類天疱瘡

類天疱瘡
下肢に水疱と水疱が見られ、一部は破裂して水疱性類天疱瘡の痂皮領域を残している。
専門	皮膚科

類天疱瘡は、皮膚や粘膜に発生する稀な自己免疫性水疱性疾患のグループです。その名前が示すように、類天疱瘡は一般的な外観が天疱瘡に似ていますが^[1]、天疱瘡とは異なり、皮膚細胞間の結合が失われる棘融解は見られません。^[2]

類天疱瘡は天疱瘡よりも一般的で、男性よりも女性にわずかに多く見られます。また、70歳以上の高齢者では若い人よりも多く見られます。^[3]

類天疱瘡の形態は、結合組織自己免疫皮膚疾患であると考えられています。いくつかの種類があります。

• 妊娠性類天疱瘡（PG）；以前は妊娠性ヘルペスと呼ばれていた
• 水疱性類天疱瘡（BP）
• 粘膜類天疱瘡（MMP）；瘢痕性類天疱瘡とも呼ばれる

水疱性類天疱瘡および粘膜類天疱瘡は、通常60歳以上の人に発症​​します。 ^{[4] [5]} 妊娠性類天疱瘡は妊娠中に発生し、^[6]典型的には第2期または第3期、あるいは妊娠直後に発生します。

類天疱瘡は通常IgGによって媒介されると考えられていますが、IgAを媒介とする形態も報告されています。^[7]

IgA媒介免疫水疱性疾患は、リツキシマブなどの通常は有効な薬剤を用いても治療が困難な場合が多い。^[8]

水疱性類天疱瘡（BP）は、水疱と呼ばれる表皮下の大きな水疱を特徴とするまれな慢性自己免疫疾患で、主に皮膚に生じ、まれに粘膜に生じる。類天疱瘡群の中で最も一般的なタイプで、表皮下免疫水疱症の80％を占める。^{[9]一般的には皮膚}類天疱瘡として知られている。

小水疱や水疱として知られる大小の水疱の原発病変は皮膚に見られ、時には粘膜にも見られます。 ^[10]

患者によっては、類天疱瘡は水疱を伴わない水疱性類天疱瘡の皮膚症状から始まり、これが唯一の症状となります。掻痒を伴う湿疹、丘疹、または蕁麻疹のような皮膚病変も数週間から数ヶ月続くことがあります。^[11]

水疱性水疱症の段階では、一見正常または紅斑のある皮膚に、主に四肢の屈曲部と下体幹に水疱と水疱が現れる。^[11]粘膜病変は典型的には口腔粘膜のびらんであり、患者の10～30％にみられる。^[12]ときどき、水疱液が血色を帯びる。水疱は直径約1～4cmで緊張しており、びらんと痂皮ができた部分と、じん麻疹や浸潤した丘疹や斑が環状または図形状に残る。^{[11] [12]}

皮膚の水疱性類天疱瘡抗原と中枢神経系の神経抗原の相同性が、水疱性類天疱瘡と神経疾患の関連の原因として提案されており、これは根底にある遺伝的素因によって説明できる可能性がある。水疱性類天疱瘡の患者は通常、神経疾患（認知症、パーキンソン病、脳卒中）などの他の慢性疾患を2つ以上併発している。しかし、これらの疾患の関係を探るにはさらなる研究が必要である。^[12]

水疱形成の発症メカニズムは分かっているが、ヘミデスモソーム抗原に対する抗体形成の引き金はまだ分かっていない。^[13]水疱性類天疱瘡のほとんどは、真皮表皮境界に配列した抗原（ BP180およびBP230 ）に対する自己抗体（主にIgG）によるものである。 ^[14]しかし、最も一般的な原因としては、チアジド系利尿薬、抗生物質（ペニシリン、バンコマイシンなど）、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬（カプトプリルなど）、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ ARB、バルサルタンなど）などの薬剤が水疱性類天疱瘡の原因となる可能性がある。^[10]

