子宮頸がん検診

子宮頸がん検診は、子宮頸がんのリスクを特定するために設計された医療スクリーニング検査です。子宮頸がん検診では、ウイルスDNAの検出や、子宮頸部内の異常な前がん状態の可能性のある細胞、および子宮頸がんの初期段階に進行した細胞の特定が行われることがあります。^{[1] [2]}子宮頸がん検診の目的の1つは、異常な病変ががんに進行する前に除去できるよう介入と治療を可能にすることです。もう1つの目的は、がん性病変を早期に特定し、より侵襲的な病気に進行する前に治療を提供することで、子宮頸がんによる死亡率を下げることです。^[1]

現在利用可能なスクリーニング検査は、分子、細胞学的検査、および視覚検査の3つのカテゴリに分類されます。分子スクリーニング検査には、高リスクのヒトパピローマウイルス（HPV）株を特定する核酸増幅検査（NAAT）が含まれます。細胞学的検査には、従来のパップスメアと液体ベースの細胞診が含まれます。視覚検査では、異常な領域の識別を強化するために溶液を塗布し、肉眼またはコルポスコープ/拡大カメラを使用できます。 ^[3]

各国の医療団体はそれぞれ独自のガイドラインとスクリーニングの推奨事項を持っています。世界保健機関も、地域ごとの資源の可用性の違いを考慮し、すべての女性のスクリーニングを増やし、結果を改善するためのガイドラインを発表しました。異常なスクリーニング結果の管理には、監視、生検、または外科的介入による疑わしい領域の除去が含まれます。より進行した癌の診断には、化学療法や放射線療法などの他の治療オプションが必要になる場合があります。^[2]

パップスメア、液体細胞診、HPV検査による女性の検査手順は同様です。スパチュラまたは小さなブラシを使用して子宮頸部から細胞のサンプルを採取します。その後、細胞に異常がないか検査します。^[4]

細胞サンプルを採取するために、医療従事者は腟内に腟鏡と呼ばれる器具を挿入する。腟鏡には2本の腕があり、腟壁を広げて子宮頸部を観察する。次に、へらや小さなブラシで子宮頸部の表面をこする。これにより、子宮頸部の外側の層から細胞サンプルが採取される。^[4]

医療従事者による検査が受けられない場合や患者が検査を受けることに抵抗がある場合、自己採取も選択肢の1つです。HPV検査では、自己採取は医療従事者による綿棒による検査と同等の精度であることが証明されています。パップスメアや液体細胞診などの他の検査では、この同等性は実証されていません。^{[1] [2]}

パップスメアでは、ヘラで採取した細胞をスライドに塗りつけ、顕微鏡で検査します。液体細胞診では、小さなブラシで細胞のサンプルを採取します。細胞を液体の入った容器に入れ、異常がないか分析します。HPV検査を受ける子宮頸部細胞も同様の方法で採取されます。^[5]

分子検査により、ヒトパピローマウイルス（HPV）と呼ばれる感染が特定されます。ヒトパピローマウイルス（HPV）感染は、子宮頸がんのほぼすべての症例の原因です。^[6]ほとんどの女性は、18か月以内にHPV感染から回復します。高リスク型（16、18、31、45型など）による長期感染者は、HPVがDNAに及ぼす影響により、子宮頸部上皮内腫瘍を発症する可能性が高くなります。 ^[7]

スクリーニング検査では、核酸増幅検査を利用して、子宮頸部細胞内に存在するウイルスのDNAまたはRNAを探します。一部の検査では、最大14種類の高リスク株を特定できます。^[2]

HPV検査レポートの正確性:

• 感度88%～91%（CIN3以上の検出）^[8]～97%（CIN2+の検出）^[9]
• 特異度73%～79%（CIN3以上の検出時）^[8]～93%（CIN2+の検出時）^[9]

従来のパップスメアでは、採取した細胞を顕微鏡のスライドに塗りつけ、固定液を加えます。スライドは病理学研究室で評価され、細胞の異常が特定されます。

従来の細胞診報告の正確性: ^[10]

