良性発作性頭位めまい

良性発作性頭位めまい
内耳迷路の外観。
専門	耳鼻咽喉科
症状	動きに応じて回転する感覚が繰り返される期間[1]
通常の発症	50代から70代[2]
間隔	1分未満のエピソード[3]
リスク要因	高齢、軽度の頭部外傷[3]
診断方法	他の原因が除外された後にディックス・ホールパイクテストが陽性となる[1]
鑑別診断	内耳炎、メニエール病、脳卒中、前庭性片頭痛[3] [4]
処理	エプリー法またはブラント・ダロフ法[3] [5]
予後	数日から数ヶ月で治まる[6]
頻度	2.4%が何らかの影響を受けている[1]

良性発作性頭位めまい症（BPPV ）は、内耳の問題から生じる疾患です。^[3]症状は、頭の位置が変わると回転する感覚を伴う、動きを伴うめまいの短い期間の繰り返しです。[ 1 ^]これは、ベッドで寝返りを打ったり、体位を変えたりするときに起こります。^[3]めまいの1回の発作は通常1分未満続きます。 [ ^3] 吐き気を伴うことがよくあります。^[7] BPPVは、めまいの最も一般的な原因の1つです。^{[1] [2] [8]}

BPPV は、内耳炎やメニエール病とともに平衡障害の一種です。^[3]頭部外傷が原因で起こる場合もあれば、単に高齢者に起こる場合もあります。^[3]多くの場合、特定の原因は特定されません。^[3]原因が見つかった場合、その根本的なメカニズムは通常、内耳内で石灰化した小さな耳石が動き回っていることです。 ^[3]診断は通常、ディックス・ホールパイクテストで眼振（目の特定の動きのパターン）が認められ、他の考えられる原因が除外された場合に行われます。^[1]一般的な症例では、医療画像診断は必要ありません。^[1]

BPPVは、エプリー法またはハーフサマーソルト法（斜め眼振/回転眼振の場合）、レンペルト法（水平眼振の場合）、深頭吊り法（垂直眼振の場合）、または時には効果の低いブラント・ダロフ体操などのいくつかの簡単な運動で簡単に治療できます。^{[3] [5]}メクリジンなどの抗ヒスタミン薬を含む薬剤^[9]は、吐き気の軽減に使用される場合があります。^[7]ベタヒスチンがめまいに効果があるという暫定的な証拠がありますが、一般的に使用する必要はありません。^{[1] [10]} BPPVは深刻な病状ではありませんが^[7]、転倒または他の空間識字障害によって引き起こされる事故により重大な傷害のリスクを伴う場合があります。

治療しなければ、数日から数ヶ月で治まる可能性がありますが^[6]、人によっては再発することもあります。^[7]簡単で非常に効果的な治療法があるにもかかわらず、BPPVに何年も不必要に苦しむことがあります。効果的な治療法は強いめまいを引き起こしますが、患者は自然に抵抗し、誤って行うことはありませんので、BPPVが短期間で自然に治ることはまずありません。

この病気の最初の医学的記述は、1921年にロバート・バラニによってなされました。^[11]約2.4％の人が、ある時点で影響を受けます。^[1] 80歳まで生きる人のうち、10％が影響を受けています。^[2] BPPVは、女性に男性の2倍多く見られます。^[7]発症は通常、50歳から70歳の人です。 ^[2]

バラニー協会の国際前庭障害分類（ICVD）によれば、BPPVの診断基準には以下が含まれる^[12]。

• 体位の変化によって引き起こされる、体位性めまいまたは眩暈の発作が繰り返し起こる。
• それぞれの操作によって誘発される特徴的な位置性眼振は、サブタイプと影響を受ける耳によって異なります。

頭を素早く動かすとめまいがすることがあるという人はたくさんいます。めまいを引き起こす頭の動きを正確に説明できる人もたくさんいます。完全に水平な眼振や 1 分以上続くめまいの症状も、水平三半規管で BPPV が発生していることを示している可能性があります。

BPPV で経験する回転感覚は、通常、頭の動きによって引き起こされ、突然始まり、数秒から数分間続きます。回転感覚を引き起こす最も一般的な動きは、何かを見るために頭を上に傾けることと、ベッドで寝返りを打つことです。^[13]

