HELLP症候群

HELLP症候群は妊娠の合併症です。この頭文字は、溶血、肝酵素の上昇、血小板数の減少を意味します。^{[1]通常、妊娠最後の3か月間または}出産直後に発症します。^[1]症状には、疲労感、体液貯留、頭痛、吐き気、右上腹部の痛み、視力低下、鼻血、発作などがあります。^{[1]合併症には、}播種性血管内凝固症候群、胎盤早期剥離、腎不全などがあります。^[1]

原因は不明です。^{[1]この症状は}、妊娠中毒症または子癇に伴って発生します。^[1]他のリスク要因には、以前にこの症候群にかかったことや、母親の年齢が25歳以上であることなどがあります。^[1]根本的なメカニズムには、胎盤の発達異常が関与している可能性があります。 [ ^4]診断は通常、血液検査で赤血球破壊の兆候（乳酸脱水素酵素が600 U/Lを超える）、アスパラギン酸トランスアミナーゼが70 U/Lを超える、および血小板が100×10 ⁹ /l未満の場合に行われます。^[2]すべての基準が満たされていない場合、この症状は不完全です。^[2]

治療は一般的にできるだけ早く赤ちゃんを出産させることです。^[1]これは妊娠34週を超える場合に特に当てはまります。^[2]血圧を下げるために薬が使用され、輸血が必要になる場合があります。^[1]

HELLP症候群は妊娠の約0.7％に発生し、子癇または重度の子癇前症の女性の約15％に影響を及ぼします。^{[5] [2]}母親の死亡はまれです（< 1％）。^{[1] [3]}赤ちゃんの結果は、一般的に出生時の未熟さに関係しています。 ^[1]この症候群は、1982年にアメリカの婦人科医ルイス・ワインスタインによって初めて命名されました。^[2]

HELLPの最初の兆候は通常、妊娠後期の中頃に現れ始めますが、兆候はより早い段階や遅い段階で現れることもあります。^[6]これは既知の子癇前症と非常に関連しています。子癇前症の危険因子には、高齢、コントロールされていない高血圧、糖尿病、肥満などがあります。HELLPの症状は重症度が個人によって異なり、特に重症でない場合は通常の妊娠症状と間違われることがよくあります。^[7]

HELLP症候群の患者は、全身の不快感に続いて、ひどい心窩部痛または右上腹部痛を経験し、吐き気、嘔吐、腰痛、貧血、高血圧を伴います。頭痛や視覚障害を呈する患者もいます。これらの症状は夜間に悪化することもあります。^{[8] [9] [10] [11] [12]}病状が進行して悪化すると、肝被膜の破裂に続いて自然発生的な血腫が発生し、これは右葉でより頻繁に発生します。これらの症状、特に肝被膜下血腫が何らかの組み合わせで認められる場合は、この病状の罹患率と死亡率が高いため、直ちに検査を受ける必要があります。^{[13] [14] [15]}

肥満度指数（BMI）の上昇や代謝障害、抗リン脂質症候群は、すべての女性患者においてHELLP症候群のリスクを著しく高めます。過去にHELLP症候群の合併症を経験した女性やその血縁関係にある女性は、その後の妊娠でリスクが高くなる傾向があります。^{[16] [17] [18]}

HELLP症候群のリスクは特定の遺伝子変異と決定的に関連しているわけではないが、FAS遺伝子、VEGF遺伝子、グルココルチコイド受容体遺伝子、Tol様受容体遺伝子などの遺伝子変異の組み合わせがリスクを高める可能性が高い。^{[17] [19] [20] [21] [22]}

病態生理学はまだ不明で、正確な原因はまだ見つかっていない。しかし、急性腎障害や血栓性血小板減少性紫斑病などの他の疾患と、内皮細胞障害という共通のメカニズムを共有している。^{[23] [24]} HELLP症候群の病態生理学の理解が深まれば、特に初期段階での診断精度が向上する。これにより、この疾患の予防、管理、治療が進歩し、母体と胎児の生存と回復の可能性が高まる。^{[6] [25]}

