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小児関節炎（小児リウマチ性疾患）は、16歳未満の個人に影響を与えるあらゆるリウマチ性疾患または慢性関節炎関連疾患を説明するために使用される包括的な用語です。予後、合併症、および治療法によって区別されるいくつかのサブタイプがあります。ほとんどのタイプは自己免疫疾患であり、個人の免疫システムが自身の健康な組織や細胞を攻撃する可能性があります。[ 1 ] [ 2 ]
若年性特発性関節炎の診断は、通常、16歳未満で、少なくとも6週間関節炎を患っており、症状の他の明らかな原因がない場合に検討されます。[ 3 ] 1997年に国際リウマチ学会連合（ILAR）は若年性特発性関節炎の分類を発表しました。これは後に2001年に改訂されました。この分類では、若年性特発性関節炎は包括的な用語であり、全身性関節炎、少関節炎、多関節炎（リウマチ因子陰性）、多関節炎（リウマチ因子陽性）、乾癬性関節炎、付着部炎関連関節炎、および未分化関節炎の7つのカテゴリーで構成されています。[ 4 ]
若年性関節炎は数ヶ月、数年続く場合もあれば、子供が成人するまで治療が必要な生涯にわたる疾患となる場合もある。[ 5 ]起こりうる一般的な合併症には、脚長差、関節拘縮、成長遅延、骨密度低下、マクロファージ活性化症候群などがある。[ 6 ]
小児関節炎の発症リスクを高める原因や潜在的な危険因子がいくつか特定されている。[ 7 ]しかし、他の自己免疫疾患と同様に、発症の正確な原因やメカニズムは依然としてほとんど不明であり、新たな関連性が継続的に研究・発見されている。[ 8 ]
小児関節炎には、若年性特発性関節炎、 若年性筋炎、若年性ループス、若年性強皮症、血管炎、線維筋痛症など、いくつかの種類が存在する。[ 9 ]
最も一般的なタイプである若年性特発性関節炎（以前は若年性関節リウマチまたは若年性慢性関節炎として知られていた）[ 10 ]は、6つの主要な形態に分類できます。この分類は、症状、罹患関節数、および血液中の特定の抗体の存在に基づいています。 [ 1 ] [ 11 ]ただし、一部のサブタイプでは臨床症状が重複しており、さらに子供の成長に伴って症状が変化する場合があります。若年性特発性関節炎の6つのサブタイプは以下のとおりです。
この複雑な疾患の原因は、通常、特発性であり、環境要因に加えて、体液性免疫と細胞性免疫に影響を与える複数の遺伝子が含まれる可能性があります。 [ 6 ]しかし、食習慣や感情状態は、この疾患に影響を与えないようです。[ 10 ] [ 5 ]ほとんどの場合、若年性関節炎は、体が自身の健康な細胞や組織を攻撃すること、つまり自己免疫によって引き起こされ、関節が炎症を起こして硬くなります。[ 16 ] [ 11 ]関節が炎症を起こして硬くなると、関節に損傷が生じ、関節の成長が変化したり、損なわれたりする可能性があります。[ 11 ]自己免疫系の機能不全の根本的な原因は不明ですが、若年性関節炎の症例の大部分で制御性T細胞レベルの不均衡または異常が見られることは一般的です。[ 6 ]研究者らは、全身性若年性特発性関節炎患者ではIL-1やIL-18などのサイトカインの上昇が見られることを発見した。[ 17 ]若年性特発性関節炎（JIA）患者では、JIA患者で熱ショックタンパク質の上昇が発見されたことから、この疾患の環境的引き金となる可能性のあるものは感染症であると理論づけられている。[ 17 ]
遺伝的要因は、若年性関節炎の発症リスクに大きく関わっています。HLA（ヒト白血球抗原）遺伝子などの特定の遺伝子マーカーは、発症リスクの増加と関連付けられています。例えば、HLA-DRB1遺伝子は成人の関節リウマチと関連しており、若年性関節炎でも同様の関連性が観察されていることから、これらの疾患間に遺伝的な重複があることが示唆されます。さらに、サイトカインやその他の炎症性メディエーターの産生に関わる遺伝子など、免疫系に関連する遺伝子の変異も、疾患の感受性や重症度に寄与する可能性があります。
