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.jpg/500px-HP-1205-CMP_Boeing_B.737-205_Advd_Copa_(Cropped).jpg) 事故に巻き込まれた航空機HP-1205-CMP | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1992年6月6日 |
| まとめ | 計器の故障により空間識失調や操縦ミスが発生し、操縦不能となり飛行中に機体が墜落する |
| サイト | ダリエンギャップ、トゥクティ近郊、パナマ 北緯7度54分42秒 西経78度1分18秒 / 北緯7.91167度 西経78.02167度 / 7.91167; -78.02167 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737-204 アドバンスト[1] |
| オペレーター | コパ航空 |
| 登録 | HP-1205CMP |
| フライトの出発地 | トクメン国際空港 |
| 行き先 | アルフォンソ ボニージャ アラゴン国際空港 |
| 居住者 | 47 |
| 乗客 | 40 |
| クルー | 7 |
| 死亡者数 | 47 |
| 生存者 | 0 |
コパ航空201便[2]は、パナマのパナマシティにあるトクメン国際空港からコロンビアのカリにあるアルフォンソ・ボニリャ・アラゴン国際空港へ向かう定期旅客便であった。1992年6月6日、この路線を運航していたボーイング737-204アドバンストが横転し、急降下して空中で分解し、離陸から29分後にダリエン・ギャップのジャングルに墜落し、搭乗していた47人全員が死亡した。飛行中の分解は、不完全な計器の読み取りと、不完全な訓練を含むいくつかの他の要因によって引き起こされた。
201便はパナマ航空史上最悪の事故であり、コパ航空史上唯一の死亡事故である。[3] [4]
背景
この飛行機は機齢12年のボーイング737-200で、登録番号はHP-1205CMP、操縦はラファエル・カルロス・チアル機長（53）、副操縦士はセサレオ・テハダ（25）、客室乗務員は5名だった。[5]コパ201は乗客40名と乗務員7名を乗せていた。このジェット機は1980年に製造され、機体番号G-BGYLでブリタニア航空に就航した。この飛行機は1990年代に両社が結んでいたリース契約の結果、墜落の2か月前にコパ航空に買収され、事故当時はまだブリタニア/コパのハイブリッド塗装（ブリタニアのストライプが付いていたが、機体前部と尾翼に「コパ」の文字、胴体中央部にパナマ国旗が描かれていた）が使用されていた。[1]
事故
パナマシティ空港
カリ空港
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事故現場の場所と出発・到着空港201便は、乗客40名と乗務員7名を乗せ、コロンビアのカリ行き定期旅客便として、現地時間20時37分にパナマシティのトクメン国際空港の滑走路21Lから離陸した。[ 3 ]乗客の中には、パナマで商売をしているコロンビアの商人も含まれていた。[ 3]離陸から約10分後の20時47分、チアル機長はパナマシティの航空管制局に連絡し、気象情報を要請した。管制官は、現在地から30～50マイル（26～43海里、48～80km）の範囲に非常に悪天候の地域があると報告した。
20:48、チアル機長は、前方の悪天候のため、パナマシティ航空管制局に別のルートで飛行する許可を求める無線連絡を再度行った。新しいルートでは、飛行機はダリエン州上空を通過する予定だった。1分後の20:49、パナマシティ管制センターは、巡航高度250（約25,000フィート、7,600メートル）に到達したと報告するチアル機長からの3番目のメッセージを受信した。
報道によると、機長は20時54分に飛行機に問題があると報告し、トクメンへの引き返すよう要請し、それが認められたという。
嵐から迂回した後、コースへの復帰が完了する直前に、航空機のトラブルが始まった。ADIは、ショートによりバンク角を時折更新するだけの誤ったデータをパイロットに表示し始め、パイロットを混乱させた。最終的に、20:56 に、201 便は右に傾き、右に 80 度の急降下に入り、地面に向かって加速しながら制御不能にロールし始めた。機長の Chial と副操縦士の Tejada が水平飛行を試みたものの、航空機は急降下を続け、音速を超え、高度 10,000 フィート (3,000 m) で分解し始めた。遺体のほとんどは衣服が引き裂かれ、航空機から投げ出された。[3] 201 便は、486 ノット (時速 900 km、時速 559 マイル) でダリエン ギャップ内のジャングル地帯に墜落し、乗員 47 名全員が死亡した。[6]
20時57分、トクメン航空管制局は同便との連絡を試みたものの失敗に終わり、空港に接近中のKLM DC-10機から、数キロ離れたコロンビア国境とダリエン州の間の地域で201便のトランスポンダーから遭難信号を傍受したという無線メッセージを受信した。行方不明の飛行機との連絡を何度か試みたものの失敗に終わり、トクメン航空管制局は最終的に空港で全面緊急事態を宣言し、ボゴタのコロンビア航空管制センターに行方不明の飛行機について連絡した。翌日の夜明け、捜索機が201便の最後の位置へ向かった。[3] [7]
