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ウエストエア・スウェーデン294便は、オスロからノルウェーのトロムソに向かうボンバルディアCRJ200型機の貨物便で、2016年1月8日に墜落した。慣性基準装置の1つに不具合が生じ、計器ディスプレイの1つに誤った高度表示が生じた。乗員のその後の対応により空間識失調が生じ、機体の制御不能に至った。搭乗していた乗員2名が死亡した。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]
この航空機は1993年にCRJ-100として製造され、 2006年までルフトハンザ・シティラインによってD-ACLEとして運航されていました。製造番号（MSN）は7010で、ゼネラル・エレクトリックCF34-3B1エンジンを2基搭載していました。[ 4 ]事故当時、総飛行時間は38,600時間以上、飛行サイクル数は31,000回を超えていました。[ 5 ] [ 6 ]
42歳のスペイン人機長は、約3,200時間の飛行経験があり、そのうち2,016時間はこの機種での飛行時間でした。33歳のフランス人副操縦士は、3,050時間の飛行経験があり、そのうち900時間はこの機種での飛行時間でした。[ 3 ] [ 7 ]
当該機は現地時間23時11分にオスロ・ガーデモエン空港を出発し、トロムソ空港へ向かった。機体には4.5トン（4,500kg 、9,900ポンド）の郵便物が積載されていた。機体は巡航高度330（公称33,000フィート[10,058m ]）で飛行していたが、 0時31分頃にメーデーコールを発信し、その後、航空管制官は当該機との通信およびレーダー接触を失った。
航空機追跡サービスFlightradar24は、航空機のトランスポンダーから送信されたデータに基づき、航空機が60 秒以内に21,275 フィート (6,485 m)落下し、00:18 時点で平均垂直速度が355フィート/秒( 108 m/s ) に達したと報告した。[ 8 ]
ノルウェーとスウェーデンの両当局が航空機を捜索し、午前3時10分に残骸を発見した。事故現場はスウェーデンのアッカヤウレ湖近くの人里離れた場所にあり、標高1,000メートル（3,300フィート）で、ノルウェー国境から約10キロメートル（6.2マイル、5.4海里）の距離だった。航空機の残骸は直径約50メートル（160フィート）の円形に散乱しており、これは高エネルギーの衝突を示唆していると言われている。[ 1 ]
スウェーデン航空事故調査局（スウェーデン語：Statens Haverikommission、略称SHK）は、この事故の調査を開始した。[ 9 ] 2016年1月9日、フライトデータレコーダー（FDR）とコックピットボイスレコーダー（CVR）の一部がひどく損傷しているのが発見された。しかし、CVRは完全な状態ではなく、メモリ機能を含む部分が欠落していた。翌日、CVRの欠落部分が人間の遺体とともに発見された。[ 10 ] [ 11 ] 1月12日、SHKは、パイロットからの遭難信号には「Mayday」という言葉が繰り返されているだけで、それ以上の情報はないと報告した。1月26日、Statens Haverikommissionは、CVRとFDRの両方を読み取ることができ、記録を分析および検証していると報告した。[ 1 ]
SHKは3月19日の中間報告書で以下のことを明らかにした。
イベント開始から17秒後、最高速度（VMO）である315ノット（583 km/h、362 mph）を超過しました。速度超過警報が作動し、垂直加速度が正の値に転じました。
さらに16秒後、副操縦士が「メーデー」メッセージを送信し、航空管制官がこれを確認した。その後、指示対気速度が400ノット（740 km/h、460 mph）を超え、水平尾翼トリムが再作動され、機首下げ0.3度まで下げられた。機長は「マッハトリム」とコールし、その後エンジン出力はアイドル状態まで下げられた。
その後の出来事では、最後の有効なFDR値によると、速度は508ノット（941 km/h、585 mph）まで上昇し続け、垂直加速度値は正の値で、最大値は約+3Gでした。FDRデータによると、この出来事の間、航空機のエルロンとスポイラーロンは主に左に偏向していました。[ 12 ]
調査官は、慣性基準装置（IRU、飛行乗務員の計器に情報を提供する装置）1号機（機長の計器とフライトデータレコーダーに接続されている）が飛行中に故障したことを突き止めた（SHKは故障の原因を特定できなかった）。その結果、実際には機体は完全に水平であったにもかかわらず、機長の人工水平儀が機首上げピッチを表示した。[ 13 ]
機長は水平飛行を取り戻そうと操縦桿を押し下げた。しかし、機首が下がり、水平飛行から逸脱した。その後、機体は時速510ノット（940km /h、590mph ）を超える速度で急降下し、ほぼ逆さまになり、40度以上傾いたため、操縦室で「バンク角」警告音が鳴った。
しかし、この警報は慣性装置2号機に接続されており、副操縦士の計器に情報を提供している。これは機長の計器のみが故障し、副操縦士の計器は正常に機能していることを示していたが、どちらのパイロットも計器の相互チェックを行わなかった。副操縦士は正しい姿勢表示が出ていたにもかかわらず、不十分な反応を示した。[ 13 ]
夜間であったため視覚的な基準点を見つけることができず、パイロットは空間認識能力を失い、さらに高G負荷のために状況を制御できなくなった。[ 3 ]
最終報告書は2016年12月12日にSHKによって公表された。[ 3 ]調査の結果、以下の結論に至った。
この事故は、冗長システムにおける障害管理のための運用上の前提条件が不十分であったことが原因で発生した。
要因としては、以下のものが挙げられます。
- 異常事態や緊急事態における効果的なコミュニケーションシステムの欠如。
- 飛行計器システムは、発生した故障について十分な情報を提供しなかった。
- マイナスG負荷をもたらした最初の操縦は、パイロットが状況を合理的に管理する能力に影響を与えた可能性が高い。
SHKは14の安全勧告を発表した。[ 3 ]
この事故は、メーデー！シーズン20の第2話（別名：航空機事故調査）で取り上げられている。このエピソードのタイトルは「不可能なピッチ」である。[ 14 ]
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