ウェルニッケ・コルサコフ症候群

ウェルニッケ・コルサコフ症候群
その他の名前	コルサコフ精神病、脳性脚気[1] 、アルコール性脳症[2] 、 「ウェットブレイン」[3]
チアミン
専門	精神医学、神経学

ウェルニッケ・コルサコフ症候群（WKS ）は、ウェルニッケ脳症（WE）とアルコール性コルサコフ症候群 （AKS ^{[明確化が必要]} ）が併存する疾患です。これら2つの疾患は密接な関係にあるため、どちらかの疾患を持つ人は、通常、単一の症候群としてWKSと診断されます。主に視覚の変化、運動失調、記憶障害を引き起こします。 ^[2]

この障害の原因はチアミン（ビタミン B ₁）欠乏です。これはウェルニッケ脳症、摂食障害、栄養失調、アルコール乱用によって起こることがあります。これらの障害は同時に現れる場合もあれば、別々に現れる場合もあります。WKS は通常、長期にわたるアルコール乱用によって二次的に発生します。

ウェルニッケ脳症とWKSは、アルコール使用障害を持つ人々に最もよく見られます。WEの診断と治療が失敗すると、症例の約20％が死亡し、75％はWKSに関連する永久的な脳障害を残します。^[4] 罹患した人のうち25％は、効果的な治療を受けるために長期の施設入院を必要とします。^{[4] [5]}

この症候群は、ウェルニッケ脳症とコルサコフ症候群という2つの同名の疾患が組み合わさった症状です。急性ウェルニッケ脳症期に続いてコルサコフ症候群期が発症します。^[6]

WEは3つの症状を特徴とする：^[7]

1. 眼障害（眼筋麻痺）
2. 精神状態の変化（混乱）
3. 不安定な姿勢と歩行（運動失調）

この 3 つの症状は、必須補酵素であるビタミン B1_の欠乏によって生じます。前述の精神状態の変化は、患者の約 82% に見られ、症状には混乱、無関心、集中力の欠如、現在の状況に対する認識力の低下などがあります。治療せずに放置すると、WE は昏睡または死亡につながる可能性があります。患者の約 29% では、眼振や外直筋または眼の他の筋肉の麻痺などの眼障害が見られます。少数の患者では、光刺激に対する瞳孔の反応時間の低下や、網膜出血を伴う可能性のある視神経乳頭の腫れが見られます。最後に、姿勢や歩行に関連する症状は患者の約 23% に見られ、小脳および前庭系の機能障害によって生じます。 WEの症例でみられるその他の症状としては、昏迷、低血圧、心拍数の上昇、低体温、てんかん発作、進行性の難聴などがあります。^[7]

患者の約19％はWEの初回診断時に古典的な3徴候のいずれの症状も示さないが、通常は病気が進行するにつれて1つ以上の症状が現れる。^[7]

DSM-5では、コルサコフ症候群を物質/薬物誘発性の重度または軽度の神経認知障害、特にアルコール誘発性の健忘性作話に分類しています。^[8]診断に必要な診断基準には、顕著な健忘、物忘れ、学習障害などがあります。これらの症状と同時にチアミン欠乏性脳症が発生することもあります。 ^[8]

アルコール性コルサコフ症候群はアルコール摂取によって引き起こされるという主張があるにもかかわらず、胃がん、神経性食欲不振症、胃切除などの状態による重度の栄養失調に起因するチアミン欠乏症の他の例から発症した例がいくつかあります。^[9]

ウェルニッケ・コルサコフ症候群が大規模にみられた症例がいくつか記録されている。1947年、シンガポールの捕虜病院で52件のウェルニッケ・コルサコフ症候群の症例が記録されたが、そこでは捕虜の食事に1日1mg未満のチアミンしか含まれていなかった。このような症例は、この症候群が認知にどのような影響を与えるかを理解する機会を与えてくれる。この特定の症例では、認知症状として不眠症、不安、集中力の低下、直近の記憶喪失、精神状態の緩やかな退化（混乱、作話、幻覚）がみられた。^[4]ウェルニッケ・コルサコフ症候群の他の症例では、言語障害、めまい、頭重などの認知効果が記録されている。これに加えて、集中力の欠如や、他の患者が患者の注意を引くことができないといった症状がみられる患者もいたことが指摘されている。^[10]

