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左上から右下へ:スウェーデン病院の外にある
COVID-19トリアージ テント、ペンタゴンの外にある
9/11トリアージ ステーション、 2010 年のパキスタンの洪水で木の下のトリアージ ステーション、現代の韓国にある朝鮮戦争のトリアージ ステーション、三沢基地での大量死傷者訓練、横田基地でのCBRNトリアージ訓練
COVID-19トリアージ テント、ペンタゴンの外にある
9/11トリアージ ステーション、 2010 年のパキスタンの洪水で木の下のトリアージ ステーション、現代の韓国にある朝鮮戦争のトリアージ ステーション、三沢基地での大量死傷者訓練、横田基地でのCBRNトリアージ訓練
医学において、トリアージ（/ ˈ t r iː ɑː ʒ /、/ t r i ˈ ɑː ʒ /）とは、医療従事者や応急処置の知識を持つ人などのケア提供者が、負傷者への治療の優先順位を決定したり[1]、限られた物資を最も恩恵を受ける人に届けるために配給を通知したりするプロセスである。 [2]トリアージは通常、負傷者の数がケア提供者の数を上回る場合（大量死傷事件として知られる）、または負傷者の数が治療に必要な物資の数を上回る場合に頼られる。[3]
トリアージの方法論は、機関、地域、国によって異なりますが、基本的な概念は同じ普遍的です。[4]ほとんどの場合、トリアージプロセスでは、最も重傷で最も助けることができる人が最優先され、最も末期の負傷者は最後の優先順位になります（リバーストリアージの場合を除く）。[5]トリアージシステムは、さまざまな要因に基づいて大幅に異なり、外傷スコアリングシステムなどの特定の測定可能な基準に従うこともあれば、プロバイダーの医学的意見に基づくこともあります。[6]トリアージは不完全な実践であり、特にスコアではなく一般的な意見に基づく場合は、主観的になる可能性があります。[7] [8]これは、トリアージが複数の、時には矛盾する目的を同時にバランスさせる必要があるためです。そのほとんどは、死亡の可能性、治療の有効性、患者の残りの寿命、倫理、宗教など、人間性にとって基本的なものです。
語源と由来
トリアージという用語は、フランス語から直接来ており、そこでは選択または分類を意味します。[9]それ自体は、分離する、分類する、シフトする、または選択することを意味する古フランス語の動詞trierから来ており、 trierは後期ラテン語のtritare (粉砕する)から来ています。 [10]この概念は、少なくともマクシミリアン 1 世の治世にはずっと以前から存在していましたが、[11]古フランス語の trier がトリアージの実践を説明するために使用されたのは 1800 年代になってからでした。[12]その年、ナポレオン近衛兵の軍医長ドミニク ジャン ラレー男爵は、後に現代のトリアージとなるものの基礎を築きました[1]「負傷者の階級や国籍に関係なく、負傷の重症度と医療の緊急性に基づいて負傷者を治療する」という概念を導入しました。[13]
トリアージの概念
シンプルなトリアージ
簡易トリアージは通常、事故現場や「大量死傷事件」（MCI）の現場で使用され、患者を、生き延びるために緊急治療と二次または三次医療施設への即時搬送を必要とする患者、生き延びるために低強度治療を必要とする患者、負傷していない患者、死亡または間もなく死亡する患者に分類します。[14]米国では、これはSTARTトリアージモデル、カナダではCTASモデル、オーストラリアではATSモデルの形式をとるのが最も一般的です。[15]評価は、歩行可能な人に指定されたエリアまで歩いてもらい、最低優先度のラベルを付け、そこから他の患者を評価することから始まります。[15]ケア提供者による初期評価が完了すると、これはいわゆるABCDEアプローチに基づいており、[4] [16]患者には通常、「患者の名前、性別、負傷、介入、ケア提供者のID、負傷者のトリアージスコア、および簡単に確認できる全体的なトリアージカテゴリ」を含む利用可能な情報がラベル付けされます。[17]
ABCDE評価
ABCDE評価（他のバリエーションにはABC、[18] ABCD、[19] ABCDEF、[20]などがあり、英語以外の言語にローカライズされたものも含め、その他多数）は、身体機能を重要度順にチェックするように設計された迅速な患者評価です。[16]
タグ
