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妊娠性急性脂肪肝は、妊娠後期または分娩直後に発生するまれな生命を脅かす妊娠合併症です。 [ 1 ] これは、長鎖3-ヒドロキシアシルCoA脱水素酵素欠損症によって引き起こされる胎児のミトコンドリアによる脂肪酸代謝の障害が原因と考えられています。[ 2 ]これにより、胎盤単位による長鎖脂肪酸の代謝が低下し、母体血漿中の肝毒性脂肪酸が上昇します。この病態は以前は必ず致死的であると考えられていましたが、[ 3 ]早期分娩を想定して静脈内輸液と血液製剤で母体を安定させる積極的な治療により予後が改善しました。[ 4 ]
妊娠性急性脂肪肝（または妊娠性肝リピドーシス）は通常、妊娠後期に発症しますが、妊娠後半期または産褥期（出産直後の期間）のいつでも発症する可能性があります。[ 1 ]平均的には、妊娠35週または36週に発症します。[ 5 ]母親の通常の症状は、吐き気、嘔吐、食欲不振（または食べる意欲の欠如）、腹痛など非特異的です。過度の喉の渇きは、他の正常な妊娠症状と重複することなく、最も初期の症状となる可能性があります。 [ 5 ]ただし、患者の最大70%に黄疸と発熱が現れることがあります。 [ 1 ] [ 6 ]
より重症の患者では、血圧上昇と体液貯留（浮腫と呼ばれる）を伴う妊娠高血圧症候群が発生する可能性がある。 [ 5 ]これは、急性腎不全[ 7 ]、肝性脳症[ 8 ]、膵炎[ 9 ]などの他の臓器系にも影響を及ぼす可能性がある。また、この病態に尿崩症が合併したという報告もある。[ 10 ]
妊娠性急性脂肪肝では、多くの検査異常がみられます。肝酵素は上昇し、ASTとALT酵素は軽微な上昇から1000 IU/Lまで幅がありますが、通常は300～500の範囲にとどまります。[ 1 ]ビリルビンはほぼ普遍的に上昇します。アルカリホスファターゼは胎盤からの産生により妊娠中に上昇することが多いですが、さらに上昇することもあります。[ 4 ]その他の異常としては、白血球数の増加、低血糖、国際標準化比を含む凝固パラメーターの上昇、フィブリノゲンの減少などが挙げられます。[ 1 ] [ 4 ] [ 5 ]明らかな播種性血管内凝固症候群（DIC）は、最大70%の人に発生する可能性があります。[ 1 ]
腹部超音波検査では肝臓に脂肪沈着が見られることがあるが、この疾患の特徴は微小胞性脂肪肝（下記の病理を参照）であるため、超音波検査では見られない。[ 11 ]まれに、肝臓の破裂や壊死が 合併することがあり、これは超音波検査で確認できる。
妊娠性急性脂肪肝の原因の理解は、ミトコンドリア生化学の進歩によって改善された。LCHAD（3-ヒドロキシアシル-CoAデヒドロゲナーゼ）の欠損は、中鎖および長鎖脂肪酸の蓄積につながる。胎児でこれが起こると、未代謝の脂肪酸は胎盤を通して母体循環に戻り、母体のβ酸化酵素を圧倒する。[ 12 ] LCHADの原因 遺伝子は単離されており、妊娠性急性脂肪肝で最もよく見られる変異はE474Qミスセンス変異である。[ 13 ] LCHAD欠損は常染色体劣性遺伝であり、母親はしばしば影響を受ける変異のヘテロ接合体であることが判明する。 [ 14 ]
妊娠性急性脂肪肝の診断は通常、担当医師が臨床所見に基づいて行いますが、肝臓に影響を与える他の疾患との鑑別は困難な場合があります。[ 1 ] 妊娠性急性脂肪肝の診断は、黄疸、軽度の肝酵素上昇、白血球数の増加、播種性血管内凝固症候群、および臨床的に体調不良の患者によって示唆されます。[ 4 ]
