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甲状腺クリーゼは、甲状腺機能亢進症 のまれではあるが重篤で生命を脅かす合併症である。甲状腺の過剰な活動が代謝亢進を引き起こし、心停止や多臓器不全による死亡につながる可能性がある。[ 2 ]
甲状腺機能亢進症は、高熱（体温はしばしば40 ℃ / 104 °Fを超える）、速くてしばしば不規則な心拍、血圧上昇、嘔吐、下痢、興奮を特徴とする。発作の初期から中期には脈圧の広い高血圧がみられ、後期にはショックを伴う低血圧がみられる。 [ 3 ]心不全や心臓発作が起こることもある。治療にもかかわらず死亡することもある。[ 4 ]ほとんどの発作は、甲状腺機能亢進症が既知で治療が中止または無効になった人、あるいは治療を受けていない軽度の甲状腺機能亢進症で併発疾患（感染症など）を発症した人にみられる。[ 4 ]
甲状腺クリーゼの主な治療法は、無機ヨウ素と抗甲状腺薬（プロピルチオウラシルまたはメチマゾール）を用いて甲状腺ホルモンの合成と放出を抑制することです。体温管理と静脈内輸液も治療の要です。ベータ遮断薬は甲状腺ホルモンの作用を軽減するためによく使用されます。[ 5 ]患者は集中治療室への入院が必要となる場合が多いです。[ 6 ]
甲状腺クリーゼは生命を脅かす緊急医療疾患であり、治療を行っても死亡率は最大25%に達する。[ 1 ] [ 7 ]治療を行わない場合、この疾患は通常致命的で、死亡率は80～100%である。[ 8 ]歴史的には、この疾患は治療不可能と考えられており、病院での死亡率は100%近くに達していた。[ 9 ] [ 10 ]
甲状腺クリーゼは、甲状腺機能亢進症の症状（頻脈、落ち着きのなさ、興奮）が急激に発症し、発熱（体温はしばしば40 ℃/104 °Fを超える）、高血圧、精神状態の変化、下痢、嘔吐などの他の特徴を伴うのが特徴です。[ 11 ]
個人によって臓器機能障害の兆候は様々である。患者は肝機能障害や黄疸（皮膚の黄変）を経験する可能性があり、これは予後不良の兆候と考えられている。心臓（心臓）の症状には、不整脈、心筋梗塞（心臓発作）、うっ血性心不全があり、これらは心血管虚脱につながる可能性がある。死亡率は20～30％にも達する可能性がある。[ 12 ]
状況によっては、個人は落ち着きのなさや興奮といった典型的な兆候を示さず、代わりに無気力な衰弱や混乱の兆候を示すことがある。[ 11 ]
甲状腺機能亢進症から甲状腺クリーゼへの移行は、通常、発熱、敗血症、脱水、心筋梗塞、精神疾患などを含むがこれらに限定されない、甲状腺以外の障害によって引き起こされます。[ 13 ] [ 14 ]甲状腺機能亢進症の治療が不十分な場合、または抗甲状腺薬の服用を中止した場合、甲状腺クリーゼのリスクが高くなります。これらの人の多くは、甲状腺機能亢進症の根本的な原因（バセドウ病、中毒性多結節性甲状腺腫、単発性中毒性腺腫、またはアミオダロン）を抱えています。しかし、甲状腺クリーゼは、甲状腺中毒症が認識されていない人が、甲状腺以外の手術、出産、感染症、または特定の薬剤や造影剤への曝露を受けた場合にも発生する可能性があります。
甲状腺クリーゼの発症機序は十分に解明されていません。人体では、甲状腺ホルモンは遊離型（生物学的に活性なT3/T4）または輸送のために甲状腺結合ホルモン（TBH）に結合した状態（生物学的に不活性）で存在します。甲状腺ホルモンの放出は、視床下部、下垂体、甲状腺を含むフィードバックシステムによって厳密に制御されています。甲状腺機能亢進症は、このシステムの調節異常によって生じ、最終的に遊離T3/T4レベルの上昇につながります。単純な甲状腺機能亢進症から甲状腺クリーゼという医学的緊急事態への移行は、以下のような状態（§ 原因）によって引き起こされる可能性があります。
甲状腺クリーゼの患者は遊離甲状腺ホルモン値が高くなる傾向があるが、総甲状腺ホルモン値は合併症のない甲状腺機能亢進症と比べてそれほど高くないかもしれない。[ 15 ]遊離甲状腺ホルモンの利用可能性の上昇は、甲状腺の操作の結果である可能性がある。放射性ヨウ素療法を受けている患者では、破壊された甲状腺組織からのホルモンの放出により、遊離甲状腺ホルモン値が急激に上昇する可能性がある。