トリアージ タグは、各患者に貼り付けられる既成のラベルであり、次のようないくつかの目的を達成するために役立ちます。
- 患者を特定する。
- 評価結果を記録する。
- 緊急現場から患者の治療と搬送の必要性の優先順位を特定します。
- トリアージプロセスを通じて患者の進行状況を追跡します。
- 汚染などの追加の危険を特定します。
トリアージタグには様々な形がある。国によっては国標準化されたトリアージタグを使用している国もあるが[21]、他の国では管轄区域の選択によって異なる市販のトリアージタグが使用されている。[22]場合によっては、 NATOのように国際機関も標準化されたタグを持っている。[23]最も一般的に使用されている市販システムには、METTAG、[24] SMARTTAG、[25] E/T LIGHT [26]およびCRUCIFORMシステムがある。[27] より高度なタグ付けシステムには、患者が危険物質に汚染されているかどうかを示す特別なマーカーが組み込まれており、また、プロセス中の患者の動きを追跡するための切り取りストリップも組み込まれている。[28]
高度なトリアージ
高度なトリアージでは、医師、看護師、救急隊員などの高度な訓練を受けた人が、より詳細な評価に基づいてさらなる治療の決定を行い、CTスキャンなどの高度な診断を利用することもあります。[29]これは二次トリアージの一種でもあり、評価は病院などの二次的な場所で行われるか、[30]より資格のある医療提供者が到着した後に行われます。
逆トリアージ
リバーストリアージと呼ばれる概念は主に3つあります。1つ目は、大量の負傷者が出た場合に備えて、患者を病院から退院させることに関するものです。[31]リバーストリアージの2つ目の概念は、落雷による負傷など、特定の状況で利用されます。この場合、死亡したように見える患者は、通常、蘇生に成功するため、他の患者よりも先に治療されることがあります。[5] 3つ目は、最も軽傷の患者を治療し、機能能力を回復させるという概念です。このアプローチは軍隊で生まれたもので、戦闘員を戦場に戻すことが全体的な勝利（および生存率）につながる可能性があります。[31]
アンダートリアージとオーバートリアージ
アンダートリアージとは、病気や怪我の重症度を過小評価することです。この例としては、優先度 1 (緊急) の患者を優先度 2 (遅延) または優先度 3 (最小) に分類することが挙げられます。アンダートリアージの割合は、一般的にトリアージが行われる場所によって異なります。2014 年に行われた救急室でのトリアージの実施状況に関する調査では、米国では院内でのアンダートリアージが 34% 発生していることがわかりました。 [7]一方、病院前トリアージに関する調査では、アンダートリアージの割合は 14% でした。[32]
過剰トリアージとは、病気や怪我の重症度を過大評価することです。この例としては、優先度 3 (軽度) の患者を優先度 2 (遅延) または優先度 1 (緊急) に分類することが挙げられます。過少トリアージを避けるため、許容される過剰トリアージ率は、通常 50% までです。一部の研究では、トリアージが救急隊員や EMT ではなく病院の医療チームによって行われる場合、過剰トリアージが発生する可能性が低くなると示唆されています。[8]
電話によるトリアージ
電話トリアージでは、看護師などのケア提供者が症状や病歴を評価し、電話でケアの推奨を行います。[33]入手可能な文献のレビューでは、これらのサービスは約90％の確率で正確で安全な情報を提供していることがわかりました。[34]
緩和ケア
トリアージでは、極端な状況以外では生存可能な状態であっても、大量死傷事故の性質上、生存不可能となる可能性があるため、緩和ケアの適用範囲が広がります。 [35]これらの患者だけでなく、救命不可能と判断された患者にとっても、緩和ケアは、痛みを伴う死と比較的安らかな死の違いを意味する可能性があります。[36] COVID-19パンデミックの間、一部の国では物資や人工呼吸器の不足により、大規模な集団へのケアを拒否せざるを得なかったため、トリアージにおける緩和ケアの問題がより顕著になりました。[36] [37]
避難
現場では、すべての負傷者の避難が最終的な目標であり、[38]事故現場を最終的に片付け、必要に応じて調査し、最終的に安全な状態にすることができます。地元の資源が圧倒されないように追加の考慮を払う必要があり、[39]極端な場合には、一部の患者を他の国に避難させることを意味する場合があります。
代替ケア施設
