若年性特発性関節炎

若年性特発性関節炎（JIA ）は、若年性関節炎とも呼ばれ、以前は若年性関節リウマチ（JRA）として知られていました^{[ 1 ]}。小児期に最もよく見られる慢性リウマチ性疾患で、10万人の子供のうち約3.8人から400人が罹患しています^{[ 3 ]} 。若年性とは16歳未満での発症を指し、特発性とは原因が特定されていない状態を指し、関節炎とは関節内の炎症を指します^{[ 4 ] 。}

JIAは、原因がまだ十分に解明されていない自己免疫性の非感染性炎症性関節疾患です。慢性的な関節の炎症が特徴です。JIAは小児関節炎の一種ですが、他のより一過性の小児関節炎とは異なり、JIAは生涯にわたる疾患であり、治療中止後に再発することがよくあります。 ^{[ 5 ]} JIAは、成人の炎症性および自己免疫性関節炎と臨床的および病理学的に相関しており、これらの疾患は小児期から成人期にかけて連続的に存在すると考えられています。^{[ 5 ]} JIAには、生物学的および臨床的に異なる6つの形態があります。少関節型JIA、リウマチ因子陰性多関節型JIA、リウマチ因子陽性多関節型JIA、付着部炎関連関節炎、乾癬性JIA、および全身型JIAです。^{[ 5 ]} JIAの確定診断検査はありません。診断は、臨床検査と臨床因子の組み合わせによって臨床的に行われます。がんやその他の自己免疫疾患または炎症性疾患が通常考慮される。^{[ 5 ]}

近年、特に生物学的療法の導入とより積極的な治療戦略への移行により、JIAの小児の予後は劇的に改善している。JIAの治療は正常な身体的および心理社会的機能を目指しており、これはこの疾患を持つ一部の小児にとって達成可能な目標である。^{[ 6 ]}

関節炎は関節内の炎症を伴い、腫れ、痛み、こわばり、関節可動域の制限として現れます。JIAの症状は様々です。これは、JIAにはいくつかのサブタイプがあり、影響を受ける関節の数、疾患の重症度、発症年齢、予後、体の他の部分の炎症の有無によって異なるためです。^{[ 5 ]}

若年性特発性関節炎（JIA）の主な臨床的特徴は、罹患関節の持続的な腫れです。どの関節も影響を受ける可能性がありますが、膝や足首などの大きな関節が最も一般的に侵されます。^{[ 7 ]}多くの関節が侵されている場合（「多関節炎」） 、手や足の小さな関節が侵される可能性が高くなります。腫れた関節は触ると温かく感じることもあります。特に脊椎、仙腸関節、肩、股関節、顎などの関節では、腫れを臨床的に検出することが難しい場合があります。

関節痛は重要な症状ですが、関節炎の子供の中には痛みがほとんどない、あるいは全くない子もいます。^{[ 8 ]}これらの子供の場合、関節炎の最初の兆候は、特に朝の跛行である可能性があります。^{[ 8 ]}

腫れや痛みによって、患部の関節の動きが制限されることがよくあります。たとえば、膝を曲げたままにすると足を引きずるようになったり、拳を完全に握ることができなくなったりします。動きが制限されると、子どもが活動に十分に参加したり、セルフケアなどの通常の作業を行う能力が低下したりすることがあります。一部の JIA のサブタイプでは、倦怠感、疲労、食欲不振など、より非特異的な体調不良の症状が現れることがあります。全身型 JIA の子どもは通常、発熱と典型的な発疹を呈し、かなり重篤な状態になることがあります。関節炎の後遺症には、関節の損傷による関節拘縮（硬直した曲がった関節で動きが失われる）、四肢の長さの不一致、筋萎縮と筋力低下などがあります。

若年性特発性関節炎（JIA）の原因は不明のままです。しかし、この疾患は自己免疫疾患です^{[ 13 ]}。つまり、体の免疫系が明らかな理由もなく細胞や組織（特に関節）を攻撃し破壊し始めるということです。免疫系は、環境の変化と、多くの関連遺伝子の突然変異^{[ 14 ]}および/または遺伝子の発現異常の他の原因との組み合わせによって刺激されると考えられています。実験的研究では、特定の変異ウイルスがJIAを引き起こす可能性があることが示されています。この疾患は女児に多く見られ、白人に最も多く見られます^{[ 15 ] 。}

「特発性」という言葉が示すように、JIAの原因は不明であり、活発な研究分野である。^{[ 16 ]}現在のJIAの理解では、遺伝的に感受性の高い個人に環境要因によって発症すると考えられている。^{[ 17 ]}

