腕神経叢ブロック

腕神経叢ブロックは、上肢の手術における全身麻酔の代替または補助として使用されることがある局所麻酔技術です。この技術では、腕神経叢のすぐ近くに局所麻酔薬を注入し、上肢の感覚と可動性を一時的にブロックします。その後の手術中、対象者は意識を保ったままにすることも、必要に応じて鎮静剤を投与したり、完全に麻酔をかけたりすることもできます。

腕神経叢の神経をブロックする方法はいくつかある。これらの方法は、局所麻酔薬を注入するために針やカテーテルを挿入するレベルによって分類される。例えば、首の斜角筋間ブロックは、術後の鎮痛剤として2番目に完全であると考えられている。[ 1 ]鎖骨^の真上の鎖骨上ブロック、鎖骨の下の鎖骨下ブロック、腋窩（わきの下）の腋窩ブロックなどがある。 ^[2]

全身麻酔は、低血圧、心拍出量の望ましくない減少、中枢神経系の抑制、呼吸抑制、気道保護反射（咳など）の喪失、気管挿管と人工呼吸器の必要性、および残留麻酔効果を引き起こす可能性があります。腕神経叢ブロックの最も重要な利点は、全身麻酔を回避できるため、それに伴う合併症や副作用を回避できることです。腕神経叢ブロックにはリスクがないわけではありませんが、通常、全身麻酔よりも影響を受ける臓器系が少なくなります。^[3]

腕神経叢ブロックは、以下の基準をすべて満たす場合に合理的な選択肢となる可能性がある。^[要出典]

• 手術は肩の中央から指の間の領域に限定されると予想される
• ブロックには、意図した注射部位の感染、重大な出血障害、不安、アレルギー、局所麻酔薬に対する過敏症などの禁忌はありません。
• 手術後すぐにブロックされた神経の機能検査を行う必要はありません。
• 患者は、他の利用可能な合理的なアプローチよりもこの技術を好む

腕神経叢はC5 - C6 - C7 - C8 - T1の腹側枝によって形成され、時にはC4とT2がわずかに寄与する。腕神経叢のブロックには複数のアプローチがあり、近位では斜角筋間ブロックから始まり、遠位では鎖骨上ブロック、鎖骨下ブロック、腋窩ブロックへと続く。腕神経叢へのこれらすべてのアプローチの背後にある概念は、深頸筋膜から腋窩の境界をわずかに超えるところまで伸びる神経血管束を包む鞘の存在である。^[2]

腕神経叢ブロックは、通常、麻酔科医が行います。最適なブロックを達成するには、局所麻酔薬を注入する際に、針の先端が神経叢の神経に近くなければなりません。このような針の位置を得るために一般的に使用される技術には、経動脈的、知覚異常の誘発、末梢神経刺激装置またはポータブル超音波スキャン装置の使用などがあります。^[4]針が神経に近づいたり接触したりすると、被験者は腕、手、または指に知覚異常 (突然のチクチクする感覚で、しばしば「針で刺されたような」または電気ショックのような感覚と表現されます) を経験することがあります。このような知覚異常の誘発点の近くに注射すると、良好なブロックが得られる可能性があります。^[4]適切な針に接続された末梢神経刺激装置により、針の先端から電流が放出されます。針の先端が運動神経に近づいたり接触したりすると、神経支配筋の特徴的な収縮が誘発されることがあります。^[4]現代のポータブル超音波装置では、ブロックする神経、隣接する解剖学的構造、神経に近づく針など、内部の解剖学的構造を視覚化することができます。超音波ガイド下注射中に神経の周囲に局所麻酔薬が観察されると、ブロックが成功したことが予測されます。 ^[5]部位別の適切なブロック手順は次の表に記載されています。^[6]

1.筋皮神経を含める 2.ブロックが麻酔の場合はT1 - T2を含める 3.ブロックが麻酔の場合はC3 - C4を含める

斜角筋間ブロックは、腕神経叢が前斜角筋と中 斜角筋の間の溝を輪状軟骨の高さで通過するときに、その神経に局所麻酔薬を注入することによって行われます。このブロックは、鎖骨、肩、腕の手術の麻酔と術後鎮痛に特に有効です。このブロックの利点は、肩領域のブロックが迅速で、解剖学的ランドマークが比較的簡単に触知できることです。このブロックの欠点は、尺骨神経の分布に対する麻酔が不十分で、前腕と手の手術には信頼性の低いブロックになることです。^[2]