8時間後、捜索隊はダリエン峡谷のジャングルで最初の残骸を発見した。[8]その地域は遠く、アクセスも困難だったため、救助隊が現場に到着するまでに12時間を要した。[3] [9]
犠牲者の遺体と機体の様々な部分が半径10キロメートル（6マイル）以内に散乱していたため、回収作業は極めて困難であった。調査員が墜落現場に到着した後、墜落の原因を突き止めるための調査が始まった。[10]
犠牲者の国籍
飛行機には乗客40人と乗員7人の計47人が乗っていた。死者にはコロンビア人36人、パナマ人8人、アメリカ人2人、イタリア人1人が含まれていた。
検査と調査
コックピットボイスレコーダーは回収され、パナマシティに空輸され、その後アメリカに運ばれ、国家運輸安全委員会による分析が行われた。[3]しかし、NTSBの分析官は、テープがメンテナンスミスで壊れていたことを発見した。テープは修理されたが、テープに録音されていたのは別のフライトの録音だった。墜落調査官はフライトデータレコーダーで幸運に恵まれ、飛行機が分解する前に高速で急降下していたことを示していた。[3] FDRはまた、飛行機が1秒以内に突然数回バンクしたことを示しており、これは民間航空機では前例のないことと考えられていた。
このトラブルは、後に姿勢指示器(ADI) 計器の配線ハーネスの不良が原因であることが判明しました。長期間の過度のストレスによる損傷で配線が擦り切れ、パイロット側の垂直ジャイロ (VG)、VG-1 からパイロット側の ADI へのデータの流れに断続的な短絡が発生しました。FDR は VG-1 から情報を受信したため、誤った情報が表示され、FDR が記録した航空機の「突然の」傾斜は実際にははるかに緩やかなものでした。
この問題は事故飛行でさらに悪化しました。ADI ディスプレイは 2 つあり、それぞれ独自の VG から独立して電力供給を受けています。パイロット用に 1 つの ADI/VG ペア、副操縦士用に別のペアがあります。VG の 1 つに問題が発生した場合、乗務員は手動でどちらかの ADI を切り替えて、もう一方の VG を使用できます。機長の ADI のスイッチは事故現場で「両方 VG-1」の位置にあり、両方の ADI に、断続的に故障する同じパイロット側 VG から電力供給されていました。
その結果、両方のADIは瞬間的に変化せず（新しいデータは届かず）、乗務員は飛行機がまだ特定の姿勢で飛行していると信じ、ADIが要求どおりに新しい姿勢を達成したことを示すことを期待して、乗務員によるさらなる制御入力を促した。本質的に、ADIは乗務員に飛行機がまだ左に傾いていることを伝え、それによってパイロットは右に傾くようにさらに入力するよう促した。この反応により、飛行機はほぼ80度ロールし、急降下し、回復のチャンスはなかった。[3]
調査チームはまた、主計器システムが断続的に故障している間、パイロットはバックアップ ADI (スタンバイ) を利用できた可能性が高いことも発見しました (衝突後のスタンバイ インジケータの損傷から、地面に衝突するまでは正常に動作していたことがわかります)。しかし、パイロットが行ったクロスチェック手順が効果的でなかったため、バックアップ ADI は問題を特定し、高度情報の信頼できるソースを選択するために正しく使用されませんでした。
墜落の原因となったもう一つの要因は、コパ航空の地上訓練シミュレータプログラムが効果的でなかったことである。このシミュレータプログラムは、断続的な姿勢指示器のエラーを克服し、ADI/VG補助計器で航空機の制御を維持するための知識を飛行乗務員に与えるために、航空機と乗務員のリソース管理の違いに関連する十分な情報を提供しなかった。さらに、事故機では、パイロットはこの問題に関してシミュレータで学んだことを適用しようとしていたが、ADIのスイッチが「両方VG-1」の位置に移動したことと、訓練中の情報が不十分であったため、VG-2からの参照が失われ、パイロットは結果的に問題を特定できなかった。[11] [4]
墜落の原因となったもう 1 つの要因は、同社の保有する航空機のコックピット構成が標準的でなかったことであり、これには航空機と訓練に使用したシミュレーターの不一致も含まれていました。これにより、当時運航していた航空機の ADI スイッチの設定を判断する際にパイロットに混乱が生じました。
1990年代のボーイング737に関連する他の事故（ユナイテッド航空585便など）といくつかの類似点があったにもかかわらず、飛行中の方向舵の偏向が墜落の原因である可能性は否定された。しかし、201便は「疑わしい方向舵の偏向に関連する事故」のカテゴリーに登録された。
目撃証言
翌日の朝、コロンビアとパナマのラジオ局は、トゥクティや墜落現場近くの他の村の住民が、事故の夜に非常に強い爆発を感じたと話し、一方で、燃える物体が空からジャングルに向かって落ちてくるのを見たと話す住民もいたと報じた。[12]
しかし、これらの報告は最終的にパナマの民間航空局長ゾシモ・グアルディアによって否定され、同局長は飛行機が墜落前に爆発することはあり得ないと主張した。[8]
余波
コパ航空からの回答
災害を受けて、コパ航空は犠牲者の家族のためにパナマ市行きの航空便を提供し、コパ・ホールディングスの主要幹部はパナマ市にある同航空会社の本社で常設の緊急会議を開くことを宣言した。
