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 事故に巻き込まれた航空機N999UA（左） | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1991年3月3日 |
| まとめ | 舵のハードオーバーによる制御不能[1] |
| サイト | ワイドフィールド パーク、コロラド スプリングス市営空港付近、アメリカ合衆国 38°44′09.4″N 104°42′42.4″W / 38.735944°N 104.711778°W / 38.735944; -104.711778 |
| 総死亡者数 | 25 |
| 負傷者総数 | 1 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737-291 |
| オペレーター | ユナイテッド航空 |
| IATA フライト番号 | UA585 |
| ICAOフライト番号 | UAL585 |
| コールサイン | ユナイテッド 585 |
| 登録 | 型番 |
| フライトの出発地 | グレーター・ピオリア地域空港 |
| 途中降機 | クアッドシティ国際空港 |
| 最後の途中降機 | ステープルトン国際空港 |
| 行き先 | コロラドスプリングス市営空港 |
| 居住者 | 25 |
| 乗客 | 20 |
| クルー | 5 |
| 死亡者数 | 25 |
| 生存者 | 0 |
| 地上の死傷者 | |
| 地上での負傷 | 1 |
ユナイテッド航空585便は、1991年3月3日、デンバーからコロラド州コロラドスプリングスへ向かう定期旅客便で、乗客20名と乗務員5名を乗せていた。コロラドスプリングス市営空港の滑走路35への最終進入中に、飛行機は方向舵のハードオーバーに見舞われ、横転して制御不能な急降下に入った。ボーイング737に乗っていた25名全員が衝突で死亡した。
国家運輸安全委員会（NTSB）は当初、墜落の原因を解明できなかったが、ボーイング737型機に関連する同様の事故や事件が発生した後、墜落は737型機の方向舵動力制御装置の設計上の欠陥が原因であると判明した。[1] : ix
背景
航空機
585便は、シリアルナンバー22742 、N999UAの登録番号を持つボーイング737-291で運航された。[2]この機体は1982年5月にフロンティア航空の元祖として製造され、1986年6月6日に同社が倒産した際にユナイテッド航空に買収された（8年後に同名の新航空会社が設立された）。事故当日、この機体は19,734回の離着陸で26,050時間の飛行時間を記録していた。[1] : 25
クルー
機長を務めたのは52歳のハロルド・グリーン機長だった。 [3] : 108 グリーンは1969年5月15日からユナイテッド航空に雇用され、ユナイテッド航空のパイロットとして9,902時間の飛行時間（ボーイング737での1,732時間を含む）を記録しており、同僚からは標準操作手順に常に従う保守的なパイロットとみなされていた。[1] : 5 副操縦士は42歳のパトリシア・エイドソンだった。[3] : 108 アイドソンは事故の9日前の1991年2月22日にユナイテッド航空に雇用され、3,903時間の飛行時間（ボーイング737での1,077時間を含む）を記録していた。機長は彼女を非常に有能なパイロットとみなしていた。[1] : 23–24
1991年2月25日、飛行機は高度10,000フィート（3,000メートル）を飛行中、突然方向舵が右に10度偏向した。搭乗員は出力を下げ、飛行機は通常の飛行に戻った。同様の出来事が2日後に発生した。4日後、飛行機は墜落した。[4]
事故
585便は、イリノイ州ピオリアのジェネラル・ウェイン・A・ダウニング・ピオリア国際空港を出発し、コロラド州コロラドスプリングスへ向かう定期便で、イリノイ州モリーンのクアッド・シティ国際空港に途中立ち寄り、コロラド州デンバーのステープルトン国際空港に09:46山岳部標準時（16:46 UTC）に最終着陸する予定であった 。1991年3月3日、この便はピオリアからデンバーまで問題なく運航された。[1] : 1
