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貫通性外傷は、物体が皮膚を貫通して体内の組織に入り込み、深くても比較的狭い入口創を生じる開放創損傷です。対照的に、鈍的外傷または非貫通性外傷では、ある程度の深い損傷が生じる可能性がありますが、その上の皮膚は必ずしも破れておらず、創傷は外部環境に対して閉じたままです。貫通した物体は組織内に留まる場合もあれば、侵入した経路から再び出てくる場合、または組織の全層を貫通して別の場所から出てくる場合もあります。[ 1 ]
物体が体内または組織に入り、出口創を完全に貫通する貫通性損傷は穿通性外傷と呼ばれ、貫通性外傷という用語は物体が完全に貫通しないことを意味します。[ 2 ]銃創では、穿通性外傷は入口創と、多くの場合より大きな出口創を伴います。
貫通性外傷は、異物や骨折した骨の破片によって引き起こされることがあります。通常、暴力犯罪や武装戦闘で発生し、[ 3 ]貫通性損傷は銃撃や刺傷によって引き起こされることが多いです。[ 4 ]
貫通性外傷は、内臓を損傷し、ショックや感染症のリスクをもたらすため、深刻なものになり得ます。損傷の重症度は、損傷を受けた身体部位、貫通物の特性、組織に伝達されたエネルギー量によって大きく異なります。 [ 4 ] 評価には、 X線検査やCTスキャンが含まれる場合があり、治療には、損傷した構造を修復したり、異物を取り除いたりするための手術が含まれる場合があります。貫通性外傷後、脊椎の可動域制限は予後不良と関連しているため、ルーチンで行うべきではありません。[ 5 ]
ミサイルが組織を通過する際、減速し、運動エネルギーを散逸させ、組織に伝達します。[ 1 ]損傷の程度を決定する上で、発射体の速度は質量よりも重要な要素です。[ 1 ]運動エネルギーは速度の二乗に比例して増加します。体内に侵入した物体によって直接引き起こされる損傷に加えて、貫通損傷は、例えば爆発による損傷など、二次的な損傷を伴う場合があります。[ 2 ]
弾丸の軌道は、入口の傷から出口の傷までの線を想像することで推定できますが、跳弾や組織密度の違いにより実際の軌道は異なる場合があります。[ 4 ]切り傷では、打撃による皮膚の変色や腫れは、血管の破裂と血液や体液の漏出、および循環を妨げるその他の損傷によって発生します。[ 6 ]
ナイフや剣などの低速の物体は通常、人の手によって飛ばされ、通常は物体が直接接触した部分のみに損傷を与えます。[ 7 ]貫通する物体によって破壊された組織によって残された空間は空洞を形成します。これは永久空洞と呼ばれます。[ 8 ]
高速物体は通常、アサルトライフル[ 7 ]やスナイパーライフルなどの高出力ライフルからの弾丸などの発射体です。中速発射体に分類される弾丸には、拳銃、ショットガン[ 7 ]、およびサブマシンガンからの弾丸が含まれます。中速および高速発射体は、接触する組織に損傷を与えるだけでなく、二次的なキャビテーション損傷を引き起こします。物体が体内に入ると、圧力波が発生し、組織を押し退け、物体自体よりもはるかに大きな空洞が作られます。これは「一時的キャビテーション」と呼ばれます[ 8 ] 。一時的な空洞は、弾丸の傷跡の周囲の組織が放射状に伸び、発射体の周囲の高圧によって物質が加速されて経路から遠ざけられることで一時的に空洞が残るものです[ 9 ] 。
損傷を受けた組織の特性も損傷の重症度を判断するのに役立ちます。たとえば、組織の密度が高いほど、伝達されるエネルギーの量が多くなります。[ 8 ]皮膚、筋肉、腸はエネルギーを吸収するため、一時的なキャビテーションの発生に抵抗力がありますが、肝臓、脾臓、腎臓、脳などの比較的引張強度の低い臓器は、一時的なキャビテーションによって裂けたり粉砕されたりする可能性があります。[ 10 ]筋肉、腸、皮膚、血管などの柔軟で弾力性のある軟組織は、エネルギーをよく吸収し、組織の伸展に抵抗力があります。十分なエネルギーが伝達されると、肝臓は崩壊する可能性があります。[ 9 ]一時的なキャビテーションは、貫通性頭部外傷で発生するように、脳などの繊細な組織に影響を与えると、特に損傷を与える可能性があります。
貫通性頭部外傷は、すべての外傷性脳損傷（TBI）のごく一部を占めるにすぎないが、死亡率が高く、貫通性頭部外傷を負った人のうち、病院に到着するまで生き延びるのはわずか3分の1である。銃器による負傷は、TBI関連の死亡の主な原因である。貫通性頭部外傷は、脳挫傷や裂傷、頭蓋内血腫、仮性動脈瘤、動静脈瘻を引き起こす可能性がある。貫通性頭部外傷の予後は大きく異なる。[ 11 ]
顔面貫通外傷は気道や呼吸に危険を及ぼす可能性があり、腫れや出血により後から気道閉塞が起こる可能性がある。 [ 12 ]眼球貫通外傷は眼球の破裂や硝子体の漏出を引き起こし、視力に深刻な脅威をもたらす可能性がある。[ 13 ]