副作用

一時的な胸部横隔膜の麻痺（機能障害）は、斜角筋間ブロックまたは鎖骨上腕神経叢ブロックを受けたほぼすべての人に起こります。これらの人では、肺機能検査によって著しい呼吸障害が証明されます。^[7]重度の慢性閉塞性肺疾患の患者など、特定の人では、ブロックが消失するまで気管挿管と人工呼吸器を必要とする呼吸不全につながる可能性があります。 ^[8]局所麻酔薬の溶液が頭側に流れて星状神経節を閉塞すると、ホルネル症候群が観察されることがあります。これには、嚥下困難と声帯麻痺が伴う場合があります。ただし、これらの兆候や症状は一時的なものであり、通常、長期的な問題を引き起こすことはありませんが、影響が治まるまで患者に大きな苦痛を与える可能性があります。^[要出典]

禁忌

禁忌には重度の慢性閉塞性肺疾患^[8]、ブロック側と反対側の横隔膜神経麻痺^{[9]などがある。}

鎖骨上ブロックは、一回の注射で腕に濃密な麻酔を素早く効かせることができるため、上腕骨下部から手までの腕と前腕の手術に最適です。腕神経叢はC5-T1神経根によって形成される幹のレベルで最も密集しているため、このレベルで神経ブロックを行うと腕神経叢のすべての枝をブロックできる可能性が最も高くなります。このため、麻酔の効き目が早くなり、肩を除く上肢の手術と鎮痛の成功率が高くなります。^[10]

表面ランドマークは、局所麻酔薬を注入する適切な場所を特定するために使用できます。通常、その場所は胸鎖乳突筋の外側縁の外側で鎖骨の上です。第一肋骨は、針を刺してはいけない限界を表すと一般的に考えられています（胸膜腔と肺の最上部はこのレベルにあります）。鎖骨のすぐ上にある鎖骨下動脈を触診または超音波で可視化すると、このレベルで動脈の外側にある腕神経叢を見つけるための便利な解剖学的ランドマークが得られます。^[10]腕神経叢への近さは、知覚異常の誘発、末梢神経刺激装置の使用、または超音波ガイドを使用して判断できます。^[11]

鎖骨上ブロックは、斜角筋間ブロックに比べ、正中神経、橈骨神経、尺 骨神経、筋皮神経のより完全なブロックを引き起こすにもかかわらず、術後鎮痛は改善しない。しかし、鎖骨上ブロックは、斜角筋間ブロックよりも迅速に実行でき、副作用も少ない可能性がある。鎖骨下ブロックや腋窩ブロックと比較すると、上肢の手術に適切な麻酔を達成する成功率は、鎖骨上ブロックとほぼ同じである。^[11]

斜角筋間ブロックはすべての被験者に横隔膜片麻痺をもたらすが、鎖骨上ブロックを受けた人の半数だけがこの副作用を経験する。鎖骨上ブロックの欠点には気胸のリスクがあり、知覚異常または末梢神経刺激装置誘導法を使用した場合、気胸の発生率は1%～4%と推定される。超音波誘導により、術者は第一肋骨と胸膜を視覚化できるため、針が胸膜を穿刺しないようにすることができ、気胸のリスクが軽減されると考えられる。^[11]

鎖骨下ブロックについては、末梢神経刺激装置を使用して神経の位置を特定する場合、単一刺激法よりも二重刺激法の方が優れていることが最新のエビデンスから示唆されています。複数刺激の腋窩ブロックと比較すると、鎖骨下ブロックは同様の効果があります。ただし、実行時間が短く、患者にとって処置に伴う痛みが少ない可能性があります。^[11]

腋窩ブロックは、肘、前腕、手首、手の手術の麻酔と術後鎮痛に特に有効です。また、腋窩ブロックは、横隔膜神経麻痺のリスクがなく、気胸を引き起こす可能性もないため、腕神経叢への4つの主なアプローチの中で最も安全です。^[12]腋窩では、腕神経叢と腋窩動脈の神経は、深頸筋膜の延長である線維性鞘で一緒に囲まれています。そのため、触知しやすい腋窩動脈は、このブロックの信頼できる解剖学的ランドマークとして機能し、この動脈の近くに局所麻酔薬を注入すると、腕神経叢の良好なブロックが得られることがよくあります。腋窩ブロックは、実行が容易で成功率が比較的高いため、一般的に行われています。^[4]