環境要因は、若年性関節炎を直接引き起こすわけではないが、発症や進行に影響を与える可能性がある。感染症は潜在的な引き金と考えられており、特定のウイルスや細菌感染は、遺伝的に素因のある人に自己免疫反応を引き起こすような形で免疫系を活性化させる可能性がある。環境汚染物質や毒素も症状の悪化に関与している可能性が示唆されているが、明確な関連性を確立するにはさらなる研究が必要である。[ 18 ]
近年の研究では、腸内細菌叢が若年性関節炎の発症と経過に影響を与える可能性が指摘されている。腸内の善玉菌と悪玉菌のバランスは、免疫応答や炎症に影響を与える可能性がある。若年性関節炎患者では、腸内細菌叢の不均衡（ディスバイオシス）が観察されており、腸内環境が疾患の一因となっている可能性が示唆されている。健康な腸内細菌叢を回復させるための介入は、有望な治療戦略として研究されている。
若年性関節炎の多因子的な原因を理解することは、標的を絞った治療法や予防策を開発する上で極めて重要です。現在も研究が続けられており、遺伝的素因、環境要因、免疫系の機能障害といった複雑な相互作用を解明することで、この疾患の病因をより明確に把握しようとしています。[ 18 ]
小児リウマチ専門医またはリウマチ専門医による早期診断と治療は、炎症の管理、痛みの緩和、関節損傷の予防に役立ちます。[ 1 ] [ 11 ]しかし、この疾患を診断するために医師が使用できる単一の検査がないため、医師が疾患を診断することは困難です。 [ 19 ] [ 10] [5 ] 身体検査、[ 5 ]臨床検査（血液と尿）、およびX線、超音波、CTスキャン、MRIなどのさまざまな形式の画像診断は、医師が行う検査の一部です。[ 20 ] [ 1 ] [ 11 ]医師は、この状態を診断するために次の検査の一部を実行する場合があります。[ 19 ]
これらの検査は、個人が罹患している若年性特発性関節炎の種類を特定するのに役立つだけでなく、その結果は、個人が罹患する可能性のある合併症を特定するのにも役立ちます。
さらに、若年性特発性関節炎の患者を適切に診断するためには、発症年齢、罹病期間、影響を受けた特定の関節、症状、身体検査および筋骨格検査を含む、症状および疾患全体に関する完全な病歴を聴取する必要があります。また、全血球計算、赤血球沈降速度、C反応性タンパク質検査、および前述のANAおよびRF検査を含む臨床検査も実施する必要があります。X線撮影も推奨されますが、若年性特発性関節炎の初期段階を捉えることができないため、通常は疾患の後期段階でのみ有用です。しかし、全体的には、MRIは感度が高いため、画像で十分なコントラストで影響を受けたすべての関節を観察するという点で、第一の選択肢と考えられています。[ 3 ]
臨床ガイドラインでは、臨床的特徴に応じて治療の推奨事項が示されています。[ 24 ]ほとんどのタイプの若年性関節炎の治療には、薬物療法、理学療法、装具療法、重症例では手術が含まれます。[ 11 ]治療の種類と強度は、主に疾患のサブタイプと損傷の重症度に基づいています。[ 6 ]ガイドラインに基づく薬物療法には、マクロファージの関与と症状が局所的か全身的かに応じて、関節内グルココルチコイド、定期的な非ステロイド性抗炎症薬、疾患修飾性抗リウマチ薬、インターロイキン阻害剤が含まれます。[ 24 ]
