皮膚生検

皮膚生検
パンチ生検
ICD-9-CM	86.11

皮膚生検は、皮膚病変を切除して病理医に送り、顕微鏡による診断を下す生検技術です。通常、診療所で局所麻酔下で実施され、結果は4～10日で得られることが多いです。皮膚科医が行うのが一般的です。また、家庭医、内科医、外科医、その他の専門医も皮膚生検を行っています。しかし、不適切に実施され、適切な臨床情報がないままだと、病理医による皮膚生検の解釈が著しく制限される可能性があるため、医師や患者は従来の生検技術を諦め、代わりにモーズ手術を選択する場合があります。

皮膚生検には、主に 4 つの種類があります。シェービング生検、パンチ生検、切除生検、切開生検です。皮膚生検の選択は、皮膚病変の疑いのある診断によって異なります。ほとんどの生検と同様に、患者の同意と麻酔(通常は皮膚にリドカインを注入) が前提条件となります。 ^{[引用が必要]}

シェービング生検は、小さなメスの刃か湾曲したカミソリの刃のいずれかを使用して行われます。この技術は使用者のスキルに大きく依存しており、上記のいずれかの器具を使用して小さな皮膚片を最小限の傷で除去できる外科医がいる一方で、器具を固定するのが非常に難しい外科医もいます。理想的には、カミソリは突出した腫瘍の小さな断片のみを剃り、処置後に皮膚が比較的平らになります。 止血は、光電気焼灼、モンセル液、または塩化アルミニウムを使用して行われます。これは、基底細胞がんの診断に理想的な方法です。扁平上皮がんや悪性黒色腫の診断にも使用できますが、シェービング法を使用する前に、医師がこれら最後の 2 つのがんの進行について理解していることを考慮する必要があります。後者の 2 つの癌では、偽陰性 (扁平上皮癌を日光角化症または角質デブリスと呼ぶこと) の可能性が低いため、パンチ法または切開法の方が適しています。電気焼灼法のみに頼ると、シェービング法の止血が困難になることがあります。外科医が電気焼灼法のみで出血を抑えようとすると、小さな「シェービング」生検が大きな火傷の欠損になってしまうことがよくあります。抗凝固剤を服用している患者では、圧迫包帯または化学収斂剤が止血に役立ちます。^[要出典]

パンチ生検は、1 mmから8 mmの大きさの円形の刃を用いて行われる。鉛筆のようなハンドルに取り付けられた刃を回転させ、表皮と真皮を下って皮下脂肪まで進め、円筒形の組織コアを作成する。^[1]パンチ生検で作った切開創は、1本または2本の縫合で簡単に閉じられる。パンチ生検は楕円形になることもあるが、標準的なメスを使用しても同じ望ましい形にすることができる。1 mmおよび1.5 mmのパンチは、剃毛法では美容上の外観を達成するのが難しい場所に適している。1 mmパンチでは出血が最小限に抑えられ、小さいパンチ生検では縫合せずに傷を治癒させることが多い。1 mmパンチの欠点は、採取した組織が小さいためにほとんど見えないことがある点であり、ほとんどの場合、1.5 mm生検が好まれる。ほとんどの炎症性皮膚疾患の診断に使用される一般的なパンチのサイズは、3.5または4 mmのパンチです。^{[引用が必要] [2]}

切開生検では、真皮全体を皮下脂肪まで切り込みます。パンチ生検は、基本的には切開生検ですが、メスで行うほとんどの切開生検のように楕円形ではなく円形になります。切開生検には、病変全体 (切除)、病変の一部、または罹患皮膚の一部と正常皮膚の一部 (正常皮膚と異常皮膚の境界面を示すため) を含めることができます。切開生検では、深部皮下脂肪型皮膚疾患の診断精度が向上することが多く、パンチ生検よりも多くの皮下組織を採取できます。長くて細い深部切開生検は、手術創への負担を最小限に抑えながら大量の組織を採取できるため、下肢に最適です。パンチ法に対する切開生検の利点は、視認性が向上するため、止血がより簡単に行えることです。犬耳の欠陥は、長さが幅の少なくとも 2 倍の切開生検ではほとんど見られません。^[要出典]

切除生検は、病変または腫瘍全体が含まれる点を除けば、切開生検と本質的に同じです。これは、小さな黒色腫の診断に理想的な方法です (切除として実施する場合)。理想的には、安全かつ美容的に実施できる場合は、黒色腫全体を診断に提出する必要があります。この切除生検は、予後を決定する前に黒色腫の最も深い厚さが確実にわかるように、狭い外科的マージンで行われることがよくあります。ただし、多くの黒色腫は大きく、顔面に発生するため、医師は診断目的のみで大きな切除を行う前に、複数の小さなパンチ生検を行うことを選択することがよくあります。切除生検に頼る前に、最初の診断値として小さなパンチ法を好む人が多くいます。黒色腫の最初の小さなパンチ生検では、「重度の細胞異型、より広い切除を推奨」と表示されることがあります。この時点で、臨床医は「偽陽性」の臨床診断を下すリスクなしに切除生検を実施できることに自信を持つことができます。^[要出典]

