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 N8082U、ユナイテッド航空のDC-8-61、1972年に以前の塗装を施して撮影された | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1978年12月28日 |
| まとめ | パイロットエラー（状況認識不足）と着陸装置のメンテナンスエラーによる燃料切れ |
| サイト | ポートランド国際空港付近、ポートランド、オレゴン州、アメリカ合衆国 45°31′21″N 122°29′59″W / 45.5225°N 122.499722°W / 45.5225; -122.499722 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | マクドネル・ダグラス DC-8-61 [1] |
| オペレーター | ユナイテッド航空 |
| IATAフライト番号 | UA173 |
| ICAOフライト番号 | UAL173 |
| コールサイン | ユナイテッド 173 |
| 登録 | N8082U |
| フライトの出発地 | ジョン・F・ケネディ国際空港、ニューヨーク市、ニューヨーク州、アメリカ合衆国 |
| 途中降機 | ステープルトン国際空港、デンバー、コロラド州、アメリカ合衆国 |
| 行き先 | ポートランド国際空港、ポートランド、オレゴン州、アメリカ合衆国 |
| 居住者 | 189 |
| 乗客 | 181 |
| クルー | 8 |
| 死亡者数 | 10 |
| 負傷 | 24 |
| 生存者 | 179 |
ポートランド
ポートランド
ユナイテッド航空173便は、ニューヨーク市のジョン・F・ケネディ国際空港からオレゴン州ポートランドのポートランド国際空港への定期便で、コロラド州デンバーに寄港する予定だった。1978年12月28日、この路線を飛行していた航空機は着陸装置の問題のトラブルシューティング中に燃料切れとなり、ポートランド郊外のNE157番街とイーストバーンサイドストリート付近に墜落し、乗員乗客10名が死亡した。[2] [3] [4] [5] [6]
この事故は航空業界における乗務員資源管理の発展を促した。
航空機
事故機はマクドネル・ダグラス DC-8-61で、プラット・アンド・ホイットニー JT3Dエンジン4基を搭載し、1968年5月にユナイテッド航空に新造機として納入された。[7] この機体はN8082Uとして登録され、ロングビーチ組立工場で製造された357機目のDC-8であった。[7] 60シリーズはDC-8の延長版で、DC-8シリーズ10から50よりも全長が36.7フィート (11.2 m)長かった。[8]
フライト
173便は、機長マルバーン・「バディ」・マクブルーム（52）、副操縦士ロデリック・「ロッド」・ビーブ（45）、航空機関士フォレスト・「フロスティ」・メンデンホール（41）からなる経験豊富なコックピットクルーが操縦していた。マクブルームはユナイテッド航空に27年間勤務し、同航空会社で最も経験豊富なパイロットの一人で、飛行時間は27,600時間を超え、そのうち約5,500時間はDC-8の機長として過ごした。ビーブは同航空会社に13年間勤務し、5,200時間以上の飛行時間を記録していた。メンデンホールは3,900時間近くの飛行時間があり、同航空会社に11年間勤務していた。副操縦士と航空機関士は、DC-8で合わせて2,500時間以上の飛行経験を持っていた。[9]
173便は、乗務員8名と乗客181名の合計189名を乗せて、 15:47 MSTにデンバーのステープルトン国際空港を出発した。推定飛行時間は2時間26分、ポートランドへの到着予定時刻は日没後約40分後の17:13 PSTだった。自動飛行計画および監視システムによると、ポートランドへの飛行に必要な燃料総量は31,900ポンド（14,500 kg）だった。デンバーのゲートを出発した時点で、機内には約46,700ポンド（21,200 kg）の燃料が搭載されていた。