2003 年に Brand らが実施した WKS の認知効果に関する研究では、研究者らは知能、情報処理速度、記憶、実行機能、認知評価のテストを含む神経心理学的検査バッテリーを使用しました。研究者らは、WKS の被験者がこの検査バッテリーのすべての側面で障害を示したが、最も顕著だったのは認知評価タスクでした。このタスクでは、被験者は特定のアイテムのサイズ、重量、量、時間 (例: シャワーの平均時間はどのくらいですか?) などの物理的品質を推定する必要がありました。WKS の患者は、このカテゴリのすべてのタスクで、正常な対照群の参加者よりも成績が悪かったです。患者は、時間に関する推定が最も困難であるのに対し、量に関する推定は最も容易であると感じました。さらに、この研究には「奇妙な」回答を分類するカテゴリが含まれており、これには、予想される回答の通常の範囲から大きく外れた回答が含まれます。WKS の患者は、シャワーの推定長さとして 15 秒または 1 時間、または車の重量として 4 kg または 15 トンなど、そのようなカテゴリに該当する可能性のある回答をしました。^[11]

WKS の健忘症状には、逆行性健忘と順行性健忘の両方が含まれる。^[6]逆行性障害は、WKS 患者が最近の公共の出来事に関する情報を思い出すか認識できないことで実証されている。順行性記憶喪失は、単語と顔のリストをコード化してから思い出す作業、および意味学習作業での障害で実証されている。WKS 患者はまた、ウィスコンシンカードソーティングテストの成績障害によって証明されるように、固執の困難を示している。^[6] WKS に伴う逆行性健忘は、20 ～ 30 年前にまで遡ることがあり、一般的に時間的勾配が見られ、以前の記憶は最近の記憶よりもよく思い出される。^[12] WKS における記憶障害につながる重要な構造は、乳頭体と視床領域であることが広く認められている。^[13]前述の記憶障害にもかかわらず、 WKS患者では非宣言的記憶機能は損なわれていないようです。これは知覚プライミングを評価する尺度によって実証されています。^[6]

他の研究では、WKS 患者の認識記憶と刺激報酬連合機能に欠陥があることが示されている。 ^[13]刺激報酬機能の欠陥は、オスカー・バーマンとプラスキによって実証された。彼らは、患者に特定の刺激に対する強化を与え、他の刺激に対しては与えず、次に​​患者に報酬のある刺激と報酬のない刺激を区別するよう要求した。WKS 患者はこのタスクで重大な欠陥を示した。研究者らはまた、刺激が既知 (以前に見た) か新しい (以前に見た) かについて患者に「はい/いいえ」で判断させることで、認識記憶の欠陥を示すことに成功した。この研究の患者は、このタスクを実行する能力にも重大な欠陥を示した。^[13]

WKS の患者は作話がよく見られますが、誘発作話よりも自発作話の方が頻繁に見られます。^[14]自発作話とは、患者が真実だと信じ、それに基づいて行動する可能性のある誤った記憶を指し、何の誘発もなく自発的に生じます。誘発作話は、患者が応答するように指示されたときに発生する可能性があり、これはテストの設定で発生する可能性があります。WKS で見られる自発作話は、ソースメモリの障害によって生成されると考えられています。ソースメモリの障害では、イベントの空間情報とコンテキスト情報を思い出すことができないため、アクセスできない情報を無関係なまたは古い記憶の痕跡で埋めることができます。この行動は、誤った記憶を抑制できない、または誤った応答から注意をそらすことができない実行機能障害による可能性も示唆されています。^[14]