代替ケア施設とは、多数の患者のケアのために設置された場所、または設置できる場所です。例としては、学校、スポーツスタジアム、大規模なキャンプ場などがあり、大量死傷者やその他のイベントで多数の犠牲者をケア、食事、収容するために準備して使用することができます。[40] このような即席の施設は通常、地元の病院と協力して開発され、病院はそれを急増容量を生み出す戦略と見なしています。病院はすべての患者にとって好ましい目的地ですが、大量死傷者イベントの際には、病院が圧倒されるのを防ぐために、軽症患者を病院から遠ざけるために、このような即席の施設が必要になる場合があります。
トリアージの前近代史
エドウィン・スミス・パピルス
この一般的な概念は、紀元前17世紀のエジプトの文書であるエドウィン・スミス・パピルスに初めて記述されました。[41] 1862年に現在のエジプトのルクソール郊外で発見されたエドウィン・スミス・パピルス[42]には、多数の病状の評価と治療に関する記述が含まれており、傷害を3つのカテゴリーに分類しています。
- 「治せる病気」[41]
- 「私はこの病気と闘うつもりです。」[41]
- 「治癒不可能な病状」[41]
神聖ローマ帝国
マクシミリアン1世の治世中の戦時中、病院では兵士が他のすべての兵士よりも優先され、最も病状の重い兵士が最初に治療を受けるという政策が実施されました。[11]
トリアージの近代史
ナポレオンのトリアージ
現代のトリアージは、ナポレオン統治時代のドミニク・ジャン・ラレー男爵とフランソワ・パーシー男爵の研究から生まれました。特にラレーは「空飛ぶ救急車」（この場合の「空飛ぶ」は急速に移動するという意味）またはフランス語で「Ambulance Volante」という概念を導入しました。[1]
第一次世界大戦
1914年、アントワーヌ・ドパージュは、段階的な避難を説明した、避難に関する具体的な基準を設定したトリアージシステムである5段階のOrdre de Triageを考案しました。 [43] [44] フランスとベルギーの 医師は、前線の後方の救護所で負傷者の治療を行うために、これらの概念を使い始めました。 [45] [44]戦場から負傷者を運び出す責任者やその後のケアの責任者は、犠牲者を3つのカテゴリーに分類しました。[3] [46]
- どのようなケアを受けても生存する可能性が高い人々。
- どのようなケアを受けても生存の可能性が低い人々。
- すぐに治療を行うことで結果に良い変化がもたらされる可能性がある人。
この区分に基づいて、援助活動従事者は「トリアージの順序」に従います。
トリアージの第一順位
トリアージの第一段階として、負傷者は夜間に避難所に避難させられる。暗闇の中でドイツ軍から最大限に保護されるからだ。[44] [47]
トリアージの2番目の順序
負傷者収容所に到着すると、傷病者の手当が行われ、[47]緊急外科処置が必要な人はカートに乗せられ、すぐに救急車の待機場所へ運ばれた。負傷者が待てば、夜間に救急車で搬送される予定だった。[44]
トリアージの第3順位
YMCAとアメリカ赤十字の訓練を受けた運転手が運転する救急車が負傷者を前線病院の前哨基地と呼ばれる移動外科センターに搬送した。 [44] [47]
トリアージの第4順位
移動外科病院では、最も重篤な患者、特に設備の整った常設病院に到着する前に死亡する可能性が高い患者が治療された。移動中に生き延びた患者は、より遠くの、多くの場合は沿岸の病院に搬送された。[44] [47]
トリアージの第5段階
常設病院に到着すると、負傷者はすべての負傷に対して適切な治療を受けた。[44] [47]
第二次世界大戦
第二次世界大戦が始まるまでに、アメリカ軍とイギリス軍はトリアージを採用し、適応させ、他の世界大国も同様に行いました。[48] [49]航空機の利用可能性が高まったことにより、戦場外の病院への迅速な避難がトリアージプロセスの一部となりました。[48] [49]基本的な慣行は第一次世界大戦と同じであり、最初に救護所に避難し、次により高度なケアに移行し、最終的に常設病院に入院しましたが、各段階でより高度なケアが提供され、絶対に必要なものだけを治療するという考え方は消え去りました。[50]広島と長崎への原爆投下後数日間にトリアージが行われたことはほぼ確実ですが、攻撃によって引き起こされた大混乱のため、5日目以降までそのような行動の記録は存在せず、その時点では歴史的にほとんど使用されていません。[51]
テキサスシティの惨事（1947年）