ポートランド国際空港への進入時に着陸装置が下げられていたとき、乗務員は機体の異常な振動と偏揺れを感じ、着陸装置が正常に下げられたことを示す表示灯が点灯しなかった。乗務員は問題を診断するために待機パターンを要請し、その後約 1 時間、乗務員はポートランド南東部上空を飛行して着陸装置の状態を確認し、緊急着陸の可能性に備える作業を行った。この間、コックピットの 3 人の飛行乗務員は誰も燃料レベルを効果的に監視していなかった。さらに、1 時間の待機操作中ずっとフラップが 15 度の状態で着陸装置が下げられていたため、燃料燃焼率が大幅に上昇し、状況は悪化した。その結果、第 3 エンジンと第 4 エンジンが炎上した。
乗務員が滑走路28Lへの緊急着陸の最終進入の準備をしているときに、第1エンジンと第2エンジンがフレームアウトで停止し、その時点でメーデーが宣言された。これが173便から航空管制局への最後の無線通信であり、同機は空港の南東約6海里（11km、7マイル）にあるポートランド郊外の人口密集地域の森林地帯に墜落した。[9]
乗組員のうち、航空機関士のメンデンホールと主任客室乗務員のジョーン・ウィーラーの2名が死亡した。2名は国家運輸安全委員会（NTSB）により「重傷」と分類され、4名は「軽傷/なし」と分類された。乗客8名が死亡し、21名が重傷を負った。[6] [9]
ポートランド国際空港を拠点とする空軍予備隊の第304航空宇宙救助回収飛行隊は、その夜、その地域で定期訓練飛行を行っていた。この部隊の航空機（HH-1Hヒューイヘリコプター）は直ちに墜落現場に向かい、生存者の多くを地元の病院に搬送した。
事故調査と報告
NTSB の調査により、着陸装置が下げられたときに大きな音が聞こえたことが明らかになりました。その異常な音は、異常な振動と機体のヨーイングを伴っていました。右主脚格納シリンダー アセンブリが腐食により故障し、右脚が自由落下しました。[10]着陸装置は下げられてロックされていましたが、急速で異常な自由落下によりマイクロスイッチがひどく損傷し、操縦士に着陸装置が下げられてロックされていることを知らせるコックピットの緑色のライトへの回路が完成しませんでした。これらの異常な兆候 (大きな音、振動、ヨーイング、緑色のライトなし) により、機長は着陸を中止し、問題を診断して乗客を緊急着陸に備える時間を確保しました。着陸を中止するという決定は賢明でしたが、事故が発生したのは、飛行乗務員が問題の診断に夢中になりすぎて、燃料状態を監視し、着陸に戻る必要がある時間、または燃料切れのリスクを計算できなかったためです。 [ 10]
安全委員会は、この事故は、飛行中の航空機システムの故障を伴う状況でのコックピット管理とチームワークの崩壊という、繰り返し起こる問題を例示していると考えています…したがって、安全委員会は、飛行乗務員の注意が着陸装置の問題の診断にほぼ完全に向けられていたため、燃料の残量と燃料流量を空港からの時間と距離と関連付けることができなかったとしか結論づけられません。[9]
NTSBは次のような原因を特定した。[9]
機長が航空機の燃料状態を適切に監視せず、燃料不足状態および燃料状態に関する乗務員のアドバイスに適切に対応しなかったため、すべてのエンジンの燃料が尽きてしまいました。機長の不注意は、着陸装置の故障と、起こりうる着陸緊急事態への準備に気を取られていたために生じました。
NTSBはまた、以下の要因を特定した。[9]
他の2人の乗務員が燃料状態の危機的状況を十分に理解できなかったこと、あるいは機長に懸念をうまく伝えることができなかったこと
パイロットと乗務員はある程度、燃料状況を気にしていたことが分かっていた。コックピットの録音記録がこれを裏付けている。[11]当時のメディア報道では、そのモデルの航空機の燃料状態計に、あまり知られていない問題があったと示唆されていた。[要出典]この問題があまり知られていなかった理由の1つは、民間航空機は常に45分以上の燃料を積んで飛行することが求められていたためである。計器の問題は、安全委員会の勧告の1つで間接的にではあるが取り上げられている。
運航警報速報を発行し、FAA の検査官に、乗務員の訓練で燃料量計測機器の違いを強調し、新しいシステムで飛行する乗務員に計器の読み取り値の誤解釈の可能性を認識させるように徹底させます。(クラス II、優先アクション、A-79-32)