関節内グルココルチコイド注射は、若年性顎関節炎[ 25 ] 、多関節性若年性関節炎、少関節性若年性関節炎、全身性若年性関節炎、および付着部炎関連関節炎の患者に臨床的利益をもたらすことが示されている[ 26 ] [ 27 ] 。特に、トリアムシノロンヘキサセトニドは、前述のすべての若年性関節炎のサブタイプにおいて、症状の改善期間が最も長いことが示されている[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]。NSAIDの定期的な投与は、関節痛を軽減し、可動性を促進する可能性がある。しかし、 NSAIDは疾患の根本的な病態生理に対処することなく痛みを和らげるため、専門家の間でその使用は議論の的となっている[ 24 ] 。疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDsとも呼ばれる）は、経口投与（メトトレキサートなど）または注射（エタネルセプトやトシリズマブなど）されることがある。これらは自己免疫疾患によく用いられ、若年性関節炎のほとんどのサブタイプで臨床的有効性が証明されている。[ 31 ] [ 32 ]顕著な副作用（および注射用DMARDsの場合はコスト）のため、DMARDsは関節内グルココルチコイドが患者の症状のコントロールに不十分であると判断された場合に投与されることが多い。[ 24 ]
治療の一環として、一部の患者には定期的な検査が必要になる場合があります。検査には、血球数、肝機能検査、尿検査などがあります。これらの検査の目的は、治療の副作用や、患者が無症状であっても発生する可能性のある薬物毒性を評価することです。重要なことに、関節の炎症の程度は、臨床検査や超音波などの画像検査によって評価できます。X線検査や磁気共鳴画像法（MRI）も、治療を個々のニーズに合わせて調整したり、骨の健康状態や成長を評価したりするのに役立ちます。[ 33 ]
まれなケースやより重篤なケースでは、若年性関節炎の治療として手術が必要になる場合があります。手術が必要となる最も一般的な原因は、損傷の進行を遅らせる薬が効果がない場合、または病気の最初の診断がすでに大きな損傷を受けた後に行われた場合です。若年性関節炎の最も一般的な手術には、骨端固定術、関節固定術、滑膜切除術、骨切り術、または関節形成術があります。[ 34 ]
子どもたちには、可能な限り運動などの課外活動に参加し、「普通」の生活を送ることも奨励されています。[ 1 ] [ 13 ]運動の目的は、関節に過度のストレスをかけずに子どもの可動域を広げることです。[ 6 ]継続的な運動は、痛みと不動の両方を軽減し、生活の質を向上させることができます。[ 35 ]運動は、体の関節が動く範囲と柔軟性を大幅に改善することにより、小児関節炎の人が経験する可能性のある症状を改善するのに役立ちます。[ 2 ]
病気の持続期間は有限であるため、治療は病気が続く限り続く可能性が高い。ほとんどの子供では、数年後に自然寛解する。周期的な寛解と増悪はこの病気の特徴であり、しばしば頻繁な治療法の変更が必要となる。病気が6～12か月以上「静穏」であると判断された後は、治療を完全に中止することも可能だが、定期的な医師のフォローアップが依然として推奨される。[ 33 ]
さらに、近年の研究では、腸内細菌叢の役割と、それが若年性関節炎に及ぼす潜在的な影響に焦点が当てられています。研究によると、特定のプロバイオティクスや食事療法は、免疫反応の調節や炎症の軽減に役立つ可能性があることが示唆されています。鍼治療やマッサージなどの補完療法も、症状の緩和や生活の質の向上に効果がある可能性が検討されています。慢性疾患を抱えて生活することは困難な場合があるため、子どもとその家族への心理的サポートは非常に重要です。サポートグループやカウンセリングは、精神的な安らぎや対処法を提供します。遺伝子研究の進歩は、将来的に、より個別化された治療計画への道を開き、個人の遺伝子構成に合わせて治療法を調整することで、より効果的な疾患管理につながる可能性があります。