ストレスや薬剤の影響で甲状腺ホルモン結合タンパク質が減少すると、遊離甲状腺ホルモンが増加することもある。[ 5 ]
甲状腺ホルモンの利用可能性の増加に加えて、甲状腺クリーゼは、交感神経の活性化に関連している可能性のある、甲状腺ホルモンに対する身体の感受性の高まりによって特徴付けられると考えられています。[ 15 ]
ストレス時の交感神経系の活性化も甲状腺クリーゼにおいて重要な役割を果たしている可能性がある。 [ 5 ]交感神経の活性化は甲状腺による甲状腺ホルモンの産生を増加させる。甲状腺ホルモンが上昇すると、甲状腺ホルモン受容体（特にβ受容体）の密度も増加し、カテコールアミンへの反応が増強される。これが甲状腺クリーゼでみられるいくつかの心血管症状（心拍出量、心拍数、一回拍出量の増加）の原因であると考えられる。[ 16 ]
新しい理論によれば、甲状腺クリーゼは、甲状腺中毒症が非甲状腺疾患症候群の発症を阻害する状況でのアロスタシス不全から生じるものであり、[ 17 ]重篤な疾患やその他の代謝需要が高い場合にエネルギーを節約するのに役立つと考えられている。[ 14 ]
通常、重篤な疾患（敗血症、心筋梗塞、その他のショックの原因など）では、甲状腺機能が低下し、低T3症候群、場合によっては低TSH濃度、低T4症候群、甲状腺ホルモンの血漿タンパク質結合障害を引き起こします。この内分泌パターンは、甲状腺機能正常症候群（ESS）、非甲状腺疾患症候群（NTIS）、または重篤な疾患、腫瘍、尿毒症、飢餓における甲状腺アロスタシス（TACITUS）と呼ばれます。NTISは予後が著しく悪化する一方で、有益な適応（タイプ1アロスタシス）であると考えられています。重篤な疾患に甲状腺中毒症が合併している場合、この合併症により甲状腺機能の低下が妨げられます。そのため、エネルギー、酸素、グルタチオンの消費量が高くなり、死亡率がさらに上昇します。[ 17 ]
これらの新しい理論は、甲状腺クリーゼは甲状腺中毒症と甲状腺ホルモンの過剰供給に対する生体の特異的な反応との相互作用によって生じることを示唆している。[ 13 ]
甲状腺クリーゼの診断は、重度の甲状腺機能亢進症と一致する徴候と症状の存在に基づいています。[ 15 ]臨床基準に基づいて甲状腺クリーゼの確率を計算するために複数のアプローチが提案されていますが、臨床医によって普遍的に採用されているものはありません。たとえば、Burch と Wartofsky は 1993 年に Burch-Wartofsky ポイントスケール (BWPS) を発表し、次のカテゴリに分類された特定の徴候と症状の存在に基づいて数値を割り当てました。体温、心血管機能障害 (心拍数、心房細動またはうっ血性心不全の存在を含む)、中枢神経系 (CNS) 機能障害、胃腸または肝臓の機能障害、および誘発イベントの存在。[ 15 ] [ 18 ] Burch-Wartofsky スコアが 25 未満の場合は甲状腺クリーゼを示唆しませんが、25 ～ 45 の場合は甲状腺クリーゼが差し迫っていることを示唆し、45 を超える場合は現在の甲状腺クリーゼを示唆します。[ 19 ]あるいは、2012 年に発表された、日本の甲状腺クリーゼ患者の大規模コホートから導き出された日本甲状腺学会 (JTA) 基準は、甲状腺クリーゼの可能性を判定するための定性的な方法を提供する。JTA基準は、患者が示す特定の徴候と症状の組み合わせに基づいて甲状腺クリーゼの診断を確定と疑いとに分け、確定的な甲状腺クリーゼには遊離トリヨードチロニン(T3) または遊離サイロキシン(T4) の上昇を必要とする。[ 20 ]
甲状腺機能亢進症と同様に、TSHは抑制されます。遊離T3と血清（または総）T4の両方が上昇します。[ 11 ]甲状腺ホルモン値の上昇は、重度の甲状腺機能亢進症の兆候を伴う場合、甲状腺クリーゼを示唆しますが、合併症のない甲状腺機能亢進症とも相関する可能性があるため、診断的ではありません。[ 15 ] [ 18 ]さらに、重篤な患者では、T4からT3への変換の低下により、血清T3が正常である場合があります。[ 15 ]その他の潜在的な異常には、次のものがあります。[ 15 ] [ 18 ]