• 感度: 55%～88%
• 特異度：71%～94%

液体ベースの単層細胞診では、採取した細胞を液体培地に入れます。サンプルは病理学研究室で評価され、細胞の異常が評価されます。

液体ベースの単層細胞診レポートの精度：^[10]

• 感度57%～90%
• 特異度64%～97%

視覚検査では、子宮頸部に酢酸またはルゴールヨウ素溶液を塗布します。これらの溶液は異常な部分を浮き彫りにし、肉眼で簡単に識別できるようにします。また、より鮮明な観察のために、コルポスコープと呼ばれる拡大カメラを使用することもできます。^[2]

複合検査または同時検査とは、分子レベルの高リスクHPV検査と細胞診の両方を受けることです。^{[11]これらの結果は、患者の}子宮頸部上皮内腫瘍グレード3または癌（CIN3+）の即時リスクを計算するために利用できます。^[12]

計算されたリスクは、適切なフォローアップオプションを推奨するために使用できます。^{[引用が必要]}

国や医療機関によって、患者のケアの指針となる子宮頸部検診に関する具体的な推奨事項が定められています。

2021年、世界保健機関は子宮頸がん予防のための子宮頸部前がん病変のスクリーニングと治療に関するWHOガイドライン第2版を出版しました。この出版物では、HIV感染者と非感染者に対するガイドラインの違いに対処する23の推奨事項を概説しています。エビデンスの質は、強い、中程度、低い、非常に低いと評価されています。推奨事項の一部を以下に記載していますが、これは包括的なリストではありません。^[2]

• HPV 分子検査は、トリアージの有無にかかわらず、すべての女性に対する一次スクリーニングとして推奨されます。HPV スクリーニングは 5 年から 10 年ごとに実施する必要があります。
• 使用する場合、VIA または細胞学的スクリーニングは 3 年ごとに実施する必要があります。
• 30歳から検査を始める
• 直近2回の検査が陰性であれば、50歳で検査を中止する

ほとんどの国では、25歳から64歳までのスクリーニングを推奨または提供しています。^[13] 2015年の欧州子宮頸がんスクリーニングガイドラインによると、定期的なHPV一次スクリーニングは30歳未満で開始すべきではありません。発がん性HPVの一次検査は、子宮頸がんスクリーニングの人口ベースのプログラムで使用できます。^[14]イングランドでは、NHS子宮頸がんスクリーニングプログラムは25歳から64歳の女性を対象としており、25歳から49歳の女性は3年ごとに、50歳から64歳の女性は5年ごとにHPV検査を受けるよう招待されます。^{[15] [16]} HPV検査結果が陽性の場合、患者はさらなる細胞診（パップスメア）を受けます。^[15]

性交開始年齢やその他の高リスク行動に関係なく、21～65歳の女性にはスクリーニングが推奨される。^{[17] [18] [19]}異常なパップスメア検査を受けたことのない21～29歳の健康な女性の場合、HPVワクチン接種状況に関係なく、子宮頸部細胞診（パップスメア）による子宮頸がんスクリーニングを3年ごとに行う必要がある。^[11] 30～65歳の女性に推奨されるスクリーニングは「同時検査」であり、子宮頸部細胞診スクリーニングとHPV検査を5年ごとに組み合わせる。^[11]ただし、この年齢層を3年ごとにパップスメア検査のみでスクリーニングするか、FDA承認のプライマリ高リスクHPV検査を5年ごとに行うことは許容される。^[11] 65歳以上の女性では、過去10年以内に異常なスクリーニング結果がなく、高悪性度病変の履歴がない場合、子宮頸がんのスクリーニングを中止することができる。^{[11]スクリーニング結果の管理は}、米国産科婦人科学会やその他の専門団体の推奨に基づいています。 ^[12]