関係する薬物には以下のものが含まれます。

• ペニシリン誘導体
• スルファサラジン
• イブプロフェン
• フェナセチン
• エナラプリル
• カプトプリル
• リシノプリル
• ガバペンチン
• ノボスキャビン
• レボブノロール点眼液
• DPTワクチン
• インフルエンザ、破傷風、その他の予防接種。インフルエンザ予防接種は水疱性類天疱瘡の重要な誘因ではないようです。
• ホメオパシー療法
• ニフェジピン
• 5-アミノサリチル酸
• ドキサゾシン
• セラチオペプチダーゼ
• ロサルタン
• セファレキシン
• ブメタニド
• フルオキセチン
• クロロキン
• 抗精神病薬（神経遮断薬）
• エノキサパリン
• シプロフロキサシン
• フロセミド（フルセミド）
• ペニシラミン
• グリプチン＋メトホルミン
• 静脈内ヨウ素
• エタネルセプト
• レボフロキサシン
• 局所用フルオロウラシル

外傷、火傷、リンパ浮腫、光線療法、放射線などが、ごく少数の症例で関与していると報告されている。^[13]

水疱性類天疱瘡の病態生理学は、免疫学的および炎症性の 2 つの主要要素から構成されます。免疫学的要素では、自己抗体が、基底膜領域のラミナ ルシダに位置するヘミデスモソーム性水疱性類天疱瘡抗原 BP230 (BPAg1) および BP180 (BPAg2 またはタイプ XVII コラーゲン)に対して作用します。これらの抗原は、上皮間質接着を促進する接着複合体において重要な役割を果たします。^[9]抗原に対して作用する抗体の主なサブクラスは IgG4 です。IgG1 および IgG2 抗体は IgG4 抗体と比較して検出される頻度が低く、IgG3 抗体は通常存在しません。^[14]自己抗体が標的抗原に特異的に結合すると、補体系と肥満細胞が活性化され、炎症要素となります。その後、好中球や好酸球などの炎症細胞が患部に引き寄せられます。これらはタンパク質分解酵素を放出し、ヘミデスモソームタンパク質を分解して水疱形成を引き起こすと考えられている。 ^[9]

遺伝的要因、感染症や薬剤への環境曝露、エピトープ拡散現象などの他の潜在的な要因も水疱性類天疱瘡を引き起こすことが知られています。^[14]

水疱性類天疱瘡の診断には、臨床評価、組織病理学のための皮膚生検、直接免疫蛍光法、間接免疫蛍光法、およびELISA検査が含まれます。その中でも、直接免疫蛍光法は水疱性類天疱瘡の診断のゴールド スタンダードです。

70歳以上の患者の場合^{[15] [16]}

• 他に原因が特定できないまま、まれに粘膜に発生する緊張性水疱とびらんを特徴とする水疱性皮膚疾患。
• 原因不明の痒み、痒みを伴う湿疹性発疹、または蕁麻疹

ヘマトキシリンおよびエオシン (H&E) 染色用のパンチ生検を使用して、好ましくは無傷の小胞または無傷の嚢胞の縁の病変組織を採取します。

典型的な組織病理学的所見は以下の通りである: ^{[17] [13]}

• 表皮下裂け目があり、裂け目内には多数の好酸球が存在します。
• リンパ球、好酸球、好中球による、さまざまな強度の表皮炎症細胞浸潤。
• 好酸球性海綿状血管腫（特に初期の病変、または水疱周囲の臨床的に紅斑のある皮膚に見られることがある）

直接免疫蛍光 (DIF) 検査では、組織に結合した抗体を直接検出します。DIF の生検標本は、H&E 組織病理学的評価のために病変皮膚ではなく病変周囲皮膚から採取する必要があります。DIF 標本は、ホルマリンではなく、ミシェル溶液またはゼウス輸送培地に入れる必要があります。

水疱性類天疱瘡のDIFでは、表皮基底膜に沿ってIgGおよび/またはC3の微細で連続した線状の沈着がみられます。IgMやIgAなどの他のクラスの免疫グロブリンは、症例の約20％に存在し、通常はそれほど強くありません。IgA沈着を伴う症例では、口腔病変がみられる場合があります。病気の初期段階では、C3のみが存在する場合があります。^[13]