若年性関節炎の重症度や種類、治療期間によって、予後は個人ごとに異なる可能性があります。一般的にあまり一般的ではない形態として知られる全身性若年性特発性関節炎と診断された患者は、歴史的に見て、薬を服用せずに病状が寛解する頻度が最も高いです。しかし、多関節性関節炎、特にリウマチ因子陽性サブタイプの患者は、薬を服用せずに寛解する頻度が最も低いです。多くの患者は若年性特発性関節炎の結果として永続的な損傷が全体的に減少しますが、患者の4分の1は依然として寛解していない活動性の疾患を抱えたまま成人期（18歳以上）を迎え、患者の約半数は治療として活動性の薬を服用し続けています。[ 36 ]
さらに、若年性特発性関節炎患者の約半数を占める少関節炎と診断された患者のうち、半数以上が依然として活動性疾患の治療を受けており、30年間の追跡調査後も30%の患者に依然として重篤で持続的な疾患が認められました。明らかに、個々の患者の予後の真の評価は、若年性関節炎の特定のタイプ、特定の追跡期間、および患者が現在服用している薬剤と強く相関しています。[ 36 ]
世界中で、約 300 万人の子供と若者がこの病気の影響を受けています。[ 37 ]米国では、約 25 万～ 29 万 9 万人の子供が影響を受けており、小児疾患の中で最も一般的なグループの一つとなっています。[ 11 ]しかし、診断のための一貫したガイドラインや基準がないため、この数字はより小さな人口グループに基づく推定値です。[ 38 ]若年性関節炎の子供には、慢性炎症性関節炎や、1 型糖尿病、炎症性腸疾患、乾癬などの他の自己免疫疾患を持つ家族がいる可能性が高いです。[ 14 ]また、これは男の子よりも女の子に多く見られます。[ 37 ]最も一般的なサブタイプは、少関節性関節炎です。
小児関節炎の発症リスクを高める正確な原因や危険因子については研究が進められていますが、現時点ではまだほとんど分かっていません。現在、小児関節炎の発症に最も関連が考えられるのは遺伝的要因と環境要因です。[ 39 ]
遺伝的要因は主に 2 つのカテゴリーに分けられます。HLA 複合体など、免疫系をコードする遺伝子に何らかの変異がある場合、または直接の親が同じ病気を患っている場合です。さまざまな変異が小児関節炎の発症リスクの上昇と関連付けられていますが、リスクの正確な増加は不明です。HLA 複合体タンパク質も大きな遺伝子ファミリーを構成しているため、これらの領域で変異が発生する傾向があります。どの特定の遺伝子や変異が小児関節炎のリスク増加につながるのかは、現在も研究中です。[ 7 ]両親がこの病気を患っている、またはこれらの変異を持っていることがわかっている人は、この病気を発症するリスクが著しく高いことが示されています。[ 39 ]
環境要因についても、リスクの量的増加や、小児関節炎の発症に関連する可能性のあるさまざまな種類の要因に関して研究が続けられています。要因の大部分は、乳児の衛生レベルや出産方法など、子供の人生の非常に初期の段階に関連しています。その他の関連性としては、さまざまな種類の感染性ウイルスや細菌、または抗生物質への早期曝露が挙げられます。[ 8 ]
懸念される可能性のあるその他の環境要因としては、妊娠中および出産後のタバコの煙への曝露、オゾン（O 3）、一酸化炭素（CO）、二酸化窒素（NO 2）、二酸化硫黄（SO 2 ）などの他の対流圏汚染物質への曝露が挙げられます。母親の職業上の曝露要因も、母親の特定の職業によっては、子供の将来の若年性特発性関節炎の診断に影響を与える可能性のある追加の環境要因として考えられています。微細粉塵や揮発性蒸気に曝露される働く母親は、後に子供の若年性特発性関節炎の診断につながります。これには、家庭内、屋外、そしてより一般的には大気中の汚染への曝露も含まれます。[ 40 ]