BPPV の患者は、しびれや脱力などの他の神経学的欠損を経験しません。これらの症状が存在する場合は、後方循環の脳卒中や虚血などのより深刻な病因を考慮する必要があります。

最も重要な症状は眼振であり、正しい治療方法を選択するには眼振の種類（水平、垂直、または斜め）を判断することが重要です。

内耳の迷路の中には、耳石または耳石として知られるカルシウム結晶の集まりがある。良性発作性頭位めまい症の人では、耳石が卵形嚢内の通常の位置から外れ、時間の経過とともに3つの三半規管のうちの1つに移動する（解剖学的位置のため、後部三半規管が最も一般的に影響を受ける）。頭部が重力に対して向きを変えると、影響を受けた三半規管内でより重い耳石の破片（口語では「耳石」）が重力に依存して動き、異常な（病的な）内リンパ液の移動を引き起こし、その結果としてめまいの感覚が生じる。このより一般的な症状は、耳石症として知られている。^{[14] [15]}眼振の種類と3つの三半規管のどれが影響を受けているかには直接的な関連がある。水平眼振（左右の眼球運動）では水平（外側とも呼ばれる）眼球管が影響を受け、垂直眼振（上下の眼球運動）では上部（前部とも呼ばれる）眼球管が影響を受け、斜め眼振（斜めまたは回転の眼球運動）では後部眼球管が影響を受けます。斜めの眼球運動は水平運動と混同されやすいため、間違った、したがって効果のない治療方法を選択する可能性があるため、これは重要です。

稀に、結晶自体が三半規管のクプラに付着し、周囲の内リンパよりも重くなることがあります。頭部が重力に対して向きを変えると、クプラは高密度粒子によって重くなり、三半規管の求心性神経が即座に持続的に興奮します。この状態はクプラ結石症と呼ばれます。^{[15] [16] [17]}

歯科文献には、閉鎖式副鼻腔底挙上術（別名、骨刀による副鼻腔挙上術またはリフト術）中に骨刀で槌で叩くと、打撃力と振動力が伝わり、耳石が正常な位置から剥離し、BPPVの症状を引き起こす可能性があるという証拠がある。^{[18] [19]}

BPPV は、以下のものを含む後部三半規管を刺激するあらゆる動作によって引き起こされる可能性があります: ^[要出典]

• 上を見たり下を見たり
• 頭部外傷後
• 突然の頭の動き
• ベッドで寝返りする
• 頭を傾ける

BPPV は、個人によって異なるさまざまな要因によって悪化する可能性があります。^[要出典]

• 気圧の変化– 雨や雪が降る2日前まで症状が悪化することがある
• 睡眠不足（必要な睡眠時間は人によって大きく異なる）
• ストレス

BPPV の発作は、下痢などによる脱水症状によって引き起こされることがあります^[要出典]。

BPPVはめまいを呈する人に最も多く見られる前庭障害の一つで、特発性の場合には片頭痛が関与している。この2つを結びつけるメカニズムとして提案されているのは、遺伝的要因と迷路の血管損傷である。^[20]

BPPVはどの年齢でも発症する可能性がありますが、60歳以上の人に最も多く見られます。^[21]加齢以外にBPPVの主な危険因子は知られていませんが、頭部外傷、既存の疾患、または内耳感染性迷路炎の過去のエピソードは、将来BPPVを発症する素因となる可能性があります。^{[13] [8] [22]}

耳の内部は、前庭迷路と呼ばれる器官で構成されています。前庭迷路には 3 つの半規管があり、その中には頭の回転を監視するための液体と細い毛のようなセンサーがあります。内耳のその他の重要な構造には、重力に敏感な炭酸カルシウム結晶 (耳石) を含む耳石器官、卵形嚢、球形嚢があります。

結晶は卵形嚢（耳石器官）から剥がれ落ち、三半規管内に沈着することがあります。動きがあると、ずれた耳石は三半規管の内リンパ内で移動し、（反対側の耳に対して）不均衡な刺激を引き起こし、BPPVの症状を引き起こします。^[23]