ウェルニッケ・コルサコフ症候群はチアミン（ビタミン B1 _）の重篤な急性欠乏症から生じると一般的に考えられていますが、コルサコフ精神病はウェルニッケ脳症の慢性神経学的後遺症であり、通常、慢性的にアルコールを摂取している人に見られます。チアミンの代謝活性型はチアミンピロリン酸であり、グルコース代謝の補因子または補酵素として主要な役割を果たします。チアミンピロリン酸に依存する酵素はクエン酸回路（クレブス回路としても知られています）に関連しており、ピルビン酸、α-ケトグルタル酸、分岐鎖アミノ酸の酸化を触媒します。したがって、グルコース代謝を促進するものはすべて、既存の臨床的または亜臨床的なチアミン欠乏症を悪化させます。^[15]

前述のように、米国におけるウェルニッケ・コルサコフ症候群は、通常、栄養失調の慢性アルコール中毒者に見られるが、ビタミン B1 補給なしでの長期点滴 (IV) 療法、胃の縫合、集中治療室 (ICU) 滞在、ハンガーストライキ、または摂食障害の患者にも見られる_。一部の地域では、重度の栄養失調、特にチアミン欠乏症である白米を主とする食事によってチアミン欠乏症が引き起こされることが医師によって観察されている。結果として生じる神経系の病気は脚気と呼ばれる。亜臨床的チアミン欠乏症の患者では、大量のブドウ糖 (甘い食べ物またはブドウ糖点滴のいずれか) が明白な脳症の発症を促進する可能性がある。^{[16] [17] [18]}

慢性アルコール摂取者のウェルニッケ・コルサコフ症候群は、特に乳頭体など脳の特定領域の萎縮/梗塞と関連している。その他の領域には、視床前部（健忘症状の原因）、視床内側背部、前脳基底部、正中縫線核と背側縫線核^[19]、小脳などがある。^[20]

まだ再現されていないある研究では、この症候群に対する感受性と、チアミンを補酵素として必要とする酵素であるトランスケトラーゼの遺伝的欠損との関連が指摘されている。^[21]

胃腸手術が WKS の発症につながる可能性があるという事実は、最近胃切除術を受けた 3 人の患者を対象に行われた研究で実証されました。これらの患者は WKS を発症していましたが、アルコール依存症ではなく、食事制限も受けていませんでした。WKS は手術後 2 年から 20 年の間に発症しました。^[22] WKS の発症には小さな食事の変化が寄与していましたが、全体的には胃腸管からのチアミンの吸収不足が原因でした。したがって、胃切除術を受けた患者は食習慣について適切な教育を受け、チアミンの摂取量を注意深く監視する必要があります。さらに、WKS が発症した場合は、早期診断が非常に重要です。^[22]

エタノールは消化管でのチアミンの吸収を直接阻害するという強力な証拠がある。エタノールはまた、肝臓でのチアミンの貯蔵とチアミンの活性型への変換を阻害する。^[23] WKS の発症におけるアルコール摂取の役割は、ラットをアルコールにさらし、低チアミン食でチアミンのレベルを低下させた研究を通じて実験的に確認されている。^[24]特に、チアミン欠乏症に起因する神経学的問題の臨床徴候は、アルコールを摂取し、チアミンも欠乏しているラットでは、アルコールを摂取していないラットよりも早く発症することが研究で実証されている。^{[24]別の研究では、慢性的にアルコールを摂取したラットは、対照ラットよりも肝臓のチアミン貯蔵量が有意に低いことが判明した。これは、}肝硬変を伴うアルコール依存症患者がチアミン欠乏症と WKS の両方の発生率が高い理由を説明しています。^[23]

_{ビタミンB1}とも呼ばれるビタミンチアミンは、摂取した栄養素をエネルギーに変換するために3つの異なる酵素によって必要とされます。^[15]チアミンは体内で生成することができないため、食事やサプリメントから摂取する必要があります。^[25]十二指腸はチアミンの吸収を担っています。肝臓はチアミンを18日間貯蔵できます。^[15]長期にわたる頻繁なアルコール摂取は、十二指腸でのチアミンの吸収能力を低下させます。チアミン欠乏症は、貧しい食事による栄養失調、細胞によるチアミンの利用障害、肝臓での貯蔵障害にも関連しています。^[25]チアミンがないと、クレブス回路の酵素ピルビン酸脱水素酵素複合体（PDH）とα-ケトグルタル酸脱水素酵素（α-KGDH）が損なわれます。^[15]クレブス回路の機能障害は、細胞が機能するために必要なアデノシン三リン酸（ATP）またはエネルギーの不十分な生成をもたらします。^[15]脳が適切に機能し、神経伝達物質を使用するにはエネルギーが必要です。脳の損傷は、チアミン依存性酵素から大量のエネルギーを必要とするニューロンに十分なエネルギーが供給されずに死ぬときに発生します。^[15]