甲状腺クリーゼの管理における主な戦略は、甲状腺ホルモンの産生と放出の減少、組織に対する甲状腺ホルモンの影響の軽減、体液喪失の補充、および体温のコントロールである。[ 5 ]甲状腺クリーゼは迅速な治療と入院を必要とする。多くの場合、集中治療室への入院が必要となる。[ 21 ]心不全により血行動態が崩壊した場合、VA- ECMOを含む循環補助が必要となることがある。[ 22 ]
高熱の場合、パラセタモール/アセトアミノフェンなどの解熱剤と外部冷却法（冷たい毛布、アイスパック）で体温をコントロールします。発汗、下痢、嘔吐による体液喪失で起こる脱水症は、頻繁な水分補給で治療します。[ 21 ] 重症の場合は、人工呼吸器が必要になることがあります。疑われる基礎疾患もすべて治療します。[ 4 ]
ガイドラインでは、甲状腺ホルモンの合成と放出を抑制するために、無機ヨウ化物（ヨウ化カリウムまたはルゴール液[ 6 ] [ 21 ] ）の投与を推奨しています。高用量のヨウ素は、ウォルフ・チャイコフ効果により甲状腺ホルモンの合成を、プランマー効果により放出を抑制する可能性があります。[ 5 ]ヨウ素は甲状腺ホルモンの合成の基質でもあるため、抗甲状腺薬を投与せずに投与すると甲状腺機能亢進症を悪化させる可能性があるため、抗甲状腺薬の投与開始後にヨウ素を投与することを推奨するガイドラインもあります。[ 5 ]
抗甲状腺薬（プロピルチオウラシルまたはメチマゾール）は、甲状腺ホルモンの合成と放出を抑制するために使用されます。プロピルチオウラシルは、T4からT3への末梢変換を抑制する追加効果があるため、メチマゾールよりも好まれますが[ 5 ]、両方とも一般的に使用されています。原因が亜急性甲状腺炎である場合、抗甲状腺薬は必ずしも使用されるわけではなく、その使用は「議論の余地がある」です。[ 23 ] [ 24 ]
コレスチラミンは、腸肝循環と甲状腺ホルモンのリサイクルを阻害することにより、甲状腺中毒症患者の循環甲状腺ホルモンレベルを低下させるために使用される経口胆汁酸吸着剤です。コレスチラミンの使用は通常、他の抗甲状腺薬に耐えられない患者に限定されます。[ 25 ]
循環する甲状腺ホルモンが標的臓器に及ぼす影響を軽減するために、β1選択的β遮断薬（例：メトプロロール）の投与が推奨される。 [ 4 ] [ 21 ] [ 6 ]
高用量のプロプラノロールは、甲状腺ホルモンのより活性な形態であるT3への末梢でのT4の変換を減少させるため、一般的な第一選択治療薬です。[ 26 ] [ 21 ]非選択的β遮断薬は、末梢脱ヨード酵素に対する阻害作用により有益であると示唆されています。最近の研究では、死亡率の増加と関連していることが示唆されています。[ 27 ] したがって、心臓選択的β遮断薬が好ましいかもしれません。[ 14 ]
甲状腺ホルモンの高値は代謝亢進状態を引き起こし、副腎から分泌されるホルモンであるコルチゾールの分解が増加する可能性があります。その結果、コルチゾールの量が不足する相対的副腎機能不全の状態になります。[ 27 ]ガイドラインでは、甲状腺クリーゼのすべての患者にコルチコステロイド（プレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロンよりもヒドロコルチゾンとデキサメタゾンが推奨されます）を投与することを推奨しています。ただし、副作用のリスクを最小限に抑えつつ相対的副腎機能不全が適切に治療されるように、各患者ごとに投与量を調整する必要があります。[ 27 ]
血漿交換療法は、血漿からサイトカイン、抗体、甲状腺ホルモンを除去します。[ 28 ]これは通常、手術への橋渡しとして、重篤で難治性の甲状腺クリーゼの場合に用いられます。[ 29 ]
甲状腺クリーゼの患者は通常入院し、集中治療室で管理されます。支持療法には、誘発因子（感染症など）の治療、静脈内輸液、持続する発熱に対する冷却ブランケットや氷嚢の使用が含まれます。体外式膜型人工肺（ECMO）は、甲状腺クリーゼによって誘発される難治性の心肺不全に対する橋渡し療法として使用できます。[ 30 ]