間接蛍光抗体法は、類天疱瘡患者の基底膜領域の抗原を標的とする循環抗体を検出するために使用されます。この手順では、患者の血清を採取し、塩で割った正常なヒトの皮膚に重ねて培養します。その後、標本を染色して抗体の蛍光検出を行います。

水疱性類天疱瘡では、基底膜を標的とするIgG（主にBP180とBP230ヘミデスモソームタンパク質）が患者の60～80％で検出されます。IgAおよびIgEクラスも検出されますが、頻度は低くなります。^[13]

水疱性類天疱瘡のELISAは、それぞれ水疱性類天疱瘡抗原2 [BPAg2]および水疱性類天疱瘡抗原1 [BPAg1]として知られるBP180およびBP230のNC16Aドメインに対する循環Igを検査するために市販されています。BP180NC16Aドメインに対する抗体は、感度89％、特異度98％であるため、水疱性類天疱瘡の診断に有用です。^[18]

血清中のBP180抗体および/またはBP230抗体の検出は、水疱性類天疱瘡の確定診断にはつながりません。ある研究では、水疱性類天疱瘡のない337人を対象とした一連の調査で、7%が自己抗体の一方または両方に対して陽性反応を示したと報告されています。^[19]誤診のリスクを減らすために、ELISAの結果はDIFと相関している必要があります。

水疱性類天疱瘡の治療法には以下のものがあります。

1. コルチコステロイド

i. 局所コルチコステロイド

ii. 全身性コルチコステロイド

2. グルココルチコイド節約薬

i. 免疫抑制薬

ii. 抗炎症薬

3. 生物学的療法

i. 静脈内免疫グロブリン

ii. リツキシマブ

中でも、局所または全身のコルチコステロイドは、水疱性類天疱瘡を制御するための第一選択療法と考えられています。コルチコステロイドの長期使用による副作用を最小限に抑え、病気の治癒を促進するために、他の薬剤や免疫調節療法が補助的に使用されることがよくあります。

患者に施す治療法を選択する際に考慮しなければならない要素がいくつかあります: (a) 患者の年齢 (b) 高血圧、糖尿病、その他の心血管疾患などの基礎疾患 (c) 薬剤使用による副作用 (d) 患者の治療法遵守能力 (e) 疾患の重症度と範囲 (f) 薬剤のコスト。

高効力局所コルチコステロイドは、全身性コルチコステロイドと比較して有効性と全身性副作用の少なさから、第一選択治療として好まれています。研究によると、広範囲の水疱性類天疱瘡（1日あたり10個以上の新規水疱と定義）の患者を局所コルチコステロイド（局所用クロベタゾールプロピオン酸エステル0.05%クリーム）で治療した場合、広範囲の水疱性類天疱瘡の患者を全身性グルココルチコイド療法（プレドニゾン）で治療した場合よりも臨床転帰が良好でした。^[20]

全身性グルココルチコイドは、高齢患者が自分でクリームを塗布できない、費用がかかる、患者自身の好みなど、局所コルチコステロイドの使用が不可能な要因がある場合に患者に使用できます。

局所用クロベタゾールプロピオン酸0.05%クリームは通常使用され、1日2回塗布されます。Jolyらによる研究では、中等度の病気の場合は1日10～20g、重度の病気の場合は1日20～30gのクロベタゾールプロピオン酸を、病気の制御後15日まで使用し、その後4か月かけて徐々に投与を中止すると、標準療法（1日40gを12か月かけて徐々に投与）と同等の効果があることが実証されました。^[21]

プレドニゾンは、水疱性類天疱瘡の治療によく使用されます。投与量は 0.2 ～ 0.5 mg/kg/日で、活動性炎症、新しい水疱形成、掻痒が少なくとも 2 週間止まるまで投与が続けられます。その後、投与量は数か月かけて徐々に減らしていきます。最初はプレドニゾロンを比較的大量に (約 10 mg) 減らし、その後少量 (2.5～5 mg) に減らします。患者に病変の再燃がみられた場合は、投与量を以前のレベルかそれ以上に増やし、さらにゆっくりと減らしていく前に、より長く維持する必要があります。^[22]