WKS に関連する脳萎縮は、脳の以下の領域で発生します。

1. 乳頭体、
2. 視床、​
3. 中脳水道周囲灰白質、
4. 第三脳室の壁、
5. 第4脳室の底、
6. 小脳、そして
7. 前頭葉。​

これらの領域に見られる損傷に加えて、皮質への損傷の報告もあるが、これはウェルニッケ・コルサコフ症候群の根本的な原因とされているチアミン欠乏ではなく、アルコールの直接的な毒性作用によるものである可能性があることが指摘されている。^[26]

この症候群に伴う健忘は、間脳（視床、視床下部、乳頭体）の構造の萎縮の結果であり、内側側頭葉の他の損傷の結果として現れる健忘と類似している。^[27]記憶障害は乳頭視床路のどの部分の損傷でも起こり得ると主張されており、それが視床または乳頭体のいずれか一方のみが損傷した患者にWKSが発症する理由を説明できる。^[26]

ウェルニッケ・コルサコフ症候群の診断は臨床的印象によって行われ、正式な神経心理学的評価によって確認されることもあります。ウェルニッケ脳症は典型的には運動失調と眼振を呈し、コルサコフ精神病は順行性および逆行性健忘と関連する質問に対する作話を伴う。^[25]

ウェルニッケ脳症では、チアミン欠乏症とそれに続く細胞毒性浮腫が原因で、乳頭小体の著しい変性がしばしば患者にみられる。チアミン（ビタミン B ₁）は炭水化物代謝に必須の補酵素であり、浸透圧勾配の調節因子でもある。チアミン欠乏症は、細胞内腔の腫脹や血液脳関門の局所的破壊を引き起こす可能性がある。脳組織は電解質や圧力の変化に非常に敏感で、浮腫は細胞毒性となる可能性がある。ウェルニッケ脳症では、これが特に乳頭小体、内側視床、視蓋板、中脳水道周囲領域で起こる。この疾患の患者は日光を嫌う場合もあり、そのため室内で電気を消したがることもある。この変性のメカニズムは不明だが、乳頭小体が脳内のさまざまな「記憶回路」で役割を果たしているという現在の神経学理論を裏付けるものである。記憶回路の例としては、パペッツ回路がある。^[要出典]

• 
  ウェルニッケ脳症でよく見られる所見である、内側背側視床の高信号を示す軸方向 MRI FLAIR 画像。この患者は、IV チアミンの投与が開始されたときにはほぼ昏睡状態でしたが、反応は中程度でしたが、コルサコフ型障害が残りました。
• 
  軸方向MRI B=1000 DWI画像では、内側背側視床における拡散制限を示す高強度信号が示される。
• 
  中脳背側の中脳水道周囲灰白質と視蓋に高信号を示す軸方向 MRI FLAIR 画像

前述のように、コルサコフ症候群は通常、ウェルニッケ脳症に続発または随伴します。迅速に治療すれば、チアミン治療でウェルニッケ・コルサコフ症候群の発症を予防できる可能性があります。この治療は効果が保証されているわけではなく、チアミンは適切な量と期間で投与する必要があります。ウェルニッケ・コルサコフ症候群に関する研究では、チアミン治療を継続的に行うと、わずか2～3週間の治療で精神状態に顕著な改善が見られました。^[7]したがって、治療によりウェルニッケ脳症が必ずしもウェルニッケ・コルサコフ症候群に進行するわけではないという希望があります。^[28]