09:23 (16:23 UTC)、585便は乗客20名と乗務員5名を乗せてデンバーを出発した。[1] : 2 09:30:37 (16:30:37 UTC)、この飛行機は自動ターミナル情報サービス「リマ」を受信した。これは約40分前のもので、「風速310、風速13、突風35。低層ウィンドシア注意報発令中。地方航空風警報発令中。北西からの突風40ノット (時速74 km、時速46 マイル)以上の風が吹くと警告」と伝えられていた。この情報に基づき、乗務員は目標着陸速度に20ノット (時速37 km、時速23 マイル) を加えた。
09:32:35、副操縦士のエイドソンはコロラドスプリングス進入管制に高度が11,000フィート (3,400 m) であると報告しました。コロラドスプリングス進入管制はその後、滑走路35への視認進入を許可し、コロラドスプリングス管制塔に連絡するよう指示しました。
09:37:59 (16:37:59 UTC)、コロラドスプリングス管制塔は585便に滑走路35への着陸を許可し、[1] : 2 風向320度、風速16ノット (時速30 km、時速18マイル)、突風29ノット (時速54 km、時速33マイル) を通知した。このとき、航空機は高度8,000フィート (2,400メートル) にいた。副操縦士のエイドソンは、他の航空機からの速度変化に関する報告について尋ねたところ、09:38:29 (16:38:29 UTC) に管制塔から、別の 737 が、約 17 分前の 09:20 (16:20 UTC) 頃に、高度 500 フィート (150 メートル) で 15 ノット (28 km/h、17 mph) の速度低下、400 フィート (120 メートル) で 15 ノット (28 km/h、17 mph) の速度上昇、150 フィート (46 メートル) で 20 ノット (37 km/h、23 mph) の速度上昇を報告したと返答があった。エイドソンは、「それは冒険的ですね... ユナイテッド 585 です、ありがとうございます」と返答した。
09:40:07 (16:40:07 UTC)、585便は、 11時の方向、北西5マイル (8.0 km) の方向にセスナ機が接近しており、滑走路30に着陸しようとしているとの通報を受けた。乗務員はその接近する航空機の位置を特定できなかったが、通報から37秒後、管制塔は航空機が現在後方にいることを知らせた。このセスナ機は事故発生時、事故現場の北東約4マイル (6.4 km) に位置しており、高度7,000フィート (2,100 m) で時折わずかに中程度の揺れがあるとも報告していた。セスナ機のパイロットは、速度表示が65ノット (120 km/h、75 mph) から105ノット (194 km/h、121 mph) の間で変動し、垂直速度表示が毎分約500フィート (150 m) であることにも気付いていた。
09:41:23 (16:41:23 UTC)、航空管制は、離陸する航空機の通行を可能にするため、着陸後に滑走路 30 の手前で待機するよう 585 便に指示しました。エイドソンは「30、ユナイテッド 585 の手前で待機します」と返答しました。これが、この便から受信した最後の通信でした。
飛行の最後の 1 分間では、通常の加速度は 0.6～1.3g の間で変動し、対気速度は 2～10 ノットの変動を伴い 155 ノット (287 km/h、178 mph) でした。
墜落の約20秒前の午前9時42分（協定世界時16時42分）、機体は滑走路に合わせるために制御された20度のバンクと旋回に入った。4秒後、副操縦士のエイドソンはグリーン機長に高度1,000フィート（300メートル）にいることを知らせた。
次の4秒以内の09:43:33 (16:43:33 UTC)、機体は突然右にロールし、その結果機首が毎秒約5度に上昇した。これは標準旋回率のほぼ2倍であり、機首が下がった。副操縦士のエイドソンは「ああ、大変だ、[反転]!」と叫び、同時にグリーン機長は推力を増加させながらフラップを15度にするよう指示し、ゴーアラウンドを開始しようとした。高度は急速に低下し、加速度が4G以上に増加し、09:43:41 (16:43:41 UTC)、機体は80度の機首下げ角度で右に4度旋回し、滑走路端から4マイル(6km)未満のワイドフィールドパークに時速245マイル(215ノット、395km/h)の速度で墜落した。飛行機は衝突と墜落後の火災で破壊された。事故報告書によると、墜落により縦39フィート、横24フィート（12メートル×7.3メートル）、深さ15フィート（5メートル）のクレーターができた。 [1] 737の破片がこのクレーターの奥深くに埋もれ、掘削が必要となった。搭乗していた全員が即死した。飛行機はアパートの列をかろうじて避け、アパートの1つの入り口に立っていた少女が爆発の衝撃で後ろに吹き飛ばされて頭を打ったが、地元の病院から退院し、治療を受けて問題はなかった。[5]
