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 1991年に事故に巻き込まれた航空機N513AU | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1994年9月8日 |
| まとめ | 舵のハードオーバーによる制御不能[1] |
| サイト | アメリカ合衆国ペンシルベニア州ビーバー郡ホープウェル タウンシップ 40°36′14″N 80°18′37″W / 40.60393°N 80.31026°W / 40.60393; -80.31026 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737-3B7 |
| オペレーター | USAir |
| IATAフライト番号 | US427 |
| ICAOフライト番号 | アメリカ427 |
| コールサイン | ユーエア 427 |
| 登録 | N513AU [2] |
| フライトの出発地 | オヘア国際空港、シカゴ、イリノイ州、アメリカ合衆国 |
| 途中降機 | ピッツバーグ国際空港、ムーンタウンシップ、ペンシルベニア州、アメリカ合衆国 |
| 行き先 | パームビーチ国際空港、パームビーチ郡、フロリダ州、アメリカ合衆国 |
| 居住者 | 132 |
| 乗客 | 127 |
| クルー | 5 |
| 死亡者数 | 132 |
| 生存者 | 0 |
USAir 427便は、シカゴのオヘア国際空港からフロリダ州パームビーチ国際空港へ向かう定期便で、途中ピッツバーグ国際空港に立ち寄る予定だった。1994年9月8日木曜日、この路線を飛行していたボーイング737が、当時USAir最大の拠点 であったピッツバーグの滑走路28Rに進入中にペンシルベニア州ホープウェルタウンシップで墜落した。
この事故は、航空事故調査史上2番目に長かった。USAir 427便の調査は、ユナイテッド航空585便の墜落事故の解決にも役立った。国家運輸安全委員会（NTSB）は、原因として、航空機の方向舵が故障し、パイロットの指示とは反対方向に大きく傾いたことで、機長のピーター・ジャーマノと副操縦士のチャールズ・B・エメット3世が回復不能な失速状態に陥ったことが考えられると判定した。搭乗していた132人全員が死亡し、この事故はペンシルベニア州史上最悪の航空事故となった。報告書によると、方向舵のデュアルサーボバルブに入った高温の油圧流体が凍結し、方向舵が逆方向に動いたという。
背景
航空機
事故機は1987年に製造されたボーイング737-3B7で、 N382AUとして登録され、シリアル番号は23699でした。この機は合計23,846時間の飛行時間と14,489回の離着陸を記録しました。この機は2基のCFMインターナショナルCFM56-3B-2エンジンを搭載していました。[1] : 35
クルー
フライトクルーは、1981年2月4日にUSAirに雇用された45歳の機長ピーター ・ジェルマノ[引用が必要]と、1987年2月にピエモント航空（1989年にUSAirに合併）に雇用された38歳の副操縦士 チャールズ・B・「チャック」・エメット3世[引用が必要]で構成されていた。両者とも優秀なパイロットとみなされ、非常に経験豊富だった。ジェルマノ[引用が必要]は、ボーイング737での4,064時間を含む約12,000時間の飛行時間を記録し、エメット[引用が必要]は、 737での3,644時間を含む9,119時間の飛行時間を記録した。客室乗務員のスタンリー・キャンティとエイプリル・スレーター[引用が必要]は、1989年にピエモント航空に雇用された。客室乗務員のサラ・スローカム・ハムリー[要出典]は1988年10月にUSAirに雇用された。[1] ：32–34 [検証失敗]
事故
ピッツバーグへの到着段階では、427便はデルタ航空1083便（ボーイング727-200）の後ろを飛行していた。レーダーデータによると、427便がデルタ航空1083便に4.1マイル（6.6km）以内に接近したことは一度もなかった。[1] : 2 427便は高度6,000フィート（1,800m）、フラップ1の設定で約190ノット（220mph、350km/h）で着陸進入中だった。
19:02:57、同機はデルタ1083便の後方乱気流に突入し、突然の3回の衝撃音、カチカチという音、さらに大きな衝撃音がした後、737型機は左に傾き、ロールし始めた。[1] : 4 オートパイロットが切断され、副操縦士のエメットはラダーペダルを踏み込み、ラダーが急激に左に反転していることに気づかず、飛行の残りの時間そのペダルを踏み続けた。機首方位とバンク角が左に大きく傾いたため、エメットとジェルマノは操縦桿を右にロールし、徐々に減少するピッチ角に対抗するためにエレベーターを引き戻した。その結果、スティックシェイカーが作動し、翼の臨界的な高迎え角によって 飛行機が失速状態に陥った。