腋窩ブロックの欠点としては、筋皮神経の分布域の麻酔が不十分なことが挙げられます。この神経は、上腕二頭筋、上腕筋、烏口腕筋に運動機能を供給し、その枝の 1 つは前腕の皮膚の感覚を供給しています。筋皮神経を見逃した場合は、この神経を個別にブロックする必要がある場合があります。これは、末梢神経刺激装置を使用して、烏口腕筋を通過する神経の位置を特定することで実行できます。肋間腕神経(第 2 肋間神経と第 3肋間神経の枝) も、腋窩ブロックで見逃されることがよくあります。これらの神経は、腕と腋窩の内側と後面の皮膚の感覚を供給しているため、このような場合には腕に止血帯を巻くことが耐えられない場合があります。腋窩の腕の内側部分に局所麻酔薬を皮下注射すると、これらの神経を遮断して患者が腕の止血帯に耐えられるようになります。 ^[13]

単回注射法では、筋皮神経と橈骨神経が支配する領域では確実なブロック効果が得られません。現在のエビデンスでは、筋皮神経、正中神経、橈骨神経への注射による三重刺激法が腋窩ブロックに最適な方法であることが示唆されています。^[11]

腕神経叢ブロックは 100 年以上も前から行われてきましたが、^[14]神経の位置を特定する方法の 1 つが他の方法よりも優れているという主張を裏付ける明確な証拠はまだありません。しかし、ポータブル超音波スキャン装置の使用により、「盲目的」アプローチでは明らかにならなかった異常な解剖学的構造が検出されたという症例報告は数多くあります。一方、超音波を使用すると、操作者に誤った安心感を与える可能性があり、特に針先が常に適切に視覚化されていない場合は、エラーにつながる可能性があります。^[10]

斜角筋間ブロックについては、神経刺激が知覚異常の誘発よりも優れた斜角筋間ブロックをもたらすかどうかは明らかではない。^[11]しかし、局所麻酔薬の拡散を追跡するために超音波を使用した最近の研究では、神経叢の下根でもブロックの成功率が向上した（神経刺激装置のみで行われたブロックと比較して）ことが示された。^[2]

鎖骨上ブロックでは、最小閾値 0.9 mA の神経刺激により、信頼性の高いブロックが得られます。^[11]超音波ガイド下鎖骨上ブロックは、末梢神経刺激装置ガイド下法の安全な代替法であることが示されていますが、超音波ガイド下の方がブロック効果が高い、または合併症が少ないという証拠はほとんどありません。^[10]超音波ガイド下と神経刺激を併用すると、鎖骨上ブロックの実施時間が短縮される可能性があることを示す証拠がいくつかあります。^[11]

腋窩ブロックの場合、神経刺激法や超音波ガイド法など複数の注射法を組み合わせることで成功率が大幅に向上します。^[12]

「単発」腕神経叢ブロックの持続時間は非常に多様で、通常は 45 分から 24 時間続きます。ブロックは留置カテーテルを配置することで延長できます。留置カテーテルは、局所麻酔薬溶液を連続的に投与するための機械式または電子式の注入ポンプに接続できます。神経ブロックの希望する場所に応じて、カテーテルは斜角筋間、鎖骨上、鎖骨下、または腋窩に挿入できます。また、肩甲上神経など、腕神経叢の特定の枝を個別にブロックすることもできます。^{[15]局所麻酔薬の注入は、持続流または}患者制御鎮痛 としてプログラムできます。場合によっては、手術が行われた施設から退院した後、カテーテルと注入を自宅で維持することができます。^[2]

皮膚の完全性を破壊するあらゆる処置と同様に、腕神経叢ブロックは感染や出血を伴う可能性があります。抗凝固剤を使用している人では、出血に関連する合併症のリスクが高くなります。^[2]

腕神経叢ブロックに伴う合併症には、動脈内または静脈内注射があり、局所麻酔薬の毒性を引き起こす可能性があります。これは、てんかん発作、中枢神経抑制、昏睡などの重篤な中枢神経系の問題を特徴とする場合があります。^[16]局所麻酔薬の毒性の心血管系への影響には、心拍数の低下、循環器系に血液を送り出す能力の低下があり、循環虚脱につながる可能性があります。重篤な場合には、不整脈、心停止、死亡が発生することがあります。^[17]腕神経叢ブロックによるその他のまれではありますが重篤な合併症には、気胸や横隔膜神経の持続性麻痺などがあります。^[18]