肝生検は確定診断をもたらすことができるが[ 15 ]、妊娠性急性脂肪肝では出血の可能性が高いため、必ずしも行われるわけではない[ 16 ] 。多くの場合、ウイルス性肝炎[ 17 ] 、妊娠高血圧症候群[ 5 ] 、HELLP症候群[ 4 ] 、妊娠性肝内胆汁うっ滞[ 1 ]、自己免疫性肝炎[ 3 ]など、 同様の症状を示すより一般的な疾患を除外するために検査が行われる。
肝生検が診断に必要な場合は、出血関連の合併症を軽減するために、母親の状態を適切に安定させ、治療する必要があります。診断は、オイルレッドO染色を施した凍結切片（ホルマリン固定標本とは対照的に）によって行うことができ、これにより微小胞性脂肪変性（肝細胞内の小さな脂肪の集積）が示されます。微小胞性脂肪変性は通常、肝動脈に最も近い領域である肝臓のゾーン1を温存します。通常のトリクローム染色では、脂肪の顕著な存在により、肝細胞の細胞質は泡状に見える。壊死はまれにしか見られません。診断は電子顕微鏡検査によって強化することができ、これにより微小胞性脂肪変性の存在、特に巨大ミトコンドリアとパラ結晶性封入体の存在を確認できます。[ 18 ] [ 19 ] 同様の症状を示す肝疾患には、ライ症候群、 HIV の治療に使用されるヌクレオシド逆転写酵素阻害剤などのミトコンドリア毒性を持つ薬剤による薬剤性肝炎、[ 20 ]および未熟なアキーの果実を食べることによって引き起こされるジャマイカ嘔吐病として知られるまれな疾患などがあります。[ 21 ]
妊娠性急性脂肪肝は、肝臓病学、ハイリスク産科、母体胎児医学、新生児学の専門知識を有する施設で治療するのが最適です。この疾患を治療する医師は、重症例では肝移植の専門家と相談することがよくあります。集中治療室への入院が推奨されます。[ 1 ]
初期治療には、静脈内輸液、静脈内ブドウ糖、およびDICを修正するための新鮮凍結血漿やクリオプレシピテートなどの血液製剤による支持療法が含まれます。胎児は心拍陣痛図で監視する必要があります。母親の状態が安定したら、通常は分娩の手配が行われます。これは経腟分娩で行われる場合もありますが、重度の出血や母親の状態の悪化の場合は、帝王切開が必要になる場合があります。[ 1 ] AFLPは、母親と赤ちゃんが危険な状態になるまで診断されないことが多いため、緊急帝王切開が必要になる可能性が最も高いです。
妊娠性急性脂肪肝の合併症は、特に膵炎が発生した場合は、出産後に治療が必要となることがある。[ 9 ] 肝移植は、この疾患の治療にはほとんど必要ないが、重度のDIC、肝破裂、または重度の脳症の母親には必要となる場合がある。[ 22 ]
妊娠性急性脂肪肝はまれな疾患で、約 7,000 ～ 15,000 回の妊娠に 1 回の割合で発生します。[ 3 ] [ 19 ] 妊娠性急性脂肪肝による死亡率は 18% に大幅に減少しており、現在では主に合併症、特に DIC (播種性血管内凝固症候群) および感染症に関連しています。[ 1 ] [ 3 ] 出産後、脂肪酸過負荷の刺激が除去されるため、ほとんどの母親は良好な状態になります。この疾患は将来の妊娠で再発する可能性があり、遺伝的確率は 25% と計算されていますが、実際の発生率はそれよりも低くなっています。[ 12 ] 胎児の死亡率も大幅に減少していますが、23% のままであり、[ 23 ]早産の必要性に関連している可能性があります。[ 1 ]
この病気は1940年にHL Sheehanによって肝臓の「急性黄色萎縮」として初めて記述され、当時は遅発性クロロホルム中毒に関連していると考えられていた。[ 1 ] [ 24 ]