スティックシェイカーが作動すると、ジェルマーノは何度も「待って！」と叫んだ。[1] : 138 エメットは肉体的な疲労から「くそっ！」と言った。[1] : 143 ジェルマーノは「これは一体何だ？」と叫んだ。 [ 1] : 6 管制官が427便が許可なく降下していることに気付くと、ジェルマーノはマイクをオンにして「4時27分、緊急！」と言った。[1] : 6 事故の間ずっとマイクはオンのままだったため、コックピット内の叫び声がピッツバーグの管制塔に聞こえた。機体は地面に向かって機首を下げたままロールし続けた。急激に上昇する重力加速度に対抗しようと、ジェルマーノは「引っ張れ！」と3回連続で叫んだ後、悲鳴を上げた。このときエメットは衝突の数秒前に「神様、だめだ」と言った。 737型機は時速約300マイル（260ノット、時速480キロメートル）で飛行中に機首を80度下げ、左に60度傾いた後、乱気流に突入してから約28秒後、アリキッパ近郊のビーバー郡ホープウェル・タウンシップで19時3分25秒に地面に激突して爆発した。[ 3 ]
事故当時、近くのサッカー場には夕方のサッカーの練習のために大勢の人が集まっていた。この人たちは飛行機の墜落を目撃し、飛行機が突然空から落ちてきたと説明した。
調査
NTSBが墜落事故を調査した。搭乗していた乗客127名と乗務員5名全員が死亡した。[1] : ix NTSBの歴史上初めて、調査官は事故現場の調査中に全身防護服を着用する必要があった。墜落の衝撃が激しかったため、乗客と乗務員の遺体はひどくバラバラになっていたため、調査官は現場をバイオハザードと宣言し、回収された6,000体の遺体のために2,000個の遺体袋が必要となった。USAirは、5人か6人の乗客に関する混乱に直面し、427便の乗客リストの特定に苦労した。米国エネルギー省の職員数名は後続便のチケットを持っていたが、それを使って427便に搭乗した。1人の幼児にはチケットが発行されていなかった。[7]墜落事故の犠牲者の中には、著名な神経行動学者のウォルター・ ハイリゲンバーグがいた。[8]
コックピットボイスレコーダー (CVR) とフライトデータレコーダー(FDR) の両方が回収され、調査に使用された。FDR によって記録されたパラメータが限られていたため、調査官は事故シーケンス中の飛行制御面 (ラダー、エルロン、エレベーターなど) の位置にアクセスできなかった。しかし、記録された 2 つのパラメータ、つまり航空機の進行方向とピッチ制御ヨークの位置は重要であった。接近中、フライト 427 はデルタ 1083 の後方乱気流に遭遇したが、FAA は「後方渦との遭遇だけでは、19:03:00 以降に発生した継続的な進行方向変更の原因にはならなかった」と判断した。[1] : 245 急降下直前の突然の進行方向変更により、調査官はすぐにラダーに気付いた。ラダーペダルの位置に関するデータがなかったため、調査官はラダーが急激に動いたのは故障によるものか、パイロットの指示によるものかを判断しようとした。調査官はパイロットの言葉や呼吸を検査し、彼らが方向舵の故障をコントロールしようとしていたのか、それとも後方乱気流に反応してうっかり間違った方向舵ペダルを踏んでしまったのかを判断するため、CVRを徹底的に精査した。ボーイングは後者の可能性が高いと考え、USAirとパイロット組合は前者の可能性が高いと考えた。[1] [9] FDRは、航空機が失速した後、機体と乗員は、著しい横滑りを伴う約300mph（480km/h）の速度で80度の機首下げ姿勢で地面に衝突するまで、急降下中ずっと4Gもの荷重を受けていたことを明らかにした。 [ 1]
FDRから操縦桿データを読み取ると、操縦士が急降下中ずっと操縦桿を引き戻すという重大なミスを犯したことが明らかになり、急降下の開始時からCVRでスティックシェイカーの音が聞こえた。これにより航空機の迎え角が上昇し、エルロンの制御が完全に失われ、ラダーによって引き起こされたロールからの回復が妨げられ、空力失速が発生した。航空機はスリップ状態に入っていたため、操縦桿を引き戻すことはバンク角をさらに悪化させるだけだった。[9]ボーイングのテストパイロットは、事故機のFDRで記録されたのと同じパラメータで飛行してシミュレーターとテスト用737-300で急降下を再現し、水平飛行でクロスオーバー速度190ノットで完全に舵を切った状態から回復するには、操縦桿を引き戻してエルロンの制御を取り戻すのではなく、ハンドルをロールと反対方向に回すことで達成できることを発見した。[9] : 153 FAAは後に、CVRはパイロットが失速警報を受けてもエレベーターをフルアップさせ続けたため、不調時に適切なクルーリソース管理を行わなかったことを証明したと述べた。 [10] NTSBは、427便のパイロットが経験した状況から適切に回復するための訓練をパイロットに施した航空会社はこれまでなく、パイロットにはロール開始からわずか10秒でトラブルシューティングを行う必要があり、その後は航空機の回復は不可能であったと述べた。[9] : 153