小児における関節痛は非常に一般的であり、JIA以外の多くの原因による可能性があるため、JIAの診断は難しい場合があります。^{[ 18 ]}関節炎の特徴は関節の腫れであり、これは痛みを伴う場合もありますが、必ずしもそうとは限りません。関節のこわばりも典型的な特徴であり、特に朝に現れ、活動によって改善する場合に顕著です。

単一の検査で若年性特発性関節炎（JIA）の診断を確定することはできません。診断には、症状、血液検査、必要に応じて画像診断などを組み合わせて行います。血液検査では、炎症マーカーのレベルに加え、抗核抗体、 HLA-B27、リウマチ因子、抗シトルリン化タンパク質抗体などの特定の免疫マーカーの存在を測定します。これらの血清学的マーカーは、JIAの小児では陰性となる場合があり、健康な小児ではしばしば陽性となるため、単独で解釈するのではなく、臨床症状との関連で判断する必要があります。JIAの小児の多くは、血液検査で異常が見られません。関節の痛みや腫れが骨折、癌、感染症、先天異常によるものではないことを確認するために、X線検査が必要になる場合があります。場合によっては、関節液を吸引して分析し、診断に役立てることもあります。この検査は、感染症など他の関節炎の原因を除外するのに役立ちます。

JIAの治療の主な重点は、炎症と関節外症状をコントロールすることで、小児または若年者が正常なレベルの身体的および社会的機能を取り戻せるようにすることです。臨床的寛解は、すべての人にとって第一の目標であるべきです。^{[ 24 ]}早期の薬物療法の開始により、第一選択治療への反応と障害の軽減の可能性が高まるため、迅速な認識と管理が重要です。^{[ 25 ]} JIAの治療には、合意された治療ガイドラインが存在します。^{[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]}

JIAの最適な管理には、個々の子供のニーズに対応するために協力する多職種チームが必要です。身体機能と社会機能の最適化は、理学療法、疼痛管理戦略、社会的支援などの非薬物療法を使用して達成されます。薬物は、炎症をコントロールし、関節外症状を軽減または予防するために使用されます。^{[ 26 ] [ 29 ] [ 5 ]} JIAの原因となる炎症経路の特定の経路を阻害する疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）が主要な治療法です。生涯にわたるDMARD治療が必要となることが多く、薬物なしでの寛解は極めてまれです。^{[ 5 ]}

少関節型JIA（全JIA症例の40～50%を占める）は、定義上、発症後最初の6か月で4つ以下の関節が侵される。6か月後には、多関節型（4つ以上の関節が侵される）になる症例もある。この多関節型は、薬物療法による寛解率が低い。^{[ 5 ]}関節内ステロイド注射は、少関節型JIAの治療にしばしば有効である。^{[ 5 ]}メトトレキサートなどの従来の合成DMARDが第一選択薬であり、難治例にはTNF-α阻害剤などの生物学的DMARDが追加されることがある。^{[ 5 ]}

リウマチ因子陰性の多関節型若年性特発性関節炎（全若年性特発性関節炎症例の15～20%）は、合成従来型DMARD（メトトレキサートなど）で治療でき、生物学的DMARD（TNF阻害剤など）は二次治療の選択肢となる。^{[ 5 ]}

リウマチ因子陽性JIA（JIA症例の5%を占め、9歳未満の小児ではまれ）は予後不良と関連しており、重度の関節破壊や障害を防ぐためには早期治療が必要である。^{[ 5 ]}病理学的には成人の関節リウマチと非常によく似ている。合成従来型DMARDまたは生物学的DMARDがこのタイプのJIAの標準治療である。^{[ 5 ]}

付着部炎関連関節炎は、腱や靭帯が骨に付着する部位の炎症である付着部炎を特徴とする JIA の一種です。NSAID は症状緩和によく使用され、抗炎症薬のスルファサラジンや TNF 阻害薬も使用されます。^{[ 5 ]} TNF-α 阻害薬などの生物学的 DMARD は、仙腸関節炎(仙腸関節の炎症) に使用されます。IL-17 阻害薬は、難治性疾患に使用されます。^{[ 5 ]}付着部炎関連 JIA の変異型の小児の 40 ～ 60% は、仙腸関節炎、脊椎関節炎、強直性脊椎炎(脊椎の炎症)を含む軸骨格の関与があります。 ^{[ 5 ]}

乾癬性若年性特発性関節炎は、通常、2～4歳と10歳以上の小児に発症し、発症年齢は二峰性です。乾癬性若年性特発性関節炎の小児の50%が乾癬を発症します。^{[ 5 ]}思春期以降の小児は、乾癬性関節炎（このタイプの若年性特発性関節炎の成人期継続）と同様の症状を示します。^{[ 5 ]}治療は、メトトレキサートやTNF-α阻害剤などの合成DMARDsで行われます。^{[ 5 ]}炎症性サイトカインIL-17、IL-12、またはIL-23を標的とするDMARDsが使用される場合があります。^{[ 5 ]}

