性別適合ホルモン療法

多くの国際的なガイドラインや機関は、性別適合療法を開始するための前提条件として、持続的で十分に文書化された性別違和を求めている。性別違和とは、出生時に割り当てられた性別が本人の性自認と一致しない場合に個人が経験する心理的な不快感や苦痛を指す。^{[ 7 ]}性別違和の兆候には、うつ病、不安、自尊心の低下、社会的孤立などの併存する精神的ストレス要因が含まれることがある。^{[ 8 ]}性別不適合者 全員が性別違和を経験するわけではなく、性別不適合に対する医療介入を検討する際には、個人の性別違和を測定することが重要である。^{[ 9 ]}

トランスジェンダーの若者に対しては、思春期を16歳まで遅らせることでホルモン療法を行うという、初期のガイドラインの一つとしてオランダのプロトコルが存在した。^{[ 10 ] [ 11 ]}世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）と内分泌学会は後に、医療従事者がトランスジェンダー患者をケアするための基礎となるガイドラインを策定した。^{[ 12 ] [ 13 ]} UCSFのガイドラインも使用されることがある。^{[ 4 ]}しかし、一般的に合意されたガイドラインのセットは存在しない。^{[ 14 ]}

国や地域レベルでのガイドラインもいくつかの国で存在します。カナダでは、Rainbow Health Ontario がトランスジェンダーおよびノンバイナリーの患者に対する性別肯定ケアのプライマリケアガイドラインを公表しています。^{[ 15 ]}オーストラリアでは、性別肯定ホルモン療法のオーストラリアのインフォームドコンセント基準が、オーストラリア王立総合診療医協会によって承認された臨床リソースとして認められています。^{[ 16 ]}ニュージーランドでは、性別肯定ホルモン療法の成人プライマリケア開始ガイドラインが 2023 年に発表され、ニュージーランド王立総合診療医協会によって承認されました。^{[ 17 ]}フランスの保健高等機構は、トランスジェンダーの成人のケアに関する診療ガイドラインを公表しています。^{[ 18 ]}ドイツ語圏の国では、成人のケアは、性別不一致、性別違和、トランスジェンダーの健康に関する AWMF S3 ガイドラインを参照する場合があります。^{[ 19 ]}日本では、日本精神神経学会が性同一性障害の診断と治療に関するガイドラインを発行している。^{[ 20 ]}

性別違和感を抱える思春期の若者は、思春期の開始時に思春期抑制ホルモン療法を受けることを選択する場合があります。WPATHが定めたケア基準では、思春期抑制ホルモン療法を受ける人は、少なくともタナー段階2の思春期発達を経験するまで待つことを推奨しています。^{[ 7 ]}タナー段階2は、陰毛がわずかに生え、乳房の芽が発達し、睾丸がわずかに成長している状態と定義されます。^{[ 21 ]} WPATHは、思春期抑制ホルモン療法を「完全に可逆的な」介入として分類しています。思春期を遅らせることで、個人はより永続的な介入を決定する前に性同一性を探求する時間をより多く得ることができ、思春期に伴う身体的変化を防ぐことができます。^{[ 7 ]}

出生時に男性と割り当てられた人と出生時に女性と割り当てられた人の両方にとって好ましい思春期抑制剤はGnRHアナログである。^{[ 7 ]}この方法は、思春期に二次性徴の発達を引き起こすホルモン（エストロゲン、テストステロン）の産生を担う視床下部-下垂体-性腺（HPG）軸を一時的に停止させる。^{[ 22 ]}

2025年1月にJAMA Pediatricsに掲載された研究によると、米国の民間医療保険に加入している青少年のうち、性別違和を治療するために性別適合薬を服用しているのは0.1%未満である。^{[ 23 ]}

女性化ホルモン療法は、通常、女性的な二次性徴の発達を望むトランスジェンダー女性によって用いられます。ノンバイナリーを自認する人も、自分の望む性表現に身体をより近づけるために、女性化ホルモン療法を選択することがあります。^{[ 24 ]}女性化ホルモン療法には、通常、テストステロン産生を抑制し、女性化を誘発する薬が含まれます。薬の種類には、エストロゲン、抗アンドロゲン（テストステロンブロッカー）、プロゲステロンなどがあります。^{[ 25 ]}最も一般的には、エストロゲンと抗アンドロゲンを組み合わせてテストステロンを抑制および遮断します。^{[ 26 ]}これにより、脱男性化と女性化および乳房の発達の促進が可能になります。エストロゲンは、注射、経皮パッチ、経口錠剤など、さまざまな方法で投与されます。^{[ 26 ]}

女性化ホルモン療法の望ましい効果は、女性の二次性徴の発達に焦点を当てています。これらの望ましい効果には、乳房組織の発達、体脂肪の再分布、体毛の減少、筋肉量の減少などが含まれます。^{[ 26 ]}下の表は、トランスジェンダー女性における女性化ホルモン療法の効果の一部をまとめたものです。

男性化ホルモン療法は、通常、男性の二次性徴の発達を望むトランスジェンダー男性に使用されます。男性化ホルモン療法には、通常、男性化を促しエストロゲンの産生を抑制するためにテストステロンが含まれます。^{[ 40 ]}治療オプションには、経口、皮下注射またはインプラント、および経皮（パッチ、ゲル）があります。投与量は、患者の代謝速度に応じて患者ごとに異なり、医師と相談されます。^{[ 41 ]}最も一般的に処方される方法は、筋肉内注射と皮下注射です。この投与は、投与経路と個々の患者に応じて、毎日、毎週、または2週間に1回になります。 ^{[ 41 ]}