内皮細胞障害の結果、病理学的反応の連鎖が現れ、徴候や症状が進行するにつれて、ますます重篤になり、致命的になることもあります。内皮障害に続いて、血管痙攣と血小板活性化が起こり、同時に内皮由来弛緩因子の放出が減少し、フォン・ヴィレブランド因子( vWF )の放出が増加し、凝固カスケードと炎症が全般的に活性化されます。炎症性サイトカインや合胞体栄養芽層粒子などの胎盤成分は、母体の免疫系や内皮細胞と相互作用し、凝固と炎症をさらに促進します。^{[26] [27]}これらの相互作用は、白血球数とインターロイキン濃度を上昇させ、補体活性を高めます。^{[28] [29]}

HELLP症候群では、分解タンパク質のレベルが低下するためvWFの分解が阻害され、血小板のvWFへの曝露が増加します。その結果、血栓性微小血管症が発症し、血小板減少症につながります。^[30]

血管障害の数が多いため、赤血球は血管内皮が損傷し、フィブリンネットワークが拡大した血管を通過する際に断片化し、大血管障害性溶血性貧血を引き起こす。溶血の結果、乳酸脱水素酵素（LDH）とヘモグロビンが放出され、ヘモグロビンは血清ビリルビンまたはハプトグロビンと結合する。^{[8] [16]}

凝固カスケードの過程で、フィブリンが肝臓に沈着し、肝類洞閉塞と血管うっ血を引き起こし、肝内圧を上昇させる。ヒト肝細胞に対して毒性のある胎盤由来FasL（ CD95L ）は、 TNFαの発現を誘導して肝細胞のアポトーシスと壊死を引き起こし、肝酵素の放出をもたらす。肝障害は、微小血管症の結果として生じる門脈血流と全肝血流の阻害によって悪化する。全体として、広範囲にわたる内皮機能障害と肝細胞障害が全身的な肝機能障害を引き起こし、多くの場合、肝壊死、出血、および被膜破裂につながる。^{[31] [32] [33]}

臨床検査と画像診断による早期かつ正確な診断は治療と管理に不可欠であり、罹患率を大幅に減らすことができる。しかし、この症候群の診断は、特に兆候と症状の多様性と医療専門家間のコンセンサスの欠如のために困難である。他の病状との類似性や通常の妊娠の特徴は、誤診や、多くの場合、診断の遅れにつながることが多い。^{[6] [25]}

HELLP 症候群の主な 3 つの診断基準については一般的な合意があり、これには、子癇前症が疑われる患者における肝機能障害、血小板減少症、および微小血管性溶血性貧血が含まれます。^{[引用が必要]}

• 血液塗抹標本では、赤血球の損傷を示す破砕赤血球、有棘細胞、ヘルメット細胞などの異常がしばしば認められます。 ^[要出典]
• 血小板減少症は、HELLP 症候群のすべての患者にみられる最も初期の凝固障害であり、血小板数の低下 (100 x 109 L-1 未満) またはフィブリン代謝物とアンチトロンビン IIIのレベルの検査によって示されます。^{[引用が必要]}
• 特定のタンパク質、特にLDH、アラニントランスアミナーゼ（ALT）、アスパラギン酸トランスアミナーゼ（AST）の血清レベルの上昇は、肝機能障害の兆候である。これらのタンパク質の血清レベルが極端に高い場合、具体的にはLDHレベルが1,400 IU/L超、ASTレベルが150 IU/L超、ALTレベルが100 IU/L超の場合、母体死亡リスクが著しく上昇する。^{[31] [2] [8] [9] [23] [32] [34] [35] [36] [37] [引用過剰]}