症状の除去または維持のために高用量のコルチコステロイドを必要とする患者の場合、コルチコステロイドの全身的副作用を軽減するための補助療法として、免疫抑制剤や抗炎症剤などのグルココルチコイド節約剤を使用することができます。コルチコステロイドの併存疾患や禁忌がある患者も、これらのグルココルチコイド節約剤の使用を検討できます。

免疫抑制薬には、アザチオプリン（1～3mg/kg/日を2回に分けて投与）、ミコフェノール酸モフェチル（1000～3000mg/日または40mg/kg/日を2回に分けて投与）、メトトレキサート（10～15mg/週）などがある。^[22]

テトラサイクリン系抗生物質は、水疱性類天疱瘡の治療にニコチンアミドと組み合わせて使用​​されることが多い。^{[23] [24]}薬剤投与については、テトラサイクリンは500 mgを1日4回、ドキシサイクリンとミノサイクリンは100 mgを1日2回、ニコチンアミドは500 mgを1日4回処方される。ダプソンも水疱性類天疱瘡の治療に有効であることが示されている。^[25]しかし、ダプソンの有効性は限られている。ダプソンは通常、25〜50 mg/日の低用量から開始し、症状が改善するまで毎週25 mgずつ増量する。処方できる最大用量は250 mg/日である。^[22]

難治性疾患の場合、静脈内免疫グロブリンやリツキシマブなどの生物学的療法を考慮する必要がある。[1,19,20] ^{[9] [26] [27]}

水疱性類天疱瘡は主に高齢者の病気で、小児に発症することは稀です。症例の大半は60歳から80歳までの人です。ヨーロッパで行われた2つの研究でも、加齢とともに水疱性類天疱瘡のリスクが高まることが示唆されています。^{[28] [29]}

いくつかの回顧的研究の結果によると、水疱性類天疱瘡の発生率は増加している。^{[30] [31] [32]}水疱性類天疱瘡はヨーロッパで最も一般的な自己免疫性水疱性疾患であると考えられるが、天疱瘡はタイやマレーシアなどの地域でより一般的である可能性がある。水疱性類天疱瘡はわずかに女性に多いと報告されているが、その理由は不明である。^[14]

粘膜類天疱瘡（MMP）または瘢痕性類天疱瘡は、まれな慢性自己免疫性表皮下水疱性疾患で、主に粘膜に発症し、患部に瘢痕が残る傾向があります。^[11]あらゆる粘膜が影響を受ける可能性がありますが、最も一般的に影響を受ける部位は口腔粘膜で、次いで結膜、皮膚、咽頭、外性器、鼻粘膜、喉頭、肛門、食道です。^[33] MMPは失明や気道圧迫などの重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、早期かつ積極的な治療開始が必要になる場合があります。^[34]

瘢痕形成はMMPの一般的な結果であり、この変異は瘢痕形成を伴わない水疱性類天疱瘡の粘膜病変と区別する。治癒した病変部位には粘膜線維症を示す網状の白い線条がしばしば見られ、瘢痕形成による二次的な機能障害が生じる可能性がある。例として、眼粘膜に影響を及ぼすMMPは眼瞼癒着、眼瞼癒着、そして最終的には失明につながる可能性があり、進行性の喉頭および気管病変は窒息につながる可能性がある。^[14]

最も一般的には口腔に発生し、頬粘膜、歯肉、舌、唇紅色部、口蓋に発生します。剥離性歯肉炎が最もよくみられる症状です。^{[35] [34]}歯肉は発赤し、患者は通常、歯磨き時に出血すると訴えます。^[34]口腔内の水疱性病変が破裂すると、炎症を伴わず、痛みのないきれいなびらんが残ります。唇の赤みのある縁は影響を受けませんが、これは天疱瘡に典型的です。喉頭の病変による嗄声は、症例の 8% に見られます。一部の患者は口腔疾患のみを呈しますが、口腔やその他の粘膜や皮膚の病変がある患者と比較して、比較的良性の経過をたどります。^[34]

