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| 骨転移 | |
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| 耳下腺がんを患う 60 歳の女性の股関節骨の骨転移の3D レンダリングCT スキャン。遠位側の腸骨に大きな病変が見られます。脊柱が関与し、圧迫骨折を引き起こしています。 | |
| 専門 | 腫瘍学 |
骨転移、または骨転移性疾患は、原発性腫瘍が骨に浸潤することで生じる癌 転移のカテゴリーです。骨肉腫、軟骨肉腫、ユーイング肉腫などの骨由来の原発性腫瘍はまれであり、最も一般的な骨腫瘍は転移です。[1]骨転移は、溶骨性、骨芽性、またはその両方に分類できます。血液中に発生し非固形腫瘍を形成する血液悪性腫瘍とは異なり、骨転移は一般に上皮性腫瘍から発生し、骨内に固形塊を形成します。原発性乳がん患者は特に骨転移を起こしやすいです。[2] 骨転移は、特に病気が進行した状態では、激しい痛みを引き起こす可能性があり、鈍く持続的な痛みと周期的な突発的な痛みが特徴です。[3]
病変の種類
正常な状態では、骨は破骨細胞を介した骨吸収と骨芽細胞を介した骨沈着によって継続的にリモデリングされます。 [4]これらのプロセスは通常、骨構造と体内のカルシウム恒常性を維持するために骨内で厳密に制御されています。腫瘍細胞によるこれらのプロセスの調節不全は、発生の根本的なメカニズムを反映して、骨芽細胞性病変または骨溶解性病変のいずれかにつながります。 [4]通常、骨溶解性転移は、よりゆっくりとした経過をたどる骨芽細胞性転移よりも攻撃的です。表現型に関係なく、骨転移では一般的に破骨細胞の増殖と肥大が見られます。[5]
原発性腫瘍
- 骨芽細胞病変[6]
- 骨溶解性病変[6]
- 混合病変[6]
兆候と症状
骨転移は、激しい痛み、骨折、脊髄圧迫、高カルシウム血症、貧血、脊椎不安定性、運動機能低下、および患者の生活の質の急速な低下を引き起こす可能性があります。[7] [8]患者は、痛みを、時間の経過とともに悪化する鈍い痛みであり、断続的に鋭くギザギザした痛みがあると述べています。[3]管理された疼痛管理下でも、1日に数回、予告なく突発的な痛みが急速に発生することがあります。 [9]痛みは夜間に悪化し、活動によって部分的に緩和される場合があります。[10]体重を支える骨への転移は、肋骨や胸骨の平らな骨への転移と比較して、病気の経過の早い段階で症状が現れる場合があります。[10]
- 骨転移の影響
骨転移に伴う主要な合併症は骨関連イベント（SRE）と呼ばれます。[11]
- 病的な長骨および椎骨骨折の発生
- 脊髄圧迫の発症
- 痛みの緩和、または病的骨折や脊髄圧迫の治療や予防のための放射線治療の必要性
- 骨の手術の必要性
- 悪性腫瘍による高カルシウム血症のエピソード
その他の症状としては、以下のものがあります。
骨転移の原因
骨は、肺と肝臓に次いで3番目に多い転移部位です。[13]あらゆる種類の癌が骨内に転移性腫瘍を形成する可能性がありますが、骨髄の微小環境は、前立腺癌、乳癌、肺癌など特定の種類の癌に有利に働く傾向があります。[4]前立腺癌では、骨転移が唯一の転移部位となる傾向があります。[3]骨転移の最も一般的な部位は、脊椎、骨盤、肋骨、頭蓋骨、大腿骨近位部です。[10]
一般的な原発性腫瘍
機構
初期シード
多くの癌は骨に転移しますが、すべての骨が癌の転移に関与しているわけではありません。異なる骨タイプの微小環境は、腫瘍の播種に対する素因に役割を果たしていると考えられています。[14]たとえば、赤色骨髄に富む海綿骨や、頻繁に代謝される骨は、癌細胞と骨基質との相互作用によって形成される転移前ニッチに播種される可能性が高くなります [ 14] [15]その後、腫瘍細胞は骨の転移ニッチに引き寄せられます。しかし、これらのニッチの特徴はまだ完全には解明されていません。[15]最初の播種は、原発腫瘍が発見される前に発生する可能性があります。[15]