母親の喫煙、および胎内と出生後の受動喫煙への曝露は、若年性関節炎の有病率にとって極めて重要な要因であり、小児の疾患の診断において重要な役割を果たします。オゾンやその他の化合物による対流圏汚染は、成人において無数の自己免疫炎症性疾患の発症につながる可能性がありますが、研究によると、若年性特発性関節炎など、小児における同様のリウマチ性疾患にも影響を及ぼしていることが示されています。[ 40 ]
小児関節炎は、子供の身体的健康に影響を与えるだけでなく、心理社会的にも大きな影響を及ぼします。慢性的な疾患であること、頻繁な通院、身体的な制限は、感情的および社会的な課題につながる可能性があります。関節炎の子供は、孤立感、欲求不満、不安を感じることがあり、それが生活の質や発達全般に影響を与える可能性があります。[ 41 ]
心理社会的影響の大きな一つは、学業面での困難が生じる可能性です。通院や症状の悪化による頻繁な欠席は、学習の遅れや同級生との学習進度の低下につながる可能性があります。そのため、子どもの学習ニーズを支援し、教育への平等なアクセスを確保するために、個別教育計画（IEP）や504プランなどの教育上の配慮が必要となる場合があります。
社会的な関係にも影響が出ることがあります。関節炎の子どもは、運動や社会的なイベントに参加するのが難しくなり、仲間から疎外されたり、違うと感じたりすることがあります。これは、自尊心や社会性に影響を与える可能性があります。サポートグループや仲間同士のネットワークは、貴重な社会的サポートを提供し、子どもたちが自分の経験を理解してくれる人々とつながり、コミュニティ意識を育むのに役立ちます。[ 41 ]
心理的なサポートは、こうした心理社会的課題に対処する上で非常に重要です。カウンセリングやセラピーは、子どもとその家族が病気の感情的な側面に対処するのに役立ちます。認知行動療法（CBT）は、関節炎に伴う痛みや不安を子どもが管理するのに効果的であることが示されています。さらに、家族療法は、家族関係への影響に対処し、両親や兄弟姉妹が影響を受けた子どもを理解し、支える上で有益です。
全体として、小児関節炎の治療に対する包括的なアプローチには、疾患の心理社会的側面への配慮が含まれるべきである。心理的および社会的サポートを医療治療と統合することで、関節炎の子供たちの全体的な幸福と生活の質を向上させることができる。[ 41 ]
小児関節炎の合併症は、病気の重症度と期間によって異なる可能性があります。症状の継続に加えて、小児関節炎に起因するその他の合併症としては、関節の短縮や骨の脱灰の形で現れる成長阻害や関節の損傷などがあります。[ 42 ]まれなケースや重篤なケースでは、目、腎臓、心臓、または肝臓の問題も発生する可能性があります。[ 7 ]
成長阻害と関節損傷は、小児期に長期にわたる関節炎の主な懸念事項であり、これは疾患自体と治療に使用される薬剤の両方に起因します。この疾患は、体自身の細胞が関節内の細胞を攻撃して損傷し、炎症と痛みを引き起こすため、これらの細胞は骨の完全性と構造を弱めることもあります。あらゆる形態の関節炎患者の炎症に対する一般的な治療法は、グルココルチコイドです。[ 24 ]この薬剤はステロイドの一種であり、特に長期間服用すると、患者の成長を阻害することが示されています。そのメカニズムは完全には解明されていませんが、成長は細胞レベルで阻害されることが観察されており、骨と関節の長さの成長を阻害するだけでなく、骨密度も阻害する可能性があることが示されています。[ 43 ]これは、小児期に発症した関節炎が成人期まで続く患者にとって特に問題であり、骨の重度の脆弱化と脆化につながる可能性があります。