症例の65％で眼が侵されます。最初は片側結膜炎（灼熱感や過度の流涙など）で発症し、次に結膜上皮下の線維症が起こります。 ^{[35] [36]}結膜の萎縮により結膜嚢が閉塞します。^[35] 眼瞼癒着は、まぶたの結膜と眼球をつなぐ線維性の糸です。^[34] さらに、角膜のびらんと新生血管による流涙の減少により、角膜混濁と穿孔が起こります。^[35]まぶたの瘢痕化により、眼瞼内反（まぶたが内側に曲がる）と睫毛乱生（まつ毛が内側に曲がる）が起こります。^[37]これらの状態は、最終的に症例の約20％で失明につながります。寛解して治療を受けていなかった人の22％で再発が起こるため、経過観察を受けることが非常に重要です。^[35]

侵される可能性の低い部位としては、鼻咽頭、食道、尿道があります。^[35]鼻咽頭の侵襲は、隔膜の潰瘍や気道閉塞につながる可能性があり、気管切開が必要になる場合があります。^[35]食道疾患は、潰瘍、嚥下困難、嚥下痛、狭窄を伴う場合があります。尿道、膣口、直腸の狭窄も、慢性炎症や瘢痕化によって発生します。^[35]

患者の約25％に、主に顔、首、頭皮に緊張性水疱または水疱を伴う皮膚病変がみられます。びらんの治癒には、萎縮性瘢痕を伴う場合と伴わない場合があります。^[35]粘膜類天疱瘡の皮膚病変には2つのサブタイプがあります。(1)瘢痕を残さずに緊張性水疱の全身発疹として現れるもの (2)紅斑の基底部に局所的な水疱として現れ、萎縮性瘢痕を残します。^[36]

悪性腫瘍 — ラミニン 332 (以前はラミニン 5 およびエピリグリンとして知られていた) に対する抗体を持つ MMP は、内部悪性腫瘍のリスク増加と関連している。このタイプの類天疱瘡 (免疫沈降法で診断) の患者 35 人のコホートでは、10 人 (29%) が固形臓器悪性腫瘍を発症し、そのうち 7 人は MMP の診断後 14 か月以内に診断された。^[14]抗ラミニン 332 MMP を持つ個々の患者では、非ホジキンリンパ腫および皮膚 T 細胞リンパ腫の発生も報告されている。このサブタイプの MMP と癌との病態生理学的関係は不明である。しかし、悪性細胞でラミニン 332 の発現が検出されており、ラミニン 332 は腫瘍細胞の増殖、浸潤、転移を促進する可能性があると思われる。^[14]

ラミニン332抗体を持つ患者におけるMMPの臨床症状は、他の抗体プロファイルを持つMMPの特徴と類似している。^[14]そのため、臨床検査では抗ラミニン332 MMPを他の形態のMMPと確実に区別することはできない。154人のMPP患者を対象とした後ろ向き研究の結果を確認するには、さらなる研究が必要である。この研究では、新しい酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）によるラミニン332抗体の検出と重症化の可能性の高さとの関連が示された。

ラミニン332抗体の診断検査は市販されていないため、ラミニン332の疑いは主に免疫蛍光顕微鏡検査の結果に基づいています。^[14]ラミニン332 MPPに限定されるわけではありませんが、基底膜ゾーンスプリット（塩分スプリット）皮膚の真皮側に結合した抗体が検出されると、この診断の可能性が示唆されます。

ラミニン332抗体の確定検査が利用可能になるまで、血清間接蛍光抗体法（IIF）検査で基底膜帯皮膚の真皮側に結合した抗体が明らかになったMMP患者は、年齢と性別に応じた癌スクリーニングを受けることを推奨します。^[14]症状、身体検査、および年齢に応じたスクリーニングの結果に基づいて、必要に応じて悪性腫瘍の追加評価を行う必要があります。