この病気は、患者の病歴と、ディックス・ホールパイクテストやロールテスト、またはその両方を行うことで診断されます。^{[24] [25]}また、患者がめまいを引き起こすことがわかっている動きをさせることで、患者にめまいを誘発するように依頼することもできます。そうすれば、患者の目を簡単に観察して、どの種類の眼振（水平、垂直、または斜め）が存在するかを確認し、どの三半規管（水平、上方、または後方）が影響を受けているかを判断できます。

ディックス・ホールパイクテストは、後三半規管が障害されているかどうかを判断するために検査者が行う一般的なテストです。^{[25]このテストでは、後三半規管（}膨大部への入り口）を重力の方向に合わせるために頭の向きを変えます。このテストでは、後三半規管性BPPVに特徴的なめまいと眼振を再現します。^[24]

ディックス・ホールパイク検査では、検査者が首を伸ばす状態で、患者を素早く仰向け姿勢に降ろします。人によっては、この検査法が適応とならないこともあり、後部三半規管も対象とした修正法が必要になる場合があります。このような人としては、めまいの不快な症状を引き起こすことを過度に心配する人や、快適に仰向け姿勢でいられる可動域がない人などが挙げられます。修正法では、ディックス・ホールパイク検査のように、患者が座位から横臥位に移行し、頭部が検査台から出ないようにします。頭部を検査側から 45 度回転させ、眼振がないか検査します。検査が陽性の場合、患者はめまいの再現を報告し、医師は眼振を観察します。ディックス・ホールパイク法と横臥位の検査姿勢はどちらも同様の結果をもたらしており、ディックス・ホールパイク法が容易に実施できない場合は横臥位を使用することができる。^[26]

ロールテストは、水平三半規管が侵されているかどうかを判定できる。^[24]ロールテストでは、患者は仰向けになり、頭部を頸部30°屈曲させる。次に、検査者は頭部を素早く左側に90°回転させ、めまいと眼振の有無を確認する。その後、頭部をゆっくりと開始位置に戻す。次に、検査者は頭部を素早く右側に90°回転させ、再びめまいと眼振の有無を確認する。^[24]このロールテストでは、患者は両側でめまいと眼振を経験する可能性があるが、患側に回転すると、より激しいめまいが引き起こされる。同様に、患側に頭部を回転させると、眼振は地面に向かって鼓動し、より激しくなる。^[25]

前述のように、ディックス・ホールパイクテストとロールテストはどちらも典型的な BPPV の被験者に兆候と症状を引き起こします。BPPV の人が経験する兆候と症状は、通常、短時間のめまいと眼振の観察です。まれに、めまいが何年も続く人もいます。BPPV の評価は、めまい障害の管理に熟練した医療専門家、通常は理学療法士、聴覚学者、またはその他の医師によって行うのが最適です。^{[引用が必要]}

BPPV に関連する眼振には、他の種類の眼振と区別されるいくつかの重要な特徴があります。

• 発症までの潜時：眼振の発症までに5～10秒の遅延がある
• 眼振は5～60秒間続く
• 位置性：眼振は特定の位置でのみ起こる
• ディックス・ホールパイク法を含む反復刺激により、眼振は一時的に消失したり、疲労したりする。
• 回転/ねじれ成分が存在するか、（側方管の障害の場合）眼振は地向性（地面に向かう）または地向性（地面から離れる）のいずれかの様式で拍動する。
• 視覚固定はBPPVによる眼振を抑制する

稀ではあるが、中枢神経系の障害がBPPVとして現れることがある。BPPVに一致する症状があるが、以下の治療セクションで詳述するさまざまな粒子再配置法を行っても改善や解消が見られない場合、詳細な神経学的評価と画像診断を実施して病態を特定する必要があることを医師は認識しておくべきである。^[1]

めまいは、広義の用語である「めまい」と混同されることもある独特の症状で、米国では毎年約600万人が診療所を訪れます。これらの人々の17～42%が最終的にBPPVと診断されます。^[1] めまいの他の原因には以下が含まれます。

• 乗り物酔い/乗り物不耐性：視覚刺激、前庭刺激、および/または固有受容覚の不一致
• 近くの動く物体への視覚的露出（視運動刺激の例としては、通り過ぎる車や降る雪など）
• その他の疾患：（内耳炎、メニエール病、片頭痛^[27]など）