血管播種
血管系を介した骨転移の発症機序は、乳房、肺、腎臓、甲状腺、前立腺につながり、仙骨から頭蓋骨まで伸びる縦方向の弁のないシステムであるバトソン椎骨静脈叢に関連していると仮定されています。 [16]最も一般的な転移部位は、骨盤、椎体、肋骨、長骨の端部です。[16]
休眠状態
一旦定着すると、腫瘍細胞は骨の微小環境内で何年も休眠状態のままになり、放射線学的には検出されない。[15]転移性腫瘍細胞を最終的に目覚めさせる引き金は、休眠を制御するメカニズムを解明できる可能性があるため、活発な研究分野となっている。[15]
腫瘍細胞と骨の相互作用
腫瘍細胞は、プロスタグランジンE、TGF-α、TGF-β、TNF、インターロイキンの分泌を介して骨吸収を増加させるなど、腫瘍随伴作用を有する可能性がある。骨転移による骨の破壊は、破骨細胞を介した骨溶解によって引き起こされる。 [ 16 ]破骨細胞と骨芽細胞の非連動的な制御は、骨の奇形につながる。[3]骨溶解性病変は、骨に転移した癌における高カルシウム血症の病因にもつながる可能性がある[17]
診断
骨格X線検査
全身の単純X線撮影で骨転移を特定できます。ただし、硬化性または骨溶解性の病変は少なくとも直径1cmである必要があります。 [15] X線、CT、MRIスキャンの組み合わせは、癌性骨転移の診断に最も感度が高い可能性があります。[15]
放射性核種骨スキャン
放射性核種骨スキャンまたはシンチグラフィーにより骨転移を特定できます。テクネチウム99mで標識されたビスフォスフォネートは、骨形成が活発な部位のカルシウムに付着します。[15]骨スキャンはより感度が高く、通常のレントゲン写真よりも早く病変を特定できます。[15]ただし、これらの方法は純粋に骨溶解性の病変を特定するのにはあまり効果的ではなく、がんとは関係のない外傷や炎症によって引き起こされる骨形成の他の領域も強調表示します。[15]さらに、膀胱の活動により、特定の骨盤病変の検出が隠れる場合があります。[15]
CTスキャン
CTスキャンでは、骨転移の危険性が高いと診断された患者において、症状が現れる前に骨転移を検出することができます。硬化性骨転移であっても、一般的に骨癒合症よりも放射線密度が低く、カットオフ値1060ハウンスフィールド単位（HU）未満の骨病変では、この2つのうち骨転移が優先診断となることが示唆されています。 [11]生検が必要な場合は、生検前にCTスキャンを使用して病変の位置を特定することがよくあります。[15]
MRI
MRI は、感度 82 ～ 100%、特異度 73 ～ 100% で骨転移を検出するために使用できます。
PETスキャン
フッ素18標識フルオロデオキシグルコース（18 F-FDG）を用いた陽電子放出断層撮影（PET）は、骨転移の活動を視覚化する強力な診断ツールです。 [15] PETスキャン上の骨転移は通常、単一の解剖学的構造とは関係なく、トレーサーの取り込みが増加した複数の不規則に分布した病巣です。[15] PETスキャンは、代謝率が顕著な腫瘍細胞を直接特定できます。ただし、これは費用のかかる手順であり、デバイスの入手が限られる場合があります。[15]
骨マーカー
骨代謝率が高いため、代謝物は骨転移を検出できると理論づけられています。[15]骨マーカーを検出およびスクリーニングに使用することは活発な研究分野ですが、依然として放射線画像による証拠がゴールドスタンダードとなっています。[15]しかし、骨転移の存在が確認されると、腫瘍代謝マーカーは有用な診断および予後情報を提供することができます。[15]
処理
