制御システムすべてを切断した。パイロットは差動エンジン出力を使用して32分間飛行機を空中に維持することができましたが、油圧や垂直安定板の安定力がなくなり、飛行機は最終的に山岳地帯に墜落しました。乗客524人のうち生存者はわずか4人でした。この事故は、史上最悪の単独航空機事故です。^[58]
1994年、バイカル航空130便として運航されていたツポレフTu-154のRA85656が、ロシアのイルクーツク空港を離陸した直後にイルクーツク近郊で墜落した。スターターの損傷により、エンジン2番（胴体後部にある）で火災が発生した。火災時の高温により、3つの油圧システムすべてのタンクとパイプが破壊された。乗組員は飛行機の制御を失った。制御不能になった飛行機は時速275ノットで酪農場に墜落し、炎上した。乗客乗員124人全員と地上の酪農家1人が死亡した。^[59]
2003年、イラクのバグダッド国際空港を離陸した直後、 DHLエアバスA300のOO-DLLが地対空ミサイルの攻撃を受けた。ミサイルは左舷の翼に命中し、燃料タンクが破裂し、3つの油圧システムすべてが機能しなくなった。飛行制御が不能となったため、乗組員は差動推力を利用してバグダッドに安全に着陸した。^[60]

タービンディスクの崩壊による制御不能が、ポーランドにおける 2 件の大規模な航空機事故の直接的な原因でした。

1980年3月14日、LOTポーランド航空007便イリューシンIl-62が着陸復行を試みたが、ギアインジケーターのトラブルが発生した。推力が加えられた際、エンジン2の低圧タービンディスクが材料疲労により分解し、ディスクの一部がエンジン1と3を損傷し、水平安定板と垂直安定板の両方の操縦装置を切断した。26秒間の制御不能な降下の後、機体は墜落し、乗員87名全員が死亡した。^[61]
1987年5月9日、LOTポーランド航空5055便のIl-62Mエンジン2番のベアリングが不適切に組み立てられ、リピンキ村上空を巡航中に過熱して爆発し、シャフトが2つに折れた。これにより低圧タービンディスクが猛スピードで回転して分解し、エンジン1番が損傷し、操縦装置が切断された。乗組員はトリムタブだけを頼りに故障した機体を操縦してなんとかワルシャワに戻ったが、最終進入時にトリム制御リンクが焼損し、乗組員は機体を完全に制御できなくなった。その後まもなく機体はワルシャワ郊外に墜落し、乗員183名全員が死亡した。機体があと40秒空中に留まっていれば、滑走路に到達できたはずであった。^[62]

着陸装置の展開とは対照的に：

2019年8月15日、ウラル航空178便（エアバスA321 ）がロシアのモスクワ、ジュコフスキー国際空港を離陸した直後にカモメの群れに遭遇し、バードストライクが発生し、 CFM56-5エンジンの両方で火災が発生した。標準操作手順に従わなかったため、飛行機は着陸装置を上げたままトウモロコシ畑に着陸せざるを得なかった。パイロットは意図的に着陸装置を上げたと主張したが、CVRの記録ではこれについて議論は行われなかった。^[^要出典^]乗客全員が生き残った。^[63]^[64]^[65]^[66] 74人が負傷したが、重傷者はいなかった。^[67]

参照

注記

^ ab この数字には、事故から31日後に死亡した乗客1名も含まれている。NTSBは最終報告書の中で、49 CFR 830.2に従い、この乗客を「重傷」を負った生存者と分類したと説明した。^[1]この規則では、「致命傷」を事故後30日以内に死亡に至る傷害と法的に定義している。^[2]
^ NTSBの報告書では、ドヴォラックは232便の「副操縦士」であると説明されているが、報告書で「副操縦士」が最初に使われた際には、その用語は「航空機関士」を意味していたと指摘している。^[1]^{: 1}
^コロラド州は完全に 山岳部時間帯に含まれるが、この記事のすべての時間はアイオワ州の墜落現場の現地時間およびNTSBの報告書と一致した中央夏時間で提供される。^[1]
^ 降下角度と降下率は異なります。航空機は高い降下率で接近しましたが、前進速度も高かったため、角度は浅かったです。

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外部リンク

航空安全ネットワークにおける事故の説明
NTSB ユナイテッド航空 232 便の事故報告書
- エンブリー・リドル航空大学の代替リンク
コックピットボイスレコーダーの記録 (pdf) (注: 誤りがあります)
1991年にNASAドライデンで起きた墜落事故についてパイロットが語った講演
ヘインズ大尉による上記の講義のYouTube動画
スーランド商工会議所：フライト232を偲んで（スペンサー・ベイリーを運ぶデニス・ニールセン中佐を描いた記念碑の写真）2022年10月10日アーカイブ、Wayback Machineにて
「フライト232の17周年記念トリビュート」
232便の不時着の映像付きニュースレポート、ABCニュース、1989年7月19日
Airliners.netの墜落前の写真
マーサ・コナントが墜落事故からの生還の体験を語る。
IMDbの「不時着: フライト 232 の救出」– 1992 年のテレビ映画
エロール・モリスの一人称（1時間のドキュメンタリービデオ、デニー・フィッチによる事故の再現）2021年9月18日アーカイブ、Wayback Machine
衝突時のコックピットボイスレコーダーの録音^[盗用]
事故写真^[盗用]
事故の詳細な説明^[盗用]

[nbDiedLater-3] この数字には、事故から31日後に死亡した乗客1名も含まれている。NTSBは最終報告書の中で、49 CFR 830.2に従い、この乗客を「重傷」を負った生存者と分類したと説明した。^[1]この規則では、「致命傷」を事故後30日以内に死亡に至る傷害と法的に定義している。^[2]

[FlightEngineer-9] NTSBの報告書では、ドヴォラックは232便の「副操縦士」であると説明されているが、報告書で「副操縦士」が最初に使われた際には、その用語は「航空機関士」を意味していたと指摘している。^[1]^{: 1}

[CentralTime-10] ^コロラド州は完全に 山岳部時間帯に含まれるが、この記事のすべての時間はアイオワ州の墜落現場の現地時間およびNTSBの報告書と一致した中央夏時間で提供される。^[1]

[nbanglevsrate-44] 降下角度と降下率は異なります。航空機は高い降下率で接近しましたが、前進速度も高かったため、角度は浅かったです。

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