1947年、テキサス州テキサスシティでグランドキャンプ号が爆発し、600人が死亡、数千人が負傷したテキサスシティ災害が発生した。 [52]爆発で消防隊員全員が死亡し、その後、大規模な非公式の犠牲者トリアージが行われた。[53]薬局、診療所、住宅が臨時のトリアージステーションとして開設された。市内には病院がないため、負傷者をガルベストンやヒューストンなどの地域の施設に避難させなければならなかった。[53]少なくとも1人の医師が、第二次世界大戦で学んだスキルを頼りに治療の決定を下した。[54]
朝鮮戦争
朝鮮戦争では、医療従事者が事前に定義されたカテゴリーに人々を分類する段階的トリアージが登場した。[55]これらのカテゴリー、即時、遅延、最小限、予後は現在でもほとんどのトリアージシステムの基礎となっている。[55]この時期は、ショックを含む医学的理解の向上も特徴としており、これによりトリアージプロセスの早い段階で効果的な介入を行うことができるようになり、結果が大幅に改善された。[56]同時に、移動式陸軍外科病院（MASH）と避難用ヘリコプターが導入された。ただし、これらのヘリコプターは避難のみに使用され、避難中に空中で医療は提供されなかった。[23]これらの進歩により、負傷した兵士の死亡率は最大30％減少し、戦場医療の性質が大きく変化した。[56]
ベトナム戦争
ベトナム戦争の状況は、朝鮮戦争中に生み出された概念のさらなる発展を促した。ヘリコプターの進歩により、初のヘリコプター医療隊の導入が可能となり、飛行中に輸液蘇生やその他の介入を行うことができた。 [56]これにより、負傷から最終的な治療までの平均時間は2時間未満となった。[23]この進化は日常生活にも波及し、1960年代半ばまでに民間の世界に航空救急車が登場した。[56]救急科や救急サービスでのトリアージの使用もすぐに続いた。[23]
世界貿易センター爆破事件（1993年）
1993年、世界貿易センターの北棟が爆破されたが、これは後の9月11日の攻撃と同じような意図を持った計画だった。[57]直後の捜索、救助、トリアージ活動は通常通りだったが、この攻撃自体は米国を直接襲った最初のテロ攻撃の一つとなった。米国がもはや不可侵とは見なされなくなったこと、そして1995年のオクラホマシティ爆破事件、そして9月11日の攻撃により、トリアージの実践は長期的な変化を遂げ、運用上の安全性と医療従事者の殺害を目的とした二次攻撃のリスクに重点が置かれるようになった。[58]
松本サリン事件（1994年）
1994年6月、救急隊は、近隣地域での有毒ガス曝露の症状に関する通報に対応し始めた。適切な個人用保護具がなかったため、253人以上の住民が避難し、50人が入院した。[59]現場には20台の車両が呼び出され、移動式オペレーションセンターが近く、おそらく汚染区域内に設置された。サリンの存在を知らなかったため、当時の標準的なシステムに従ってトリアージが行われ、最終的に8人の介護者が軽度のサリン中毒になり、さらに不明な数のスタッフが全身倦怠感を経験した。[60]
当時は、汚染物質が関与する事件に対処するための除染手順や防毒マスクは存在しなかった。これに対応して、自衛隊は除染チームを編成し、そのわずか7か月後に発生した地下鉄サリン事件の対応に大きく貢献した。[60]
現代のトリアージ
医療技術の進歩に伴い、トリアージに対する現代的なアプローチも進歩し、科学的モデルに基づくものが増えています。被害者の分類は、特定の生理学的評価結果に基づくトリアージスコアの結果であることが多いです。STARTモデルなどの一部のモデルはアルゴリズムベースの場合があります。トリアージの概念がより洗練され、患者の安全性とケアの質を向上させるため、病院と現場の両方でトリアージプロセスを標準化および自動化するために、トリアージシステムをベースにした人間参加型の意思決定支援ツールがいくつか設計されています（例：eCTAS、NHS 111）。[61]さらに、最近の新しい機械学習手法の開発により、データから最適なトリアージポリシーを学習できるようになり、やがて専門家が作成したモデルを置き換えたり、改善したりできる可能性があります。[62]
特定のトリアージシステムと方法