有効であることがわかっている操作は数多くあり、その中にはCanalith Repositioning Procedures (CRP)、例えばEpley法、Half Somersault Maneuver (HSM)、Semont法、そしてそれほどではないがCRP以外のBrandt-Daroff法などがある。^{[5] [28]} Epley法とSemont法はどちらも同等に効果的である。^{[5] [29]} HSMはEpley法よりも長期的な成功率が高く、より快適に体験でき、その後の水平半月板性BPPV (H-BPPV)を引き起こすリスクが低い。^{[28] [30]}

これらの操作はいずれも、粒子（耳石）の存在に対処するものではなく、むしろその位置を変えるものである。これらの操作は、めまいなどの症状を引き起こす内耳の一部の場所からこれらの粒子を移動させ、これらの問題を引き起こさない場所に再配置することを目的としている。^[要出典]これらの操作は自宅で簡単に実行でき、患者はオンラインリソースを利用できる。^{[28] [31] [32] [33]}

エプリー法は、BPPVの最も一般的な原因である後部三半規管内の粒子によって引き起こされる後部三半規管性BPPV（PC-BPPV）に対処するように設計されているため人気があります。^[34]これにより、PC-BPPVがBPPVの唯一の種類であるという誤った印象を与える可能性があります。通常、水平眼振と斜め眼振を混同してどの三半規管が影響を受けているかを誤診したり、影響を受けている管の特定を単に無視して誤った治療手技を使用したりすると、治癒しないことがよくあります。

影響を受けた三半規管に適切な処置を施すことは極めて重要です。処置は強いめまいを引き起こす可能性があり、患者が処置を嫌がる可能性があるため、患者にとって不快な場合があります。ただし、エプリー法などの一部の治療法は、HSMなどの他の治療法よりもはるかに不快です。^[28]処置が不快でない場合は、影響を受けた三半規管の誤診によって間違った処置が選択された可能性があります。

すべての動作は、一連のステップで構成され、通常、眼振が止まるまで 30 ～ 60 秒間、頭を特定の位置に保ちます。粒子が動くのに十分な勢いを与えるには、ある位置から次のステップの位置への動きをスムーズに行う必要があります。次のステップに進む前に、眼振が完全に止まるまで、つまり粒子の動きが止まるまで、位置を保持する必要があります。

エプリー法^[31]は、重力を利用して、この症状の原因となる後部三半規管（斜め眼振の原因）からカルシウム結晶の蓄積を移動させます。 ^[35]この法は、医療専門家が診療所で実施することも、自宅で実施するように指導することも、またはその両方を行うこともできます。^[36]エプリー法の後に姿勢を制限すると、その効果がいくらか高まります。^[37]

自宅で行う場合、エプリー法はセモント法よりも効果的です。後頭管性BPPVの効果的な体位変換治療は、セラピストが行うエプリー法と自宅で行うエプリー法を組み合わせたものです。^[38] DizzyFIXなどのデバイスは、ユーザーが自宅でエプリー法を行うのに役立ち、BPPVの治療に利用できます。^[39]

ハーフサマーソルト法（HSM）は、エプリー法の代替法として患者が行う後半規管型BPPV（PC-BPPV）治療です。エプリー法と同様に、重力を利用して、この症状の原因となる後半規管からカルシウム結晶の蓄積を移動させます。エプリー法と比較すると、HSMは長期的な成功率が高く、不快感が少なく、その後の水平半規管型BPPV（H-BPPV）を引き起こすリスクも低くなります。^[28]

水平眼振を引き起こす外側（水平）管に対しては、レンパート法^[32]が効果的な結果を得るために使用されている。後管BPPVに使用される耳石再配置手順に外側管が反応することはまれである。したがって、治療は耳石を外側管から前庭に移動させることに向けられる。^[40]

ロール操作またはそのバリエーションが使用され、一連の手順で患者を360度回転させ、粒子の位置を変える。^{[1] [41]}この操作は通常、訓練を受けた臨床医が患者を仰向けにして検査台の頭に座らせ、開始する。4つの段階があり、それぞれ1分間隔で行われ、3番目の位置では、患者の首を曲げて前腕と肘を床につけた状態で、水平管を垂直に向ける。4つの段階すべてが完了すると、ヘッドロールテストが繰り返され、陰性であれば治療は終了する。^[42]