被害者
調査
初期調査
国家運輸安全委員会（NTSB）は、1991年3月3日に発生したユナイテッド航空585便の墜落事故に関する最終報告書を発表した。調査結果に基づき、墜落は航空機の方向舵動力制御装置の機械的故障によって引き起こされたと判定された。[3]
NTSB による墜落事故に関する最初の報告書は 1992 年 12 月に発表されたが、原因は不明とされた。NTSB は、同様の状況下で発生した USAir Flight 427 の別の墜落事故[7]を受けて、1994 年 9 月に調査を再開した。NTSB の調査では、Flight 585 の墜落事故のデータだけでなく、1996 年の Eastwind Airlines Flight 517 の非致死的墜落事故[8]を含むその他の事故のデータも検討された。NTSB は、2001 年 3 月 3 日に United 585 レポート #AAR-01-01 に関する報告書を最終決定した。[9]
フライトデータレコーダー（FDR）の外側の保護ケースは破損していたが、内部のデータテープは無傷で、すべてのデータを回復することができた。[1] : 38 FDRによって記録されたパラメータは、方位、高度、対気速度、通常加速度（G負荷）、マイクのキーイングの5つである。FDRには、NTSBが飛行機の最後の瞬間を再現するのに役立つ可能性のあるラダー、エルロン、スポイラーの偏向データは記録されていなかった。 [3] : 100 入手可能なデータは、飛行機が突然致命的な急降下に入った理由を立証するには不十分であることが判明した。[3] : 102 NTSBは、ラダーパワーコントロールユニットサーボの故障（ラダーが逆回転した可能性がある）と、近くのロッキー山脈からの強力なローター風の影響の可能性を考慮したが、どちらの仮説を証明するのに十分な証拠はなかった。[3] : 102
コックピットボイスレコーダー（CVR）も損傷していたが、内部のデータテープは無傷だった。しかし、データテープには折り目がついており、再生品質が悪かった。[3] : 43 CVRは、操縦士が制御不能に対して口頭（およびおそらく身体的な）反応を示したと判断した。[3] : 102
以下は、衝突の 2 分前から始まる 585 便の最後の 2 分間の CVR の抜粋です (完全な CVR 記録は、585 便がステープルトンから離陸する前に開始されました)。
そのため、最初のNTSB報告書（1992年12月8日発行）では、通常の「考えられる原因」で結論づけられず、代わりに次のように述べられた。[3] : 102
国家運輸安全委員会は徹底的な調査を行ったが、ユナイテッド航空585便の墜落を説明する決定的な証拠を見つけることができなかった。
介在する出来事
585便の墜落原因が特定されなかった後、 1994年にUSAir 427便がペンシルベニア州に着陸しようとした際に墜落した際にも、非常によく似た状況でボーイング737の墜落事故が発生した。 [10]
新たな捜査と原因の可能性
NTSBは、状況が類似していたため、USAir 427便の調査と並行して585便の調査を再開した。 [10]
NTSB の再調査で、585 便の墜落 (およびその後の 427 便の墜落) は、航空機の方向舵動力制御装置の突然の故障によるものであると判断されました。この結論に寄与した別の事故 (致命的ではない) は、1996 年 6 月 9 日のリッチモンドへの進入時に同様の問題が発生したイーストウィンド航空 517 便の事故でした。 [11] 2001 年 3 月 27 日、NTSB は 585 便の最終報告書の改訂版を発行し、パイロットが機械の故障のために飛行機を制御できなくなったと結論付けました。再調査は、「考えられる原因」として次のように結論付けられました。[1] : 114
国家運輸安全委員会は、ユナイテッド航空 585 便の事故の原因は、舵面がブローダウン限界まで動いたために飛行機が制御不能になったためであると判断しました。舵面がパイロットの指示とは反対の方向に曲がった原因として最も可能性が高いのは、主舵動力制御ユニットのサーボ バルブ二次スライドがサーボ バルブ ハウジングに中立位置からずれて詰まり、一次スライドが行き過ぎたことです。