最も簡単に言えば、トリアージの一般的な目的は、患者を重症度レベル別に分類し、治療の決定に役立てることです。これにより、できるだけ多くの人を救うことができます。[63]多数のシステム、カラーコード、コードワード、カテゴリが存在し、これを方向付けるのに役立ちますが、すべての場合において、トリアージは同じ基本的なプロセスに従います。[4] [64]すべてのシステムにおいて、患者は最初に負傷の有無が評価され、[4] [65]次に、負傷の重症度に基づいて分類されます。[4]カテゴリの数はシステムによって異なりますが、すべてに少なくとも3つの共通点があります。高重症度、低重症度、死亡です。一部のシステムには、改訂外傷スコア[6]、負傷重症度スコア[要出典] 、外傷および負傷重症度スコアなどのスコアリングシステムのような機能が含まれており、後者は転帰を決定するのに最も効果的であることが示されています。[要出典]
方法論によるトリアージシステム
STARTモデル
START（簡易トリアージ・迅速治療）は、緊急時に軽度の訓練を受けた一般人や救急隊員が実行できる簡易トリアージシステムです。[65]これは、1983年にカリフォルニア州ニューポートビーチのホアグ病院で救急サービス用に開発されました。 [66]
トリアージでは負傷者を4つのグループに分けます。[66]
- 助けようのない妊婦
- すぐに搬送できる負傷者
- 搬送が遅れる可能性のある負傷者
- 軽傷を負い、緊急性が低い人
トリアージでは避難と輸送の優先順位も次のように設定されます。[66]
- 死者は倒れた場所に放置されます。これには呼吸をしておらず、気道を整える努力が失敗した人も含まれます。
- すぐにまたは 1 時間以内に高度な医療ケアが必要なため、医療施設への緊急または優先度 1 (赤) の避難が必要です。これらの人々は危篤状態にあり、すぐに援助を受けなければ死亡する恐れがあります。
- 遅延または優先度 2 (黄色) の場合、すべての周囲の人々が搬送されるまで医療避難が延期されることがあります。これらの人々の状態は安定していますが、医療支援が必要です。
- 軽度または優先度 3 (緑) の人は、緊急および遅延の人全員が避難するまで避難しません。これらの人は少なくとも数時間は高度な医療を必要としません。症状が悪化した場合に備えて、再トリアージを続けます。これらの人は歩くことができ、包帯と消毒剤のみが必要になる場合があります。
JumpSTARTトリアージ
JumpSTART小児トリアージMCIトリアージツールはSTARTモデルのバリエーションです。両方のシステムは、大量死傷事故（MCI）で患者をカテゴリに分類するために使用されます。しかし、JumpSTARTは災害現場での子供のトリアージに特化して設計されました。JumpSTARTは、年齢がすぐにはわからない乳児から8歳までの子供に使用するために開発されましたが、子供と思われる患者に使用されます（若い成人と思われる患者はSTARTを使用してトリアージされます）。[67]
国別のトリアージシステム
オーストラリアとニュージーランド
オーストラリアとニュージーランドの病院では、オーストラレーシアトリアージスケール（略称ATS、正式には全国トリアージスケール）が使用されています。[68] [69] [70]このスケールは1994年から使用されています。[71]このスケールは5つのレベルで構成されており、1が最も重要（蘇生）で、5が最も重要でない（非緊急）です。[68]
現場では様々な標準化されたトリアージシステムが使用されており、地域全体での標準は存在しない。[72]
カナダ
1995年、カナダではオーストラリア国立トリアージスケールの簡易版を基にしたCAEPトリアージおよび重症度スケールが導入された。[73]このスケールでは、緊急、緊急、非緊急の3つのカテゴリーが使用されていた。[74]このスケールは、1999年にカナダトリアージおよび重症度スケール（CTAS） [75]の導入により廃止され、CTASは全国で入院患者の選別に使用されている。[76] このシステムは、患者を負傷と生理学的所見の両方で分類し、重症度によって1～5（1が最高）のランク付けを行う。[77] このモデルは現在、大量負傷者のトリアージには使用されておらず、代わりにSTARTプロトコルとMETTAGトリアージタグが使用されている。[78]
フランス
フランスでは、災害時の病院前トリアージに多層的なスケールが使用されています。
- Décédé (死亡)、またはurnce dépassée (緊急性を超えた) [79]
- 極度の緊急性： 30分以内に治療を必要とする。[80]
- 絶対的緊急度（絶対的緊急度）: [81] 1時間以内に治療を必要とする。[80]
- 相対的緊急性（相対的緊急性）: [81]ケアは必要だが、すぐには必要ない。[80]