トータライザー燃料計の問題が飛行終盤の乗務員の混乱の一因となった可能性はあるものの、NTSB の報告書では、機長はそもそもそのような状況が発生することを決して許すべきではなかったと強調しています。NTSB は、この懸念に具体的に対処するために、次の勧告を行いました。
すべての航空会社運航検査官に運航速報を発行し、担当オペレーターに、機長の参加型管理の利点と他のコックピット乗務員の自己主張訓練に特に重点を置き、フライトデッキのリソース管理の原則について乗務員に徹底するよう促すよう指示します。(クラス II、優先アクション、X-79-17)
余波
この事故後のNTSBの最後の勧告は、操縦室の資源管理の問題に対処したもので、航空会社の乗務員の訓練方法に大きな変化をもたらすきっかけとなった。この新しいタイプの訓練は、航空事故で頻繁に見られる乗務員の協調性の欠如、状況認識の喪失、判断ミスなどの行動管理の課題に対処した。これは航空会社の訓練における乗務員資源管理[12] (CRM)革命のきっかけとなったとされている。NTSBの勧告から数週間以内に、NASAは政府と業界の専門家を集めてこの訓練の潜在的なメリットを検討する会議を開催した。[13]
ユナイテッド航空は1981年に業界初のパイロット向けCRMを導入した。このプログラムは現在世界中で使用されており、ユナイテッド173便の事故は航空史上最も重要な事故の一つだと言われることもある。[14] CRMの勧告を書いたNTSBの航空安全調査官は航空心理学者のアラン・ディールであった。[15] [16]
この事故の調査を任されたディールは、この事故がユナイテッド航空2860便（173便の1年ちょっと前にほぼ同じ状況で発生した）やイースタン航空401便、テネリフェ空港の惨事など、他のいくつかの大きな航空事故と似ていることに気づいた。[17]ディールはNASAのエイムズ研究センターで行われている研究に精通しており、これらの訓練コンセプトが人為的ミスの可能性を減らすことができると信じていた。[12] [16] [自費出版ソース]
マクブルーム機長は事故の責任を問われ、パイロット免許を失い、その後まもなくユナイテッド航空を退職した。彼は墜落事故で負った怪我、肺がん、前立腺がんなどに関連する健康問題と闘いながら余生を過ごした。1998年の墜落事故生存者の同窓会でマクブルーム機長と話した家族や乗客は、彼が事故における自分の役割に対する罪悪感に悩まされ「打ちのめされた男」だったと報告した。[18]彼は2004年10月9日に77歳で亡くなった。[19]
1978年当時3歳だった生存者の一人[20]は、 1984年にポートランドの陪審員によって航空会社から90万ドル（2023年の価値で263万9462ドルに相当）の損害賠償を勝ち取った。彼女は負傷し、彼女の妹と両親は死亡した。[20] [21]
2018年2月に出版されたジュリー・ホイップル著の「クラッシュコース」[22]は、墜落事故の夜の出来事、調査、そして事故後の状況に焦点を当てています。
大衆文化では
- 173便の出来事は、カナダのテレビシリーズ「メイデイ」[23]（米国では「エア・エマージェンシー」、英国および世界中で「エア・クラッシュ・インベスティゲーション」というタイトルで放送された）のシーズン12（2013年）のエピソード「失敗に焦点を当てる」（「致命的な執着」としても知られる）で取り上げられた。
- これは、テレビ番組「Why Planes Crash」のシーズン 2、エピソード 1、「Crisis in the Sky」というエピソードで紹介されています。
参照
参考文献
注記
- ^ 「ユナイテッド航空173便」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。
- ^ Baum, Bob (1978年12月29日). 「ポートランドのジェット機墜落事故で10人死亡」. Eugene Register-Guard . (オレゴン州). Associated Press. p. 1A.