HELLP 症候群の主な臨床診断基準に加えて、それほど決定的ではない他の臨床診断基準もいくつか診断に使用されます。

• 収縮期血圧および拡張期血圧がそれぞれ 160 mmHg および 110 mmHg を超える高血圧の新たな症状。
• タンパク尿、白血球増多、尿酸濃度の上昇（> 7.8 mg）。
• 血清中のハプトグロビンおよびヘモグロビン値の低下。
• 血清ビリルビン値の上昇と視覚障害。^{[38] [39]}

超音波、断層撮影、磁気共鳴画像（MRI ）などの画像検査は、肝機能障害が疑われる患者におけるHELLP症候群の正しい診断に役立ちます。緊急でない場合にはMRIを受ける必要がありますが、HELLP症候群の軽症の場合は、血糖測定などの臨床検査の方が推奨されます。^{[31] [40]}

ミシシッピ州で開発された分類システムでは、患者に観察された最低血小板数と他の2つの主要な臨床基準の出現に基づいて症候群の重症度を測定します。クラスIは最も重症で、他の2つのクラスと比較して罹患率と死亡率が比較的高いリスクがあります。^[41]

• クラス I HELLP 症候群は、血小板数が 50,000/μL 未満であることが特徴です。
• クラス II HELLP 症候群は、血小板数が 50,000～100,000/μL であることが特徴です。
• クラス III HELLP 症候群は、血小板数が 100,000 ～ 150,000/μL であることが特徴です。

メンフィスで導入された別の分類システムでは、HELLP 症候群をその発現に基づいて分類します。

• 症状の部分的な発現は、主な診断基準の 1 つまたは 2 つが現れることによって特徴付けられます。
• この疾患の完全な発現は、3つの主要な診断基準の全てが満たされることによって特徴付けられる。^[42]

現在推奨されている唯一の最も効果的な治療法は、胎盤娩出後に兆候や症状が軽減し、徐々に消失するため、出産である。多臓器不全または多臓器不全、出血、胎児への重大な危険がある場合、迅速な出産が唯一の実行可能な選択肢である。特定の症状を標的とし、緩和するために特定の薬剤も使用される。^{[31] [2] [43] [44]}

コルチコステロイドの有効性は不明であるが、母親の血小板数を増加させる可能性があるという暫定的な証拠がある。^{[45] [46]}

治療を行えば、母体死亡率は約1％ですが、胎盤早期剥離、急性腎障害、肝被膜下血腫、永久肝障害、網膜剥離などの合併症が約25％の女性に発生します。周産期死亡率（死産と乳児期死亡）は、HELLPの女性から生まれた赤ちゃん1000人あたり73～119人で、最大40％が在胎週数に対して小さい赤ちゃんです。^[47]しかし、一般的には、赤ちゃんの転帰を決定する上で、在胎週数などの要因の方がHELLPの重症度よりも重要です。^[48]

HELLP症候群は、妊娠中毒症患者の10～20％に影響を及ぼし、全妊娠の0.5～0.9％に合併症として現れる。^{[6] [49]} HELLP症候群と診断された症例のほとんどは、25歳以上の白人女性である。^[50]出産前の症例の70％は、妊娠後期に症状が現れるが、10％と20％の症例は、それぞれ妊娠後期の前と後に症状が現れる。また、HELLP症候群症例の30％では、産後の発症も観察される。^[51]

HELLP症候群は、1982年にルイス・ワインスタイン博士によって（重度の子癇前症とは対照的に）明確な臨床的実体として特定されました。 ^[31] 2005年の論文で、ワインスタインは、溶血、肝機能異常、血小板減少症、低血糖を呈した女性が原因不明の出産後に死亡したことが、医学文献を調査し、同様の女性に関する情報を収集する動機となったと書いています。^[10]彼は、HELLPの特徴を示す症例が1954年にはすでに報告されていたことを指摘しました。^{[10] [52]}

• 妊娠性急性脂肪肝
• 肥厚性脱落膜血管症