- ブレッセ・レジェ（軽傷）[79]
- 関与しているが直接的な負傷はしていない[79]
このトリアージはメデサン・トリユール（選別医師）と呼ばれる医師によって行われます。 [82] [83]
ドイツ
ドイツのトリアージシステムでは4つの色分けが使用されている。[84]
香港
香港では、救急外来でのトリアージは経験豊富な看護師によって行われ、患者は重篤、緊急、至急、準緊急、非緊急の5つのトリアージカテゴリーに分類されます。[85]多数の死傷者が出た事件では、STARTトリアージシステムが使用されています。[86] [87]
日本
日本では、トリアージ システムは主に医療専門家によって使用されています。トリアージのカテゴリは、対応する色分けで次のとおりです。
- カテゴリー I : 生命を脅かす可能性のある状態にある生存可能な被害者に使用されます。
- カテゴリー II : 生命に危険はないが、緊急に治療が必要な被害者に使用されます。
- カテゴリー III : 救急車での搬送を必要としない軽傷の被害者に使用されます。
- カテゴリー 0 : 死亡した被害者、または負傷により生存が困難な被害者に使用されます。
シンガポール
シンガポールのすべての公立病院は、救急科で患者のトリアージを行うために患者重症度分類スケール（PACS）を使用しています。PACSは症状に基づく鑑別診断アプローチで、患者の訴えやバイタルサイン、グラスゴー・コーマ・スケールなどの客観的評価に基づいて患者をトリアージし、急性患者を迅速に特定して治療できるようにします。PACSは患者をP1、P2、P3、P4の4つの主要カテゴリーに分類します。[88]
大量死傷事故ではSTARTトリアージシステムが使用されます。[89] [90]
スペイン
スペインでは、全国の病院で最も一般的に見られるモデルが 2 つあります。
- Sistema Estructurado de Triaje (SET) は Model Andorrà de Triatge (MAT) を改良したものです。このシステムでは、32 の症状カテゴリにおける 650 の医療予約理由を使用し、一部の患者情報と基本的な調査データと合わせて、緊急事態を緊急度 5 レベルに分類します。
- イギリスの同名のシステムに基づく「マンチェスター」[91]は、 51の相談理由を使用します。図に示されたいくつかのはい/いいえの質問を通じて、緊急事態を5つの深刻度に分類します。
大量死傷事故では、 META（ Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado）/高度院外トリアージモデルシステムが使用されます。[92] [93] METAは7段階のシステムで、患者を赤1段階、赤2段階、赤3段階、黄1段階、黄2段階、緑、死亡に分類します。[93]このシステムはABCDEフレームワークに準拠しています。
イギリス
2023年4月、NHSと救急サービスは、 NASMeDトリアージシーブに代わる、重大なインシデントで使用される2つの新しいトリアージツールを採用しました。 [94] [95]これらの新しいツールは、NHSが主導する複数の利害関係者によるレビューの結果でしたが、マンチェスターアリーナ調査でNHSと国立救急車レジリエンスユニットが採用するための監視付き推奨事項になったため、その実装はより緊急になりました。[94] [96]
10秒トリアージツール
10秒トリアージツール（TST）は、警察や消防を含むすべての緊急サービスが大量の死傷者を評価し、優先順位を付けて救命介入を行う方法として導入されました。[95]このツールは、緊急対応者が目に見えるものに焦点を当てて生理学的バイタルサインを測定する必要性を排除することで、迅速な評価を可能にします。[95] [97]
- P1 – 重篤な出血、穿通性損傷、または意識不明の患者
- P2 – 歩行はできないが意識はある患者
- P3 – 歩行可能な患者
- 呼吸なし– 呼吸していない患者（死亡カテゴリに代わる）
NHS 重大インシデントトリアージツール
重大事故トリアージツール（MITT）は、救急医療対応者が負傷者をトリアージするためのより高度なトリアージツールとして機能します。[95]このツールは、修正生理学的トリアージツールから派生したもので、成人と子供の両方に使用でき、生理学的バイタルサインの評価も含まれています。[95] [98]
- P1 – 生命を脅かす傷害
- P2 – 意識はないが呼吸あり