WKS を発症するリスクを減らすには、適切な栄養ニーズを満たすためにアルコール摂取を制限することが重要です。健康的な食事は適切な栄養に不可欠であり、チアミンサプリメントと組み合わせることで WKS を発症する可能性を減らすことができます。この予防法は、特に飲酒をやめることを拒否したり、やめることができなかったりする大酒飲みの人に役立つ可能性があります。^[2]

アルコールを大量に摂取する人のWKSの発症率を減らすために、アルコール飲料にチアミンを強化する提案がいくつか提出されている^[29]。現在まで、そのような提案は施行されていない。

チアミンの1日の推奨摂取量は、食物エネルギー摂取量8,400キロジュール（2,000キロカロリー）あたり0.66mgで、男性では約1.2mg、女性では約1.1mgに相当します。^[15]

ウェルニッケ脳症の発症は医学的緊急事態とみなされる。^[7]チアミンを速やかに投与することで、ウェルニッケ・コルサコフ症候群への進行を予防したり、重症度を軽減したりすることができる。治療により、ウェルニッケ・コルサコフ症候群による障害の進行を軽減することもできるが、既存の障害を完全に回復させることはできない。ウェルニッケ・コルサコフ症候群は、患者の80％で少なくとも部分的には存在し続ける。^{[30]ビタミンやミネラルを含む} 点滴液の入ったバナナバッグが治療に使用されることもある。^{[31] [32]}

WKSは女性よりも男性に多く発生し、55～65歳の年齢層で最も高い有病率を示します。約71%が未婚です。^[5]

国際的に見ると、WKSの有病率は比較的標準的で、0～2%の間です。それにもかかわらず、ホームレス、高齢者（特に一人暮らしや孤立して暮らしている人）、精神科入院患者など、特定の集団では有病率が高いようです。^{[33]さらに、研究によると、有病率は}一人当たりのアルコール消費量とは関係ありません。たとえば、ワインの消費と生産で有名なフランスでは、1994年の有病率はわずか0.4%でしたが、オーストラリアでは2.8%でした。^[34]

カール・ウェルニッケは1881年にウェルニッケ脳症を発見した。彼の最初の診断では、麻痺した眼球運動、運動失調、精神錯乱などの症状が指摘された。また、第3脳室と第4脳室の周囲の灰白質と脳水道の出血も指摘された。脳萎縮は死後の解剖で初めて発見された。ウェルニッケはこれらの出血は炎症によるものだと考え、この病気はポリオ脳炎と名付けられた。後に、ウェルニッケ脳症とアルコール性コルサコフ症候群は同じ原因によるものであることが判明した。^[33]

セルゲイ・コルサコフはロシアの医師で、彼の名にちなんで「コルサコフ症候群」という病名がつけられた。1800年代後半、コルサコフは長期アルコール依存症患者を研究し、彼らの記憶機能の低下に気づき始めた。^[33] 1897年にモスクワで開催された第13回国際医学会議で、コルサコフは「変性多発神経炎を伴う特殊な精神疾患について」という報告書を発表した。この報告書の発表後、「コルサコフ症候群」という用語が作られた。^[26]

WE と AKS は別々に発見されましたが、これら 2 つの症候群は同じ原因によるものであり、治療せずに放置すると WE に続いて AKS が発症することが多いため、通常はウェルニッケ・コルサコフ症候群という 1 つの名前で呼ばれています。^{[出典が必要]}

イギリスの神経科医オリバー・サックスは、著書『妻を帽子と間違えた男』 （1985年）の中で、この症候群の患者の症例を紹介しています。 ^[35]

ハードロックバンド、ブレイキング・ベンジャミンのフロントマン兼リードボーカルであるベンジャミン・バーンリーは、過去のアルコール依存症によりウェルニッケ・コルサコフ症候群を患っていることで知られている。彼は依存症やアルコール体験について多くの曲を書いており、その多くは2009年のバンドのアルバム「ディア・アゴニー」に収録されている。このアルバムはバーンリーが初めて完全にシラフで作曲、レコーディングしたアルバムだった。 ^[36]

• アルコール性認知症
• 痴呆
• 吸収不良