- ^ 「飛行機の穴から出てきたところだ」。スポケーン・デイリー・クロニクル（ワシントン）。UPI。1978年12月29日。1ページ。
- ^ 「墜落したジェット機の着陸装置は作動した」。スポークスマン・レビュー（ワシントン州スポケーン）。AP通信。1978年12月30日。1ページ。
- ^ 「DC-8 墜落事故、燃料不足の疑い」ユージーン・レジスター・ガード(オレゴン州) 通信社 1978 年 12 月 30 日 p. 1A。
- ^ ab 「ポートランド近郊の DC-8 墜落事故、パイロットの責任とされる」ユージーン・レジスター・ガード(オレゴン州) AP通信 1979 年 6 月 7 日 p. 1A。
- ^ ab “N8082U ユナイテッド航空 ダグラス DC-8-60/70”. www.planespotters.net . 2021年3月5日閲覧。
- ^ 「ボーイング、歴史、製品、DC-8 商用輸送機」www.boeing.com。ボーイング。
- ^ abcdef 「ユナイテッド航空、マクドネル・ダグラス DC-8-61、N8082U、オレゴン州ポートランド、1978年12月28日」（PDF）。ntsb.gov 。国家運輸安全委員会。1979年6月7日。NTSB/AAR-79-07 。 2010年1月20日閲覧。-エンブリー・リドル航空大学のコピー。
- ^ ab ウィップル、ジュリー・ドラン（2015年）。クラッシュコース：ユナイテッド航空173便墜落の決定（修士論文）。オレゴン州ポートランド：ポートランド州立大学。pp. 13–15, 37。ISBN 978-1-32190360-7文書番号 1593906 – ProQuest Dissertations Publishing 経由。
- ^ 「調査: ユナイテッド航空173便」。航空事故。2009年3月4日時点のオリジナルよりアーカイブ。2009年3月30日閲覧。
{{cite web}}: CS1 メンテナンス: 不適切 URL (リンク) - ^ ab 「新しい本が、航空事故の調査方法と航空安全向上のための舞台裏での取り組みを明らかにする」PRWeb。2013年12月5日時点のオリジナルよりアーカイブ。2016年5月27日閲覧。
- ^ Cooper, GE, White, MD, & Lauber, JK (編著) (1980)。フライトデッキでの資源管理: NASA/業界ワークショップの議事録 (NASA CP-2120)。モフェットフィールド、カリフォルニア州: NASA–エイムズ研究センター NASA 会議
- ^ 「航空業界を変えた10の飛行機事故」『ポピュラーメカニクス』2007年8月29日。
- ^ 「失敗に焦点を当てる」。メイデイ。シーズン12（2012年）。2013年3月11日。
- ^ abディール、アラン E. Ph.D ( 2013年 3 月 18 日)。航空安全調査官: 科学を使って命を救う - 事故ごとに。Xlibris Corporation。ISBN 978-1-4797-2895-4。
- ^ 回覧 153-An/56 (1978)、国際民間航空機関、カナダ、モントリオール。
- ^ 「マルバーン・マクブルーム、致命的な飛行のパイロット」alt.obituaries.narkive.com . Narkive. 2004年10月17日。
- ^ 「Malburn A. Mcbroom」。米国社会保障死亡者索引。FamilySearch。2015年4月28日閲覧。
- ^ ab 「生存者たちが1978年にポートランドで起きたジェット旅客機墜落事故を思い出す | シアトルタイムズ」。
- ^ 「飛行機墜落事故の被害者に90万ドルの賠償金」ユージーン・レジスター・ガード（オレゴン州）AP通信1984年3月30日13Aページ。
- ^ ISBN 0692070400 ; ISBN 978-0692070406
- ^ 「失敗に焦点を当てる」。メイデイ。シーズン12。2012年。ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックチャンネル。
さらに読む
- ウィップル、ジュリー（2018）。クラッシュコース。ヤムヒルキャニオンプレス。ISBN 978-0-692-07040-6。
外部リンク
- NTSB航空機事故報告書
- ユナイテッド航空173便の航空安全ネットワーク
- 事故の詳細は、2018年1月21日にplanecrashinfo.comのWayback Machineにアーカイブされています。
- Airliners.net の N8082U の写真
- AirDisaster.com の事故現場の写真[盗用]
- Airdisaster.com レポート[盗用]
- 1978年のポートランドの航空機墜落事故で10人が死亡、乗務員の訓練方法も変化 –オレゴニアン
- Googleマップでの事故現場の場所
- ユナイテッド航空173便墜落事故の航空管制記録