記念碑
犠牲者を偲ぶ記念庭園がワイドフィールド公園にある。この庭園はガゼボと犠牲者を偲んで植えられた25本の木で構成されている。[6]
大衆文化において
ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックテレビシリーズ「メイデイ」は、2007年の「隠された危険」というエピソードで、585便の墜落とその後の737の方向舵の調査をドラマ化した。[12]
この墜落事故は『Why Planes Crash』のエピソード「Fatal Flaws」でドラマ化されている。
参照
参考文献
- ^ abcdefghijk 航空機事故報告書：制御不能な降下および地形との衝突、ユナイテッド航空585便、ボーイング737-200、N999UA、コロラドスプリングス市営空港の4マイル南、コロラド州コロラドスプリングス、1991年3月3日（PDF）。国家運輸安全委員会。2001年3月27日。NTSB/AAR-01/01。 2015年10月2日時点のオリジナルよりアーカイブ（PDF） 。 2016年1月17日閲覧。
- ^ 「N999UA航空機に関する問い合わせ」. registry.faa.gov . 2024年9月8日閲覧。
- ^ abcdefghi 航空機事故報告書：ユナイテッド航空585便、ボーイング737-291、N999UA、原因不明の制御不能な地形との衝突、コロラドスプリングス市営空港の南4マイル、コロラド州コロラドスプリングス、1991年3月3日（PDF）。国家運輸安全委員会。1992年12月8日。NTSB/AAR-92/06。 2016年3月3日時点のオリジナルよりアーカイブ（PDF）。2016年1月17日閲覧。
- ^ ケイ、ケン; スタッフ、ライター (1993年2月28日). 「ミステリークラッシュ」.サウスフロリダサンセンチネル. 2021年6月29日時点のオリジナルよりアーカイブ。2021年12月19日閲覧。
- ^フィリップス、ドン（1991年3月4日）。「コロラドスプリングスの ジェット機墜落事故で25人死亡」ワシントンポスト。ISSN 0190-8286 。 2023年5月3日閲覧。
- ^ ab Weeks, Paige (2022年3月3日). 「30年以上経ったユナイテッド航空585便を振り返る」FOX 21 Local News . 2023年7月28日閲覧。
- ^ 「USAir Flight 427 Crash: Haunting Resemblance to United Flight 585」. Airlaw :: The Wolk Law Firm . 1994年9月9日. 2024年9月25日閲覧。
- ^ マディシン、ジャネカ（2011年）。イーストウィンド航空517便。インターナショナルブックマーケットサービスリミテッド。ISBN 9786136284415。
- ^ "DCA91MA023.aspx". www.ntsb.gov . 2024年9月25日閲覧。
- ^ ab 航空機事故報告書：制御不能な降下および地形との衝突、USAir Flight 427、ボーイング737-300、N513AU、ペンシルベニア州アリキッパ近郊、1994年9月8日（PDF）。国家運輸安全委員会。1999年3月24日。NTSB/AAR-99/01。2012年10月14日時点のオリジナルよりアーカイブ（PDF） 。 2016年1月17日閲覧。
- ^ バーン、ジェリー（2002年）。フライト427：航空災害の解剖。ニューヨーク：コペルニクスブックス。pp.207–210。ISBN 0-387-95256-X。
- ^ 「Hidden Danger」。メイデイ。シーズン 4。2007 年。ディスカバリー チャンネル カナダ/ナショナル ジオグラフィック チャンネル。
この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。
外部リンク
- コロラドスプリングスの墜落現場にある記念碑
- AirDisaster.com 特別レポート: ユナイテッド航空 585 便[乗っ取り] (アーカイブ)
- 航空安全ネットワークにおける事故の説明
- ボーイング 737 の方向舵の設計上の欠陥 アーカイブ: 2011 年 7 月 7 日、Wayback Machineより
- Airliners.net 墜落前の写真
- 航空機とコロラドスプリングス間の航空管制通信の録画がYouTubeに掲載