粘膜類天疱瘡では、基底膜領域の成分を標的とした自己抗体が病原性であることが確認されている。抗原には、180kD水疱性類天疱瘡抗原（BP180）、ラミニン332、β4インテグリンなどがあり、基底膜に対しては完全には発見されていない他の抗原も確認されている。^[34] D-ペニシラミン療法の合併症が粘膜類天疱瘡の誘発や原因となる可能性がある。また、スティーブンス・ジョンソン症候群の患者では、急性重度の眼炎後にも発生する。^[38]

自己抗体は、粘膜と皮膚の基底膜領域内での接着を促進する役割を果たす基底膜領域タンパク質を標的とします。特定されている主要な基底膜領域タンパク質には、次のものがあります。

• BP180のC末端
• BP230
• ラミニン 332 (ラミニン 5 またはエピリグリンとも呼ばれる)
• アルファ-6-ベータ-4 インテグリン VII 型コラーゲン。

水疱性類天疱瘡のヘミデスモソームと上部透明層に位置する BP180 の N 末端の標的とは対照的に、MMP の標的抗原は下部透明層と緻密層に位置する BP180 の C 末端です。このため、水疱性類天疱瘡では瘢痕が残りにくい浅い水疱に比べて、瘢痕が残りやすい深い分離が生じます。

α-6-β-4 インテグリンのβ-4 インテグリンサブユニットに対する抗体は眼疾患と関連していることが示されており、口腔の障害はα-6 サブユニットに対する抗体反応と関連していることが示唆されています。さらに、ラミニン 332 に対する抗体反応を伴う MMP は、内部悪性腫瘍のリスク増加と関連しています。

水疱性類天疱瘡と同様に、遺伝的要因、環境曝露、エピトープ拡散現象などの他の要因がMMPを引き起こす可能性があります。複数の研究でもHLA-DQB1*0301とMPPの関連性が報告されています。^{[14] [39] [40] [41] [42]}

水疱性類天疱瘡の診断には、臨床評価、組織病理学のための皮膚生検、直接免疫蛍光法、間接免疫蛍光法、および ELISA 検査が含まれます。その中でも、直接免疫蛍光法は粘膜類天疱瘡の診断のゴールド スタンダードです。

• 他に特定できる原因なく皮膚に生じる緊張性水疱およびびらんの存在。
• 口腔、眼、鼻、生殖器、肛門、咽頭、喉頭、および/または食道粘膜の剥離性歯肉炎または粘膜炎
• 原因が特定できない、掻痒を伴う湿疹性発疹、または蕁麻疹の存在。
• 患者の年齢は60歳以上です。

ヘマトキシリンおよびエオシン (H&E) 染色用のパンチ生検を使用して、好ましくは無傷の小胞または無傷の嚢胞の縁の病変組織を採取します。

所見は、真皮にリンパ球、好中球、好酸球が浸潤した表皮下水疱です。追加所見には、古い病変における粘膜類天疱瘡の瘢痕化特性と一致する表皮下線維症と形質細胞浸潤があります。^{[37] [36]}

直接蛍光抗体法（DIF）検査では、組織に結合した抗体を直接検出します。DIFの生検標本は、H&E組織病理学的評価のために病変部皮膚ではなく病変部周囲の皮膚から採取する必要があります。IgGおよびC3沈着物の線状バンドが基底膜に沿って見られます。時折、基底膜領域にIgAの線状沈着が見られることもあります。^{[43] [44]}複数回および反復した生検により、MMPを診断するためのDIF検査の感度が向上します。

間接蛍光抗体法は、類天疱瘡患者の基底膜領域の抗原を標的とする循環抗体を検出するために使用される。通常の技術を使用した初期の研究では、MPP患者の3分の1のみが陽性と判定された。循環IgG抗体とIgA抗体は患者の血清中に検出される。循環抗体を検出する可能性を高めるには、ヒト基底膜領域分割皮膚および/または濃縮血清を使用する必要がある。^{[37] [45] [46]}

BP180、BP230、ラミニン332、VII型コラーゲンなど、さまざまな抗原に対する自己抗体が検出される可能性がある。^{[47] [48] [49]}しかし、ELISA検査の感度には限界があるため、この検査を唯一の診断ツールとして使用することはできません。