上半規管（前半規管とも呼ばれる）では垂直眼振が生じるため、深頭吊り下げ法^[33]が用いられる。患者はベッドに仰向けに寝て、頭をベッドから突き出させる。最初のステップでは、頭をできるだけ後方（吊り下げた状態）に向ける。次のステップでは、患者は寝たまま頭を持ち上げ、顎を胸に近づける。最後のステップでは、患者は頭を通常の位置に保ち、まっすぐに座る。次のステップに進む前に、眼振が完全に治まるまで（通常 30～60 秒）待つ必要があり、1 つのステップから次のステップへの移行は滑らかな動きで行う必要がある。

セモント法の治癒率は90.3%である。^[43]セモント法は以下のように行われる。

1. 患者は治療台に座り、足を台の側面から垂らします。次に、セラピストは患者の頭を患っていない側へ 45 度回転させます。
2. 次に、セラピストは患者を素早く傾けて、患側を下にして横たわらせます。頭の位置は維持され、頭は 45 度上を向きます。この姿勢を 3 分間維持します。目的は、破片を半規管の頂点に移動させることです。
3. 次に、患者を素早く動かし、影響を受けていない側を下にして、頭を同じ位置（今度は下向き 45 度）で横たわります。この姿勢も 3 分間維持します。この姿勢の目的は、破片を半規管の出口に向かって移動させることです。
4. 最後に、患者をゆっくりと直立した座位に戻します。すると、破片は耳管の耳小骨に落ち、めまいの症状は軽減するか完全に治まるはずです。

BPPVの重症度によっては、1回の治療で済む人もいますが、複数回の治療が必要な人もいます。セモント法では、エプリー法と同様に、患者は自分で耳石の位置を変えることができます。^[36]

ブラント・ダロフ体操は、家庭での治療方法として臨床医によって処方されることがあります。通常は粒子再配置法と併用するか、粒子再配置法の代わりに使用します。この体操は慣れ体操の一種で、めまいの症状を引き起こす姿勢に慣れるためのものです。ブラント・ダロフ体操はセモント体操と似た方法で行いますが、患者が健側へ転がるときに、頭を患側へ回転させます。この体操は通常、めまいの症状が少なくとも 2 日間解消されるまで、1 日 3 回、1 回につき 5～10 回繰り返します。^[24]

めまい治療薬による薬物治療は、BPPVの急性重症増悪時に考慮されることがあるが、ほとんどの場合適応とならない。これらには主に、それぞれメクリジン^[9]やヒオスシンブチル臭化物（スコポラミン）などの抗ヒスタミン薬や抗コリン薬が含まれる。前庭症候群の薬物治療は過去10年間でますます普及しており、めまい症候群の治療のための新しい薬物療法（新しい適応症を持つ既存の薬を含む）が数多く登場している。これらの薬の作用機序は大きく異なり、その多くは受容体またはイオンチャネルに特異的である。その中には、メニエール病の治療のためのベタヒスチンまたはデキサメタゾン/ゲンタマイシン、多発性硬化症における発作性構音障害および運動失調の治療のためのカルバマゼピン/オキシカルバゼピン、前庭性片頭痛の治療のためのメトプロロール/トピラマートまたはバルプロ酸/三環系抗うつ薬、および発作性運動失調症2型およびダウンビートおよびアップビート両眼振の治療のための4-アミノピリジンがある。^[44]ベラパミルなどのカルシウムチャネル遮断薬も有効である可能性がある。 ^[45]これらの薬物療法は対症療法であり、病気の進行または治癒率には影響を及ぼさない。患者の症状が重度で耐えられない場合は、体位変換操作中に症状を抑えるために薬剤が使用されることがある。しかし、急性症状の緩和と長期的な寛解の両方に最も効果的な薬剤を決定するためには、より多くの用量特異的研究が必要です。^[44]ビタミンDとカルシウムの補給は、ビタミンDが欠乏している人々のBPPVの再発を減らすのに役立つことも示されています。^[46]

重度で持続的な前庭リハビリテーション（粒子再配置および慣れ療法を含む）が奏効しない症例には、三半規管閉塞などの外科的治療が行われます。これらの治療はあらゆる脳神経外科手術と同じリスクを伴うため、最後の手段として留保されています。^[要出典]