上記の表では、上部の各画像は、さらなる処理のために提出するスライスを切り出すための推奨線を示しています。下部の画像は、スライスのどの側をミクロトミーにするかを示しています。ここで破線は、どちらの側も使用できることを意味します。悪性腫瘍のリスクが高い場合は、標本全体をスライスして提出することができます。^[3]それ以外の場合は、顕微鏡検査でさらなるサンプルが必要であることが示された場合に備えて、残りを固定して保存することができます。^{[引用が必要]}

掻爬生検は、丸いキュレット刃を使用して、最小限の局所麻酔または局所麻酔なしで、腫瘍の表面または小さな表皮病変に対して行うことができます。基底細胞癌の診断は、腫瘍の形態が乱れることが多いため、ある程度の制限付きで行うことができます。局所麻酔は表皮細胞にアーチファクトを引き起こす可能性があるため、病理医は使用される麻酔の種類について知らされていなければなりません。 液体窒素または凍結療法は局所麻酔として使用できますが、凍結アーチファクトは悪性皮膚癌の診断を著しく妨げる可能性があります。^{[引用が必要]}

針穿刺生検は、針の先端が付いた注射器を手で素早く突き刺す動作と、注射器に素早く吸い込む動作をすることで行われます。これは、皮膚の奥深くにある腫瘍や皮膚の下のリンパ節を診断するために使用される方法です。細胞吸引物はスライドガラスに載せられ、適切な染色で即座に診断するか、最終的な診断のために検査室に提出することができます。細針吸引は、吸引圧を急速に変化させることができる小口径の針と小さな注射器 (1 cc) だけで行うことができます。細針吸引は、嚢胞性病変と脂肪腫を区別するために使用できます。外科医と病理学者の両方が、スライドの入手、固定、および読み取りの方法に精通している必要があります。多くのセンターには、細針吸引の採取に使用する専門チームがあります。^{[引用が必要]}

ソーサー化生検は、「スクープ」、「スカロップ」、または「シェーブ」切除生検、^[4]または「シェーブ」切除とも呼ばれます。過去 10 年間、皮膚科学では、色素性病変の深剃り切除を推奨する傾向がありました。^{[5] [6] [7]}ある著者がこの方法の結果を発表し、標準的な切除よりも優れており、時間がかからないと主張しました。追加の経済的利点は、多くの外科医が、この手順をシェーブ生検ではなく切除とし​​て請求することです。これにより、止血、器具、および縫合費用のための追加の時間を節約できます。数年後にわかる大きな欠点は、多数のスカロップ瘢痕と、「再発性メラノサイト性母斑」と呼ばれる病変の出現です。多くの「削り取り」切除では、真皮や皮下脂肪を十分に貫通せず、メラノサイト病変全体を包囲できず、残存メラノサイトが瘢痕内で再増殖する。再発性母斑に見られる瘢痕、炎症、血管、および非定型色素沈着の縞が組み合わさると、皮膚鏡検査で黒色腫のように見えることがある。^{[8] [9] [10] [11]} 2 人目の医師が後に患者を診察する場合、瘢痕の再切除を勧めるしかない。元の病理報告書を入手できない場合、再発性母斑と重度異形成母斑または黒色腫を区別することは不可能である。この処置は広く行われているため、患者に数十個のスカロップ瘢痕があり、そのうち 20% に残存色素沈着が見られることは珍しくない。シェービング切除の 2 つ目の問題は、脂肪のヘルニア、医原性の 皮膚無形成症、および肥厚性瘢痕です。深剃り切除では真皮の全層を完全に除去するか、真皮の厚さを大幅に減らすため、皮下脂肪が外側にヘルニアしたり、皮膚が醜く縮んだりすることがあります。摩擦が生じやすい部分では、これが痛み、かゆみ、または肥厚性瘢痕の原因となることがあります。^{[引用が必要]}

病理報告書は、提出された生検の質に大きく依存します。不十分にまたは不適切に行われた皮膚生検が原因で、皮膚腫瘍または皮膚生検の診断を見逃すことは珍しくありません。病理医に提供される臨床情報も最終診断に影響します。一例として、日光にさらされた皮膚に急速に増殖するドーム型の腫瘍が挙げられます。大きなくさび切開を行ったにもかかわらず、病理医は生検を日光角化症の特徴を持つケラチン残渣と呼ぶかもしれません。しかし、正確な臨床情報が提供されれば、病理医は分化度の高い扁平上皮癌またはケラトアカントーマの診断を検討するかもしれません。最終的な生検で正しい診断が下される前に、同じ皮膚疾患に対して異なる医師が 2 回、3 回、またはそれ以上の生検を行うことは珍しくありません。方法、深度、臨床データの品質はすべて、皮膚生検の収量に影響します。このため、皮膚疾患を専門とする医師は、皮膚がんや難治性皮膚疾患の診断において非常に貴重な存在です。賢明な医師は、病理学者が適切な組織学的診断を行うために必要なすべての情報を確実に得られるように、特定の染色（PAS、DIF など）や特定の種類の切片（垂直および水平）を頻繁に要求します。^{[引用が必要]}

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