スクリーニングは18～70歳の女性に2年ごとに提供される。これはパップスメア検査によるもので、性交歴は問わない。^{[20] [更新が必要]スクリーニングプログラムは}州レベルで実施されるカナダでは、特別な理由がない限り25歳までは定期スクリーニングを開始せず、その後は69歳まで3年ごとにスクリーニングを行うことが一般的に推奨されている。^[21]オンタリオ州では、「オンタリオ子宮頸がんスクリーニングプログラムでは、性的に活発な、または活発だった女性は21歳から3年ごとにパップスメア検査を受けることを推奨している。」^[22]

保健省は、30歳から60歳までの女性に5年ごとにHPV一次検査を受けることを推奨しています。検査結果に基づいて、HPVの高リスク株を持つ女性は膣鏡検査に、低リスク株を持つ女性は細胞診に紹介されます。^[23]

検査結果は、一般的に正常か異常かに分類されます。異常な検査結果が出た女性は、医療提供者から次にとるべき推奨手順について指導を受けます。管理は、実施された検査の種類と異常の重症度によって大きく左右されます。フォローアップの選択肢には、監視、膣鏡検査/生検による組織学的診断、アブレーションまたは外科的方法による異常組織の除去などがあります。^[2]

世界保健機関は、子宮頸がん検診とフォローアップに2つの異なるアプローチを概説しています。それは「スクリーニングと治療」と「スクリーニング、トリアージ、治療」です。患者の好み、医療へのアクセス、システムリソースは、医療提供者が患者にどのアプローチを推奨するかに影響を与える要因です。^[2]

レーザーアブレーションと凍結療法は、異常細胞を含む子宮頸部の部分だけを治療します。レーザーアブレーションではレーザーを使用して異常細胞を焼き切り、凍結療法では冷たいプローブを使用して細胞を凍らせます。これらの処置により、正常な細胞がその場所に再び成長することができます。ループ電気切除術（英国ではLLETZまたは「転換帯の大きなループ切除」と呼ばれます）、子宮頸部円錐切除術（または円錐生検）、子宮摘出術では、異常細胞を含む領域全体が除去されます。^[24]

ビル・アンド・メリンダ・ゲイツ財団は、子宮頸がんを引き起こすウイルスの DNA 検査に関する 8 年間の研究に資金を提供した。キアゲン社が製造するこの検査は、検査費用が安く、結果も数時間で得られるため、毎年のパップスメア検査の実施を減らすことができるかもしれない。この検査は、医師に検査を依頼するのではなく、自分で綿棒で検査する女性に対して「十分に」効果があることがわかっている。これにより、不快感や恥ずかしさから検査を嫌がる女性にとって、早期診断の可能性が高まるかもしれない。^[25]

従来の検査方法の1つであるVIAは、細胞診に比べて特異度が低く、偽陽性率が高いことがいくつかの研究で示されています。^{[26] [27] [28] [29]}炎症、子宮頸管コンジローマ、白板症などの病態は、VIA検査で偽陽性の結果をもたらす可能性があります。^[30]後で確認できる検査の永久記録はありません。コミュニティセンター間で大きなばらつきが見られ、2013年のナイジェリアの研究でもVIAは再現性も感度もありませんでした。このため、同国ではこの方法が推奨されていません。^[31]

さらに、p16/Ki-67はHPV陽性患者のトリアージ法として使用されている新興バイオマーカーです。これまでに実施された研究では、p16/Ki-67二重染色は細胞診と比較して感度と特異度が高かった。これらのバイオマーカーを使用すると、偽陽性検査や不必要な検査の数を減らすのに役立つ可能性があります。^[32]

HPV感染者のDNAメチル化パターンを評価することも、新たなスクリーニング方法の1つです。子宮頸がんの潜在的なバイオマーカーとなり得るメチル化パターンは約80種類あります。DNAメチル化パターンの分子検査は細胞診検査よりも客観的で自動化も可能であり、より少ない訓練でより正確に検査できます。^[32]

膣および尿の自己採取は、子宮頸がんの兆候を検出する上で有望な結果を示しています。また、対面でのスクリーニングよりも環境に優しい代替手段を提供します。^{[33] [34]}

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