粘膜類天疱瘡の治療の種類を決定する要因は、[1]罹患部位、[2]疾患の重症度、[3]進行速度です。

粘膜類天疱瘡で最もよく影響を受ける部位は口腔粘膜です。

軽度の口腔粘膜病変には、0.05% クロベタゾールプロピオン酸エステルなどの強力な局所ステロイドが使用されます。口腔粘膜を乾燥させた後、薬の口腔粘膜への付着を高めるために、患者は軟膏またはゲルを 1 日 2 ～ 3 回塗布するように指示されます。患者は、塗布後少なくとも 30 分間は飲食を避けるように指示されます。歯肉病変のある患者の場合、咬合下の病変部位に局所ステロイドを塗布するのに役立つデンタル トレーを製作することもできます。さらに、局所カルシニューリン阻害剤であるタクロリムス局所投与も、局所コルチコステロイドに十分に反応しなかった一部の患者を含め、疾患の制御に有効であることが示されています。局所タクロリムス 0.1% 軟膏は 1 日 2 ～ 3 回塗布し、類天疱瘡の治癒が改善したら徐々に減量します。もう一つの方法は、病変内コルチコステロイド（トリアムシノロンアセトニド、5～10 mg/ml に希釈、2～4 週間ごとに繰り返す）を使用することです。病変内療法は、患者が局所療法に反応しない場合に使用されます。

中等度から重度の疾患（眼、鼻咽頭、肛門性器粘膜を含む）および局所療法に十分な反応を示さなかった患者には、全身性薬剤を使用する必要があります。全身性コルチコステロイドおよびダプソンは、このような症例で使用されます。ダプソンの用量は、1日50～200 mgです。ダプソンは、全身性コルチコステロイドに反応しない粘膜類天疱瘡の治療に有効であることが示されている。^[37]一方、全身性コルチコステロイドの場合、プレドニゾロン0.25～0.5 mg/kgが1日あたり処方されます（急性期には1日2回投与し、新しい水疱形成が止まったら1日1回の朝投与に変更します）。その後、局所療法またはグルココルチコイド節約剤（例：ダプソン、アザチオプリン）と併用しながら、プレドニゾロンの投与量を数か月かけて徐々に減らしていきます。

上記の介入では制御できず、病変を制御するために積極的な免疫抑制療法と生物学的療法が必要となる重度の粘膜類天疱瘡の患者。^[37]アザチオプリンまたはシクロスホスファミドは、使用できる免疫抑制剤の選択肢です。ダプソンで症状が改善しない場合は、免疫抑制剤とプレドニゾロンを併用できる場合があります。最後に、従来の治療に反応しない患者では、リツキシマブが選択肢となる場合があります。^[35]

シクロホスファミドとコルチコステロイドの併用が粘膜類天疱瘡の治療に有効であるという証拠は不十分である。^[50]

それ以外にも、口腔ケアは粘膜類天疱瘡の治療において非常に重要な部分であるため、患者には口腔衛生指導を行う必要がある。^[51]患者は食事の前に、痛みを軽減するために過酸化水素（水で1:4または1:6の濃度に希釈）とジフェンヒドラミンでうがいをするよう勧められる。患者は次に過酸化水素でうがいをして食物の破片や残骸を取り除き、その後、抗炎症効果を得るためにデキサメタゾンでうがいをする。過酸化水素、デキサメタゾンエリキシル、ジフェンヒドラミンエリキシルはそれぞれ水で1:4または1:6の濃度に希釈し、最後に飲み込まないように指示される。^[35]

MMPは主に60～80歳の高齢者に発症し、子供に発症することは稀です。女性は男性の2倍の頻度で発症します。^[52]人種や地域による偏りは知られていませんが、いくつかの研究では、特定の免疫遺伝学的ハプロタイプHLA-DQB1*0301とMMPとの関連があることが示唆されています。^{[11] [39] [40] [41] [42]}

• 皮膚疾患のリスト
• 類天疱瘡の標的抗原一覧