貫通性外傷のほとんどは胸部外傷であり、死亡率は 10% 未満です。[ 14 ]貫通性胸部外傷は、心臓や肺などの重要な臓器を損傷し、呼吸や循環を妨げる可能性があります。貫通性外傷によって引き起こされる肺損傷には、肺裂傷（切り傷または裂傷） 、肺挫傷（打撲）、血胸（肺の外側の胸腔内に血液が蓄積）、気胸（胸腔内に空気が蓄積） 、血気胸（血液と空気の両方が蓄積）などがあります。 吸引性胸部外傷や緊張性気胸が発生する場合があります。
貫通性外傷は、心臓や循環器系にも損傷を与える可能性があります。心臓が穿孔されると、心臓を包む膜（心膜）が大きく破れている場合は胸腔内に大量に出血する可能性があり、心膜が破れていない場合は心タンポナーデを引き起こす可能性があります。 [ 15 ] 心タンポナーデでは、血液が心臓から漏れ出ますが、心膜内に閉じ込められるため、心膜と心臓の間に圧力が蓄積し、心臓を圧迫してポンプ機能を妨げます。[ 15 ]肋骨骨折は、鋭利な骨の先端が組織を突き破るため、一般的に胸部貫通外傷を引き起こします。
腹部貫通外傷（PAT）は、通常、刺傷、銃創（銃撃）、または産業事故によって発生します。[ 16 ] PATは、腹部臓器、特に後腹膜腔にある臓器が大量に出血し、その空間に大量の血液が溜まる可能性があるため、生命を脅かす可能性があります。 [ 2 ]膵臓が損傷した場合、自己消化と呼ばれるプロセスで、膵臓自身の分泌物によってさらに損傷を受ける可能性があります。[ 2 ]肝臓は、その大きさや位置からよく損傷を受けますが、肝臓組織は繊細で、血液供給量と容量が大きいため、ショックの深刻なリスクがあります。[ 2 ]下腹部の大部分を占める腸も、穿孔のリスクがあります。
腹部貫通外傷のある人は、低容量性ショック（循環器系内の血液不足）や腹膜炎（腹腔を覆う膜である腹膜の炎症）の兆候を示すことがあります。[ 2 ]貫通によって出血、感染、刺激により腸音が消失または減弱することがあり、動脈の損傷により雑音（心雑音に似た特徴的な音）が聞こえることがあります。[ 2 ]腹部の打診では、過共鳴（腹腔内に空気があることを示す）または鈍音（血液の蓄積を示す）が明らかになることがあります。[ 2 ]腹部が膨張したり圧痛があったりする場合は、緊急手術が必要であることを示す兆候です。[ 2 ]
長年にわたり、腹部貫通外傷の標準的な治療法は開腹手術が必須であった。損傷のメカニズム、手術の結果、画像診断およびインターベンショナルラジオロジーの改善に関する理解が深まったことにより、より保存的な手術戦略が採用されるようになった。[ 16 ]
損傷の多くは内部にあり目に見えないため、評価は困難な場合があります。[ 4 ]患者は徹底的に検査されます。[ 2 ] X線とCTスキャンを使用して、致命的となる可能性のある損傷の種類と場所を特定できます。[ 2 ]弾丸による貫通外傷のある人にX線検査を行う前に、フィルム上で位置を示すために、入口と出口の傷の上にペーパークリップをテープで貼り付けることがあります。[ 2 ]患者には、失われた血液を補うために静脈内輸液が投与されます。[ 2 ]手術が必要になる場合があります。突き刺さった物体は、動いてさらなる損傷を引き起こさないように固定され、手術室で取り除かれます。[ 2 ]損傷の場所が明らかでない場合は、腹部の臓器の内部損傷を調べるために、探索的開腹手術と呼ばれる外科手術が必要になる場合があります。[ 17 ]弾丸などの異物は除去される場合もあるが、除去に必要な手術によってそのままにしておくよりも大きな損傷が生じる場合は、そのままにしておくこともある。[ 12 ]傷口は、生存できない組織や感染のリスクがあるその他の物質を除去するためにデブリードマンされる。[ 2 ]
陰圧創傷療法は、開放性外傷創傷に使用した場合、標準治療よりも創傷感染の予防に効果的ではない。[ 18 ]
17 世紀以前は、医療従事者は傷口に熱い油を注いで損傷した血管を焼灼していたが、フランスの外科医アンブロワーズ・パレは1545年にこの方法の使用に異議を唱えた。 [ 19 ]パレは結紮による止血を最初に提唱した人物である。[ 19 ]
アメリカ南北戦争中、手術中の痛みを軽減し、手術時間を延ばすためにクロロホルムが使用された。 [ 2 ]病院での滅菌技術の欠如も一因となり、感染症は負傷兵の主な死因となった。[ 2 ]
第一次世界大戦では、医師たちは患者の失われた体液を生理食塩水で補充し始めた。[ 2 ]第二次世界大戦では、失われた体液を補充するために献血された血液を大量に保管するという血液バンクの概念が生まれた。抗生物質の使用も第二次世界大戦で始まった。[ 2 ]
貫通性外傷。
1600 年代以前は、血管を焼灼して治癒を促進するために、傷口に熱い油を注ぐのが一般的でした。この慣習は 1545 年にフランスの軍医アンブロワーズ・パレによって疑問視され、彼は出血を制御するために結紮を使用するという考えも導入しました。