全身型若年性特発性関節炎は、炎症マーカーの著しい上昇、発熱、発疹を特徴とする。リンパ節腫脹、肝脾腫（肝臓と脾臓の腫脹）、マクロファージ活性化症候群として知られる生命を脅かす過剰炎症症候群として現れることもある。IL-1およびIL-6阻害剤による早期治療により寛解が誘導される可能性がある。重度の炎症またはマクロファージ活性化症候群では、DMARDと全身性ステロイドの併用が必要となる場合がある。^{[ 5 ]}全身型若年性特発性関節炎は、病理学的に成人発症スチル病と類似しており、これは同じ疾患の成人期における継続であると考えられている。^{[ 5 ]}

JIA の管理における DMARDs の使用により、JIA の小児の大多数で疾患のない寛解が達成可能になりました。^{[ 5 ]}臨床的寛解は、関節外症状を含む炎症性疾患活動の兆候と症状がない状態と定義できます。JIA のサブタイプを区別することで治療の標的を絞り、より良い結果につながりますが、サブタイプは JIA の結果の唯一の予測因子ではありません。予後不良因子には、股関節、頸椎、足首または手首の関節炎、炎症マーカーの長期上昇、びらんや関節腔狭窄などの関節損傷の放射線学的証拠が含まれます。RF 陽性多関節炎の患者は、より攻撃的な疾患に関連して、しばしば悪い結果になります。それにもかかわらず、大規模なカナダの研究では、このサブグループが 5 年以内に少なくとも 1 回疾患が非活動状態になる確率は 90% であることが示されました。^{[ 44 ]}現在、予後が悪い可能性が高い小児をより早期に特定できるようにするための臨床予測モデルに関する研究が行われています。 ^{[ 45 ]}治療、特に服薬の遵守は、疾患の転帰と正の相関関係にある。治療中止後の疾患再発率は高く、治療中止後に30～100%の小児が臨床的に疾患の再発を経験する。^{[ 5 ]}

以前は、JIAの小児は抗TNF療法を受けると悪性腫瘍のリスクが高まることが示唆されていました。より最近のデータではこの関連性は確認されておらず、疾患自体が悪性腫瘍の背景リスクをわずかに高めることに関連していると考えられています。この分野では、大規模な患者集団を対象とした継続的なデータ分析が行われています。^{[ 46 ]}

若年性特発性関節炎は、小児期に最もよくみられる慢性リウマチ性疾患です。高所得国では、年間発生率は人口10万人あたり2～20例と推定されています。これらの地域での有病率は人口10万人あたり16～150例と推定されています。^{[ 47 ]}しかし、これらの数値は疾患の有病率を過小評価しているという指摘もあります。西オーストラリアの学童を対象としたある地域ベースの調査では、有病率が10万人あたり400例と報告されています。^{[ 48 ]}全体的な有病率は、多くの場合、1000人の子供に1人と報告されています。^{[ 49 ] [ 50 ] [ 42 ] [ 51 ]}

発症率と有病率のデータは、さまざまな人口グループや民族グループによって異なり、アフリカ系カリブ人やアジア人では全体的な有病率が低くなっています。また、JIAのサブタイプの頻度にも民族差があります。たとえば、少関節炎はヨーロッパの人口で最も一般的なサブタイプですが、コスタリカ、インド、ニュージーランド、南アフリカなど他の多くの国では多関節疾患が優勢です。^{[ 52 ]}

若年性特発性関節炎（JIA）を説明するために用いられる用語は進化しており、それぞれの用語には何らかの限界がある。

以前の用語には、若年性関節リウマチおよび若年性慢性関節炎が含まれていました。これらの用語は、1997年に改訂されたILAR（国際リウマチ学会連合）分類基準の発表により置き換えられました。^{[ 53 ]}

現在、JIAの分類基準をさらに改訂するための国際的な動きが進行中であるが、これは予備段階である。^{[ 54 ]}

MeSHでは「若年性関節炎」を主要項目として使用し、「特発性」、「慢性」、「リウマチ性」を代替項目として使用しています。^{[ 55 ]}

この症状を持つ著名人には以下のような人がいます。

• アントニ・ガウディ、建築家^{[ 56 ]}
• クラーク・ミドルトン、俳優^{[ 57 ]}
• クレア・コトリル、シンガーソングライター^{[ 58 ]}
• ローズマリー・サトクリフ（作家）

• オーストラリア関節炎協会、若年性特発性関節炎
• JIA@NRAS（英国）
• JIA - NIH Medline Plus。