- P3 – 生命を脅かすものではない傷害
- 死亡– 生命の兆候がない、または生存不可能な負傷
アメリカ合衆国
米国には多数のトリアージシステムが存在し、全国的な標準はない。[99]地方、地域、州、州間のシステムの中で、STARTトリアージ法が最も一般的に使用されている。[15]
アメリカ軍
米軍は4段階システムを採用しており[23]、戦場では医療提供者が負傷者の優先順位を決め、安全に治療できる負傷者を治療し、必要な負傷者を前線外科チームまたは戦闘支援病院など、より高度な治療が必要な場所に搬送する[100]。
トリアージカテゴリー（対応する色コード付き）は、優先順位に従って以下の通りです：[23] [101]
現在の慣行の限界
負傷の重症度に基づいて優先順位を決定する効率的な配分プロセスとしての大量負傷者のトリアージの概念は、科学的および方法論的根拠を欠く現在のトリアージ慣行の研究、評価、およびテストによって裏付けられていません。優先順位付けに色分けされたカテゴリを使用するSTARTおよびSTARTに似た（START）トリアージは、負傷の重症度を適切に評価せず、欠陥のあるカテゴリ内でのリソースの順序付けと割り当てをプロバイダーに任せています。[102]これらの制限には次のものがあります。
- 救命数を最大化するという明確な目標と、その目標を達成するための焦点、設計、客観的な方法論が欠如している（最悪の事態を優先するプロトコル（生存の可能性が最も低い）は統計的に無効で危険な場合がある）[102] [103]
- 問題のある外傷評価尺度（例：毛細血管再充満）[103]を使用し、傷害の重症度、医学的証拠、ニーズと一致しない広範な色分けされたカテゴリーにグループ化する。カテゴリーは傷害の重症度と生存確率を区別しておらず、カテゴリー定義と避難の優先順位に基づいて無効である。
- 即時と遅延のカテゴリー内での順序付け（優先順位付け）と資源の割り当ては、再現性も拡張性もなく、最適になる可能性もほとんどありません[102]
- 事件の規模、資源、負傷の重症度、カテゴリー内での優先順位を考慮していない[102] [103] – 例えば、プロトコルは、死傷者が3人、30人、または3,000人であっても、その使用が必要かどうかは変わらず、また、配給される利用可能な資源に関係なく、
- 外傷の種類（鈍的外傷と穿通性外傷など）や年齢による傷害の重症度や生存率の違いを考慮していない
- その結果、負傷者のタグ付けや優先順位付けに一貫性がなくなり、過剰なトリアージが行われることになる。
研究によると、即時および遅延のカテゴリーの生存確率には幅広い範囲と重複があり、STARTには他の制限もある。同じ生理学的指標でも、鈍的外傷と穿通外傷では生存確率が著しく異なる場合がある。例えば、START遅延（第2優先度）では、同じ生理学的指標で鈍的外傷の生存確率が63％、穿通外傷の生存確率が32％となる可能性がある（どちらも急速な悪化が予想される）。一方、START即時（第1優先度）では、緩やかな悪化が予想されるにもかかわらず、生存確率が95％以上にまで上昇する可能性がある。年齢カテゴリーによってこの状況は悪化する。例えば、遅延カテゴリーの穿通外傷を負った老年患者の生存確率は8％である可能性があるが、即時カテゴリーの小児患者の生存確率は98％である可能性がある。その他のSTARTカテゴリーの問題も指摘されている。[103]この文脈では、色分けされたタグ付け精度の指標は科学的に意味がない。
不十分な評価、無効な分類、犠牲者の優先順位付けや資源の割り当てに関する客観的な方法論やツールの欠如、最悪のケースを優先するプロトコルは、緊急事態や災害への備えと対応にいくつかの課題をもたらしています。これらは、効率的なトリアージと資源配分、人命救助の最大化、ベストプラクティスと国家事故管理システム（NIMS）との互換性、[104] [105] [106]、および効果的な対応計画と訓練にとって明らかな障害です。
非効率なトリアージは、医療費と無駄の抑制にも課題をもたらします。現場でのトリアージは、50% までの過剰トリアージを許容できるという概念に基づいています。医療システムに組み込まれたトリアージの非効率性のコストと軽減に関する費用便益分析はこれまで行われていません。このような分析は、納税者によって資金提供される医療助成金でしばしば要求され、通常の工学および管理科学の実践を表しています。これらの非効率性は、次のコスト領域に関連しています。
- 9/11以降、救助隊員のトリアージスキルの開発と向上に多大な時間と資金が投入された[103]