調査官らは後に、回収された事故機の方向舵動力制御装置は、新品の制御装置よりもベンチテストにはるかに敏感であることを発見した。故障の正確なメカニズムは、高高度での飛行の大半の間休止状態で冷たいままだったサーボバルブが、機体全体で継続的に作動していた高温の油圧作動油を注入された後に固着したことにあった。この特定の状況は実験室テストの1％未満で発生したが、427便の墜落を引き起こした方向舵の故障を説明できた。この詰まりは発生後に証拠を残さず、ボーイング社の技術者は後に、この制御された条件下での詰まりは、スライドが指示された方向とは逆の方向に動くことにもつながる可能性があることを発見した。ボーイング社は、バルブがテストされた極端な状況を考えると、テスト結果は非現実的で適用できないと感じた。[11] [9]同社は、方向舵の逆転の原因は心理的なものである可能性が高いと述べ、自動車の運転手が事故中にパニックに陥り、ブレーキペダルではなく誤ってアクセルペダルを踏んでしまう状況にこの出来事を例えた。[12] [9]連邦航空局（FAA）の公式見解は、方向舵システムの故障の可能性を立証するのに十分な合理的な根拠は存在しないというものであった。[13]
NTSB史上最長の事故調査（4年半以上続いた）を経て、NTSBは1999年3月24日に最終報告書を発表した。[1] [14] NTSBは事故は機械の故障によるものだと結論付けた。
国家運輸安全委員会は、USAir 427 便の事故の原因は、舵面がブローダウン限界まで動いたために飛行機が制御不能になったことであると判断した。[a]舵面がパイロットの指示とは逆の方向に曲がった原因として最も可能性が高いのは、主舵動力制御装置サーボバルブの二次スライドがサーボバルブハウジングに中立位置からずれて詰まり、一次スライドが行き過ぎたためである。[1] : ix
NTSBは、1991年3月3日のユナイテッド航空585便の墜落事故と、1996年6月9日のイーストウインド航空517便の墜落事故（いずれもボーイング737）というこれまで謎に包まれていた事故も、同様の方向舵の問題が原因であったと結論付けた。 [1] : 292–295 最終報告書には、3件の事故の原因に関するボーイングの主張に対する詳細な回答も含まれていた。
余波
墜落当時、427便はボーイング737（全シリーズ）が関与した事故の中で2番目に死者数が多かったが、2024年現在では9番目に死者数が多い。また、米国史上7番目に死者数の多い航空事故であり、737が関与した米国で最も死者数の多い事故で、2024年現在では11番目に死者数が多い。[15]この事故は、1989年から1994年の間にUSAirが起こした5回目の墜落事故であった。[7]ペンシルベニア州は、事故現場の復旧と清掃に約50万ドルを費やした。[16]
FAAはNTSBの推定原因の評決に同意せず、FAAの航空機認証担当ディレクターであるトム・マクスウィーニーはNTSBの報告書が発表された同日に声明を発表し、「我々はこの航空機とこの方向舵システムを研究してきたが、我々が講じた措置はどの航空機にも匹敵するレベルの安全性を保証するものだと信じている」と述べた。[17]
しかし、FAAは、特別タスクフォースであるエンジニアリングテスト評価委員会[12]が2000年7月に737の舵システムに壊滅的な影響を及ぼす可能性のある46の潜在的な故障と詰まりを検出したと報告した後、態度を変えました。2000年9月、FAAはボーイングに737のすべてのイテレーションの舵を再設計するよう要求し、米国だけで3,400機以上の航空機に影響を与えたと発表しました。[12]
USAirはNTSBに、パイロットは飛行機のクロスオーバー速度と完全な方向舵からの回復に関する訓練を受けるべきだと提出した。[4]その結果、パイロットは、以前のボーイング737の通常の進入速度である190ノット（352 km/h）以下の対気速度で不十分なエルロン制御に対処する方法について警告され、訓練された。ボーイングは、事故の最も可能性の高い原因は、副操縦士がパニックに陥って不注意で方向舵を間違った方向に大きく変え、地面に衝突するまで理由は不明であるがこの入力を維持したことであると主張した。[1] : 96–100 [18]ボーイングは、冗長バックアップを備えた方向舵制御システムを再設計することに同意し、世界中の737全機の改修費用を負担した。[19] NTSBの主な勧告の1つに従い、航空会社はパイロットのラダーペダルの指示を記録するためにフライトデータレコーダーに4つの追加情報チャンネルを追加することが義務付けられ、FAAは航空会社が遵守する期限を2001年8月に設定しました。 [20] 2016年、元調査官のジョン・コックスは、ボーイングの再設計以来、追加のラダー反転事故は発生していないため、NTSBの調査結果が正しかったことが時間の経過によって証明されたと述べました。[21]