斜角筋間ブロックおよび鎖骨上ブロックに伴う合併症には、くも膜下または硬膜外への局所麻酔薬の不注意な注入があり、呼吸不全を引き起こす可能性があります。^[18]

鎖骨レベルで肺が腕神経叢に近接しているため、このブロックに伴う最も一般的な合併症は気胸であり、リスクは6.1％にも達します。^[10]鎖骨上ブロックのその他の合併症には、鎖骨下動脈穿刺、および局所麻酔薬の拡散による星状神経節、横隔膜神経、反回神経の麻痺などがあります。^[10]

状況に応じて、腕神経叢ブロックの代替として、全身麻酔、監視麻酔ケア、ビアブロック、または局所麻酔が含まれる場合があります。^{[引用が必要]}

1855年、フリードリヒ・ゲードケ（1828–1890）は、コカ植物の最も強力なアルカロイドであるコカインを化学的に単離した最初の人物となった。ゲードケはその化合物を「エリスロキシリン」と名付けた。 ^{[19] [20]} 1884年、オーストリアの眼科医カール・コラー（1857–1944）は、2%のコカイン溶液を自分の目に点眼し、針で目を刺して局所麻酔薬としての有効性を試験した。^[21]彼の研究結果は、数週間後にハイデルベルク眼科学会の年次会議で発表された。^[22]翌年、ウィリアム・ハルステッド（1852–1922）は、初めて腕神経叢ブロックを行った。^{[23] [24]}ハルステッドは、首からの外科的アプローチを使用して、コカインを腕神経叢に塗布した。^[25] 1900年1月、当時ハルステッドの外科研修医であったハーヴェイ・クッシング（1869-1939）は、肉腫の治療のために前肢切断手術を受けた際、腕神経叢を切断する前にコカインを塗布した。^[26]

最初の経皮的鎖骨上ブロックは、1911年にドイツの外科医ディードリッヒ・クーレンカンプ（1880–1967）によって実施されました。^[14]先輩の同僚であるアウグスト・ビア（1861–1949）が1898年に脊髄麻酔で行ったのと同じように、^[27]クーレンカンプは鎖骨上ブロックを自ら行いました。^[14]その年の後半、ゲオルク・ヒルシェル（1875–1963）は、腋窩から腕神経叢への経皮的アプローチについて説明しました。 ^{[28] 1928年、クーレンカンプとパースキーは、明らかな大きな合併症なしに1,000回のブロックを行った経験を発表しました。彼らは、患者を}座位または肩の間に枕を置いて仰向けの姿勢にした場合のテクニックについて説明しました。針は鎖骨の中央より上、鎖骨下動脈の脈が感じられる位置に挿入され、第2胸椎棘突起または第3胸椎棘突起に向かって内側に向けられた。^[29]

1940年代後半までには、平時と戦時の両方の手術において腕神経叢ブロックの臨床経験が広範に蓄積され、^[30]この技術に対する新しいアプローチが説明され始めました。たとえば、1946年にF.ポール・アンスブローは、持続腕神経叢ブロック技術を初めて説明しました。彼は、鎖骨上窩に針を固定し、注射器につながったチューブを取り付け、そこから局所麻酔薬を徐々に注入しました。^[31]鎖骨下血管周囲ブロックは、1964年にウィニーとコリンズによって初めて説明されました。 ^[32]このアプローチは、従来のクーレンカンプアプローチに比べて気胸のリスクが低いため人気が高まりました。鎖骨下アプローチは、最初にラジによって開発されました。^[要出典] 1977年、セランダーは、腋窩に固定した静脈カテーテルを使用した持続腕神経叢ブロックの技術を説明しました。^[33] 1977年、ジェームズ・K・シムズは、腕神経叢ブロックを行うためのランドマークとして肩甲骨の烏口突起の使用について説明しました。現在では烏口突起下ブロックと呼ばれているシムズのアプローチには、次のような利点があります。a) 針の先端が肺尖に向かうのではなく、肺尖から離れる方向に向いています。b) 最初に針を刺入した部分の皮膚は腋窩よりも清潔にしやすいです。c) この時点では筋皮神経がまだ鞘の中にあるため、この技法は上腕部の手術に一貫して有効です。d) 術後の疼痛管理のために経皮留置カテーテルを配置できます。^[34]

• 持続的な創傷浸潤
• 薬物誘発性健忘
• 神経筋モニタリング
• 肩甲上神経

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• ニューヨーク地域麻酔学校
• 超音波ブロック