- トリアージ方法論、再現性、相互運用性の標準化、[103]およびNIMSの互換性の利点を挙げた。
- 追加のEMSおよび外傷インフラへの納税者の投資による資本コストの回避[107]
- 過剰なトリアージの受け入れによる毎日のリソースの無駄な使用と運用コストの増加
- 統計的生命の規定値[108]と、エビデンスに基づくトリアージの実践によって合理的に期待できる人命の節約の推定値
- より客観的な最適化に基づくトリアージシステムと実践から合理的に期待できる継続的なパフォーマンスの改善[104]
倫理的配慮
このシステムでは、治療が意図的に遅れたり、個人に対して治療が差し控えられたりするため、トリアージには意思決定プロセスを複雑にする倫理的な意味合いがあります。トリアージに携わる個人は、忠実性、真実性、正義、自律性、善行が守られるように、プロセスを包括的に捉える必要があります。[109]
倫理的な影響は、さまざまな設定や採用されているトリアージシステムの種類によって異なり、トリアージに対する単一のゴールドスタンダードなアプローチは存在しません。救急部門は、これらのトリアージ対応者の精神的負担を軽減するための戦略を事前に計画することをお勧めします。[110]そうする一方で、患者と医療提供者の両方の安全を守るために、 ケアの基準を維持する必要があります。
倫理学者の間では、実際にはCOVID-19パンデミック中のトリアージでは「生存する可能性が最も高い人」を優先し、短期的および長期的な生存可能性の両方を考慮した厳格な基準のガイドラインに従うべきであるという意見が広く一致している。[111]同様に、他の医療サービスのトリアージもパンデミック中に調整され、病院への資源の負担が軽減されている。
功利主義的アプローチと批判
功利主義モデルでは、トリアージは可能な限り多くの人々の生存結果を最大化するように機能します。このアプローチは、大多数の人々が生き残るために、一部の人々が苦しんだり死んだりする可能性があることを意味します。トリアージ担当者は、限られたリソースを割り当て、個人のニーズと人口全体のニーズを比較検討する必要があります。
一部の倫理学者は、功利主義的なトリアージのアプローチは公平なメカニズムではなく、むしろ疎外されたコミュニティで最適な結果を妨げる社会的条件に対処できない部分的なものであり、医療資源を分配するための実用的ではあるが不十分な手段であると主張している。[112]
特別な人口グループ
救急外来でVIPや著名人をどのようにケアすべきかについては、幅広い議論がある。一般的に、VIPや著名人に対して特別な配慮をしたり、標準的な医療プロトコルから逸脱したりすることは、他の人に負担をかけることになるため、非倫理的であると主張されている。しかし、全体的な公平性、ケアの質、プライバシー、その他の倫理的影響を評価した上で、彼らの治療が他の人のニーズを妨げない限り、道徳的に正当化できると主張する人もいる。[113]
対立する提案された枠組み
紛争状況では、さまざまな物流上の課題がトリアージと最終的なケアの提供を複雑にしている。人道支援関係者は、食糧や医薬品の供給チェーンの混乱、適切な施設の不足、特定のコミュニティや集団へのケアの実施を禁止する政策の存在などの課題が、ケアの提供を直接妨げる要素であることを認識している。[114]人道的緊急事態や紛争状況の物流上の現実は、善行という生命倫理の原則、つまり他者の利益のために行動する義務を脅かしている。[114]
紛争状況におけるトリアージの技術的課題
紛争状況や人道危機におけるトリアージの根底にある倫理的懸念に対処するために、人権の尊重を目的とした新しいトリアージの枠組みと分類システムが提案されている。学者たちは、新しい枠組みはインフォームドコンセントを優先し、 1864年のジュネーブ条約と世界人権宣言で定められた人権上の配慮を尊重するためにのみ確立された医学的基準に依拠しなければならないと主張しているが[115]、国際機関によって包括的なトリアージモデルが採用されているわけではない。
獣医トリアージ
救急獣医師のジェシカ・フラゴラ氏は2022年に動物トリアージの倫理について執筆した。彼女は、新型コロナウイルス感染症のパンデミックによる人員不足と、獣医療費やペット保険費の増加により、獣医師へのプレッシャーがさらに高まっていると述べた。[116]
参照
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