骨転移の治療目標には、疼痛管理、骨折の予防と治療、患者の生活の質の維持、局所腫瘍の抑制などがある。[10]最適な治療には、内科・放射線腫瘍医、整形外科医、放射線科医、核医学医師、緩和医療専門医などを含む多分野の医師チームが必要である。[15]治療の評価は、パフォーマンスステータス、疼痛スコア、生活の質への影響、臨床疾患の全体的な状態など、複数の要因によって決定される。[15]重要な治療法には、体外放射線療法、標的放射性同位元素療法、画像誘導腫瘍アブレーション化学療法、ビスフォスフォネートやデノスマブなどの骨標的化学療法剤がある。骨破壊による構造的安定性の喪失の場合は、内固定や脊椎減圧などの整形外科的介入が必要になることがある。[15]
疼痛管理
世界保健機関の 疼痛ラダーは、がんに伴う疼痛の管理のために設計された。オリジナルのラダーは、非ステロイド性抗炎症薬から始まり、弱オピオイドと強オピオイドへと進む一連の鎮痛薬を使用した疼痛管理を詳述している[18]
その他の治療法としては、コルチコステロイド、放射線療法、放射性ヌクレオチドなどがある。[3] 経皮的骨形成術では、骨セメントを使用して痛みを軽減し、可動性を改善します。[19]緩和療法では、主な選択肢は外部放射線と放射性医薬品です。[20]
熱焼灼術は、痛みを伴う転移性骨疾患の緩和治療にますます多く使用されています。大多数の患者は外部放射線療法後に痛みが完全にまたは部分的に軽減しますが、その効果は即時ではなく、いくつかの研究では患者の半数以上で一時的であることが示されています。[21]従来の治療法（放射線療法、化学療法、緩和手術、ビスフォスフォネートまたは鎮痛剤）に適格でない、または従来の治療法に反応しない患者の場合、熱焼灼術は痛みを軽減するための代替手段として検討されてきました。転移性骨疾患患者の中等度から重度の疼痛治療における高周波焼灼術の有効性を検討したいくつかの多施設臨床試験では、治療後に患者が報告した疼痛が大幅に減少したことが示されています。 [22] [23]ただし、これらの研究は転移部位が1つまたは2つの患者に限定されており、複数の腫瘍による疼痛は標的治療で局在化することが困難な場合があります。最近では、凍結療法も潜在的に効果的な代替手段として研究されており、この技術によって作り出される破壊領域は、高周波アブレーションよりもCTによってより効果的に監視できるため、重要な構造に隣接する腫瘍を治療する際に潜在的な利点となる可能性がある。[24]
転移性骨痛の治療におけるカルシトニンに関するコクランレビューでは、カルシトニンは骨痛の軽減や生活の質の改善に有意な効果をもたらさないことが示唆されている。[25]
骨を標的とした薬剤
ビスホスホネートやデノスマブなどの骨標的薬（BTA）は、破骨細胞を介した骨溶解を阻害することができる。[15]骨粗鬆症の治療に最も頻繁に使用される破骨細胞阻害剤は、骨の治癒を可能にし、合併症を遅らせることができる。[15] BTAは病的骨折などの骨格関連事象（SRE）の発生率を低下させることが示されており、それによって外科的介入や鎮痛剤の必要性が減少する。[15]
予後
多くの癌は骨に転移しやすい傾向があります。[13] 以下のリストは、癌が進行転移段階にある場合、死亡時に骨に転移している可能性を詳細に示しています。[26]
- 乳がん: 65～75%
- 前立腺: 65-75%
- 甲状腺: 60%
- 腎臓: 20～25%
- 肺：30～40%
乳がん、肺がん、前立腺がんの発生率が高いことを考慮すると、これらの患者は骨転移患者の80％以上を占めます。[15]
骨転移が進行した患者の場合、骨転移の診断時からの平均生存期間は原発腫瘍の種類によって異なります。以下にリストを示します。[26]
- 乳房: 19～25か月
- 前立腺: 12～53か月
- 甲状腺: 48か月
- 腎臓: 12ヶ月
- 肺：6～7ヶ月
参照
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