女性化ホルモン療法とは異なり、男性化ホルモン療法を受けている人は、通常、エストロゲン抑制などの追加のホルモン抑制を必要としません。治療用量のテストステロンは、通常、エストロゲンの産生を望ましい生理学的レベルまで抑制するのに十分です。^{[ 22 ]}

男性化ホルモン療法の望ましい効果は、男性の二次性徴の発達に焦点を当てています。これらの望ましい効果には、筋肉量の増加、骨代謝回転の増加^{[ 42 ]}、顔の毛の発達、声の低音化、体毛の増加と太さの増加などが含まれます^{[ 43 ] 。}

世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）が発行したケア基準では、女性化ホルモン療法に関連する多くのリスクがまとめられています（以下に概説）。^{[ 7 ]}

世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）が発行したケア基準では、男性化ホルモン療法に関連する多くのリスクがまとめられています（以下に概説）。^{[ 7 ]}

GAHTは生殖能力を制限する可能性があります。^{[ 57 ]}トランスジェンダーの人が性別適合手術を受けることを選択した場合、生殖能力は完全に失われます。^{[ 58 ]}治療を開始する前に、個人は生殖能力の問題と生殖能力の温存について検討することができます。選択肢には、精子凍結保存、卵子凍結保存、卵巣組織凍結保存などがあります。^{[ 57 ] [ 58 ]}

ENDO 2019（内分泌学会の会議）で発表された研究では、テストステロンによる治療を1年間行った後でも、トランスジェンダー男性は生殖能力を維持できることが示されています。^{[ 59 ]} 2015年の研究では、長期エストロゲン療法を受けている一部のトランスジェンダー女性において、正常な精子形成が実証されました。 ^{[ 60 ]}他のケースでは、HRTの中止のみ以外の方法で生殖能力を効果的に回復できることを示す研究もあります。ウィル・パワーズ博士は、トランス女性の精子形成を回復させるクロミフェンの有効性を実証しました。 ^{[ 61 ]}彼の研究には、生殖能力回復のための他の方法の詳細な説明も含まれています。^{[ 61 ]}

分子生物学の研究の中には、GAHTが、受容者の免疫システムや特定の健康状態（人によっては性差がある）に対する感受性（または非感受性）に関連する可能性のある「独自の分子プロファイル」を誘導することを示唆するものもある。2022年の分析では、GAHT（女性化と男性化の両方）が遺伝子発現に影響を与えることがわかった。^{[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]}この研究の筆頭著者は、一部の領域では「DNAのエピジェネティックな景観の変化」が観察されたが、他の領域では観察されなかったこと、そして観察された「ホルモン療法前に性別間で異なっていたDNA領域のエピジェネティックな変化」のうち、これらの領域はホルモン療法12か月後に一貫して肯定された性別のプロファイルにシフトした」と述べている。^{[ 62 ]} 2023年のトランスジェンダー男性の乳房組織に関する分子研究では、アンドロゲンを追加すると、乳房組織全体で遺伝子をサイレンシングし、乳がんに関連する遺伝子の抑制も含まれるような変化が誘導されることがわかった。^{[ 65 ] [ 66 ]}

オンライン詐欺師の中には、ホルモンを全く含まない製品や、宣伝されているものと正反対のホルモンを含む製品でトランスジェンダーの消費者を標的にしている者もいる。^{[ 67 ]}

WPATHのケア基準（最新版は2022年）では、患者が性別適合ホルモン療法を受ける前に満たすべき一連のガイドラインが概説されている。^{[ 55 ]}

• 性別の不一致は顕著かつ持続的である
• 性別適合ホルモン治療を受ける前に、診断が医療へのアクセスに必要とされる地域では、患者は性別不一致の診断基準を満たしている。
• 患者はホルモン療法に同意する能力を有している。
• 性別不一致のその他の可能性のある原因は特定され、除外された。
• 治療結果に悪影響を及ぼす可能性のある精神状態および身体状態が評価された。
• 性別適合ホルモン治療が生殖に及ぼす影響を理解しており、生殖に関する選択肢を検討している。

WPATHのケア基準では、性別適合ホルモン療法とホルモン補充療法を区別しており、後者は性腺摘出後に内因性ホルモンを補充して心血管系および筋骨格系の問題を予防することを指す。^{[ 55 ]}

一部の医療機関（ただし、以前よりは減少している）では、患者がホルモン療法を開始する前に、希望する性別役割で一定期間生活することを義務付けている。この期間は、実生活経験（RLE）と呼ばれることもある。

例えばスウェーデンでは、性別適合医療を受けようとする患者は、まず精神科医による長期評価を受けなければならず、その間、いかなる形態の医学的移行も行わずに、職業上、社会生活上、私生活上のあらゆる事柄において、希望する性別で丸一年生活することが求められる。性別クリニックでは、この取り組みのために患者にかつらや乳房補綴具を提供することが推奨されている。評価には、可能であれば、患者の家族や近しい人々との面談も含まれる。患者は、職業選択や婚姻状況など、数多くの「心理社会的側面」を理由に医療を拒否される可能性がある。^{[ 69 ] [ 70 ]}

ケイト・ボーンスタインなどのトランスジェンダーやジェンダー非適合の活動家は、RLEは心理的に有害であり、「ゲートキーピング」の一形態であり、永久的ではないにしても、可能な限り長く個人が性別移行することを事実上妨げていると主張している。^{[ 71 ]}

2022年9月、世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）のトランスジェンダーおよびジェンダー多様性のある人々の健康のためのケア基準（SOC）バージョン8が発表され、性別適合手術を含むすべての性別適合治療に対するRLEの要件が削除されました。^{[ 72 ]}