コパ航空は、飛行乗務員の訓練プログラムを強化する必要があった。特に、異なるタイプの航空機の操縦を学習するパイロット向けの訓練プログラム、断続的な姿勢指示器 (ADI) エラーの克服や悪天候下での計器故障時に航空機の制御を維持する能力など、いくつかのスキルの訓練プログラムである。コパ航空は、大規模なオーバーホールを通じて航空機の運用を再構成する必要もあった。[要出典]
この事故は2024年現在、パナマ航空およびコパ航空史上最悪の飛行機事故として記録されている。[4]
訴訟
この事故の結果、墜落で亡くなった人々の遺族は、ボーイング737の部品サプライヤーの1つであるルーカス・エアロスペースに対して49件の不法死亡訴訟を起こした。この訴訟は、金額は非公開で法廷外で和解した。[13]
1993年、この便に乗っていたアメリカ人乗客の一人、クラリサ・ベルナル・ルナの親族の一人が、コパ航空がテキサス州にオペレーションセンターを持たないにもかかわらず、ヒューストンの旅行代理店を通じて乗客に航空券を販売したとして、テキサス州連邦裁判所にコパ航空を相手取って訴訟を起こした。この訴訟は最終的に1994年3月30日に裁判所によって棄却された。[14]
メディア報道
墜落事故から1年後、201便墜落事故とその調査の物語はWGBH、BBC、NDRのドキュメンタリーで取り上げられました。この作品は、1993年11月30日にPBS NOVAシリーズで「Mysterious Crash of Flight 201」として米国で放映され、 [3]イギリスでは1994年2月14日にHorizonシリーズで「Air Crash - The Deadly Puzzle」として英国で放映されました。 [15]
この墜落事故はディスカバリーチャンネル/ナショナルジオグラフィックシリーズ『メイデイ』シーズン14のエピソードでも取り上げられた。201便を特集した「サイドスワイプ」と題されたエピソードは2015年3月に初公開された。[16]
参照
参考文献
- ^ ab "HP-1205CMP COPA Boeing 737-204(A) - cn 22059 / ln 631 - Planespotters.net". planespotters.net. 2008年7月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2008年9月6日閲覧。
- ^ 「ICAO 説明概要」(PDF) . ICAO . 2016年3月4日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) . 2021年11月4日閲覧。
- ^ abcdefghij 「フライト201の謎の墜落」。Nova 。 1993年11月30日。PBS。 IMDB 0957980。
- ^ abc Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 ボーイング 737-204 HP-1205CMP ツクティ」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2012年8月16日閲覧。
- ^ 「パナマ航空機墜落事故で47人死亡」ロサンゼルス・タイムズ1992年6月8日2012年8月16日閲覧。
- ^ エル・ティエンポ (2012 年 6 月 11 日)。 「航空宇宙の爆発: 47 人のペルソナ」。2012 年6 月 11 日に取得。
- ^ 「当局者：不運な飛行機が雷雨に巻き込まれる」ニュー・ストレーツ・タイムズ、1992年6月9日。
- ^ ab 「パナマ機の残骸発見」マニラスタンダード。1992年6月9日。
- ^ 「ジャングルが墜落現場の捜索を妨害」ビクトリア・アドボケート、1992年6月9日。
- ^ 「パナマ機墜落事故で47人死亡」スポークスマン・レビュー、1992年6月8日。
- ^ 「1992年、南米で嵐に遭遇したコパ航空737型機の墜落」 。 2012年8月16日閲覧。
- ^ "Unボーイング 737 パナメーニョ セ エストレラ アン ラ セルバ コン 47 人のペルソナ". ABCヘメロテカ。 1992 年 6 月 8 日。2013 年8 月 26 日に取得。
- ^ 「Kaplan, Massamillo & Andrews, LLC」www.kmalawfirm.com . 2018年2月5日閲覧。
- ^ “LUNA 対 COMPANIA PANAMENA - 851 F.Supp. 826 (1994) - upp82611547 - Leagle.com" . 2018 年2 月 5 日に取得。
- ^ “Air Crash - The Deadly Puzzle (1994)”。2009年2月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2018年2月5日閲覧。
- ^ 「Sideswiped」。メイデイ。シーズン14。エピソード4。2015年。ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックチャンネル。
外部リンク
- PlaneCrashInfo.Com – COPA フライト 201 エントリー
- ブリタニア航空の塗装が施された飛行機の写真 – Airliners.Net
- コパ/ブリタニアのハイブリッド塗装を施した飛行機の写真 – MyAviation.Net [永久リンク切れ ]
- 航空安全ネットワークにおける事故の説明
- AirDisaster.Com - COPA フライト 201 エントリー[盗用] (アーカイブ[盗用] )