427便事故に対する航空会社の対応を受けて、米国議会は航空会社に対し「墜落事故の犠牲者の家族に、事故に伴うさまざまなニーズに対して丁寧かつ細やかな対応と支援を提供する」ことを義務付けた。[22] [23]
USAirは427便を便名として使用することを中止した。この事故は、7月2日にシャーロット・ダグラス国際空港で37人が死亡した1016便の事故に続き、わずか2か月余りの間に起きたUSAirの2度目の死亡事故であった。この事故は、当時USAirが経験していた財政危機の一因となった。[24]
記念碑
墜落現場はI-376のアリキッパ出口近くに位置し、私有地にある。現場への道路は427サポートリーグとパインクリーク土地保全トラストのメンバーのみが通行可能である。[25]墜落現場から10マイル（16km）離れたUSAir 427の飛行経路内にあるセウィックリー墓地に3つの墓石がある。[26]
大衆文化において
- ニューヨーカー誌は1996 年 7 月 28 日にフライト 427 の調査に関する記事を掲載しました。「壊滅的な飛行機墜落事故の原因を探る」はジョナサン・ハーによって執筆されました。
- ビル・アデアは2002 年に「フライト 427 の謎: 墜落事故調査の内部」を出版しました。
- ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックテレビシリーズ「メイデイ」 (別名エア・ディザスターズ ) は、2007 年のエピソード「Hidden Danger」で、フライト 427 の墜落とその後の 737 の方向舵の調査をドラマ化しました。
- この事故は『Why Planes Crash』のエピソード「Fatal Flaws」でドラマ化された。
参照
類似の事件
参考文献
情報メモ
- ^ ブローダウン限界とは、与えられた飛行条件下で操縦翼面が到達できる最大の偏向角である。
引用
- ^ abcdefghijklmnopq 航空機事故報告書 – 制御不能な降下および地形との衝突、USAir Flight 427、ボーイング737-300、N513AU、ペンシルベニア州アリキッパ近郊、1994年9月8日(PDF)。国家運輸安全委員会。1999年3月24日。NTSB/AAR-99/01。2016年3月4日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。 2016年1月17日閲覧。
- ^ 「FAAレジストリ（N513AU）」。連邦航空局。
- ^ 「28秒の恐怖」、ピッツバーグ・トリビューン・レビュー
- ^ ab Bertorelli, Paul (1997年10月19日). 「USAir 427: US Airways' View of the Accident – AVweb Features Article」. Avweb.com. 2016年11月25日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2016年12月3日閲覧。
- ^ “28 Seconds: Roxie, Trixie and the fat guy 3”. Sptimes.com. 1994年9月8日. 2016年8月21日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2016年12月3日閲覧。
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- ^ ab 「28秒：USAir Flight 427の謎 パート1：ズールー」2012年9月12日アーカイブ、Wayback Machineで閲覧。2012年12月31日閲覧。
- ^ 「事故犠牲者リスト、2019年11月27日アーカイブ、Wayback Machine 」 Wilmington Morning Star。1994年9月10日。4A. Google ニュース(49件中28件目)。2009年10月3日閲覧。
- ^ abcdef アデア、ビル (2002)。フライト427の謎：墜落事故調査の内部。スミソニアン。ISBN 1-58834-005-8。
- ^ 「教訓」。連邦航空局。2016年11月2日。2016年11月2日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ 「ビジネス - 専門家パネルがどの737Sが最も危険かを判断する鍵となる可能性 - シアトルタイムズ新聞」community.seattletimes.nwsource.com。 2015年9月28日時点のオリジナルよりアーカイブ。2012年12月19日閲覧。
- ^ abc バーン、ジェリー（2002年）。フライト427 ：航空災害の解剖。ニューヨーク：コペルニクスブックス。pp.267–278。ISBN 0-387-95256-X。
- ^ 「連邦航空局、ペンシルベニア州アリキッパ近郊のUSAir Flight 427墜落事故に関する提出書類」（PDF） 。 2017年2月11日時点のオリジナル（PDF）よりアーカイブ。2017年9月23日閲覧。
- ^ NTSB広報室（1999年3月24日）。「NTSBが史上最長の調査を終了。1994年にピッツバーグ近郊で発生したUSAIRフライト427便、ボーイング737型機の事故は方向舵の逆転が原因だった可能性が高いと判明」（プレスリリース）。国家運輸安全委員会。2016年4月21日時点のオリジナルよりアーカイブ。2016年7月18日閲覧。
- ^ Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 ボーイング737-3B7 N513AU アリキッパ、ペンシルバニア州」。Aviation Safety Network。2013年6月16日時点のオリジナルよりアーカイブ。2013年5月27日閲覧。
- ^ 「US Air Flight 427 Crash Near Aliquippa, Pennsylvania」（PDF）。連邦航空局。2017年9月24日時点のオリジナル（PDF）からアーカイブ。 2017年9月23日閲覧。
- ^ バーン、ジェリー (2002)。フライト427：航空災害の解剖。ニューヨーク：コペルニクスブックス。p. 230。ISBN 0-387-95256-X。
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- ^ 「ボーイング：ニュース特集 -- 737 ラダーの機能強化 -- 強化されたラダー システム」 2008 年 1 月 12 日。2008 年 1 月 12 日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ 「NTSBが史上最長の調査を終了。1994年にピッツバーグ近郊で発生したUSAIRフライト427便、ボーイング737の事故は方向舵の逆転が原因だった可能性が高いと判明」。Ntsb.gov。国家運輸安全委員会。1999年3月24日。2017年2月28日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2017年7月22日閲覧。
- ^ 「致命的な欠陥」。飛行機が墜落する理由。シーズン 2。2016 年。MSNBC。
- ^ Gough, Paul J. (2014年9月7日). 「USAir 427の犠牲者の家族が航空の進路を変える手助けをした」.ピッツバーグ・ビジネス・タイムズ. 2014年10月12日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2021年3月9日閲覧。
- ^ 「2002年NTSB議長代行の発言」。2012年9月25日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ Halvonik, Steve (2004年9月5日). 「Disaster only one in a string of setbacks for problemed company」. Pittsburgh Tribune-Review . 2007年5月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2012年1月1日閲覧。
- ^ “Flight 427 Air Disaster Support League”. 2012年9月24日. 2021年11月23日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年2月6日閲覧。
- ^ Adair, Bill (1999年4月9日). 「28 SECONDS // The Mystery of USAir Flight 427」. tampabay.com . Tampa Bay Times. 2022年2月7日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年2月6日閲覧。
外部リンク
- NTSB 事故報告書 -エンブリー・リドル航空大学のコピー
- NTSB 事故調査記録 (アーカイブ)
- CVR トランスクリプト (アーカイブ)
- FDR トランスクリプト (アーカイブ)
- ボーイング社のNTSBへの報告書（アーカイブ）
- ALPA の NTSB への報告書 (補遺) (アーカイブ) (補遺アーカイブ)
- 航空安全ネットワークにおける事故の説明
- Airliners.net からの事故機の写真
- 25年前、USAir 427便は完璧な条件にもかかわらずホープウェル近郊に墜落した。
- YouTubeの 427 便の航空管制記録
