ウェルニッケ脳症

ウェルニッケ脳症
その他の名前	ウェルニッケ病
視床下部
専門	神経学
症状	運動失調、眼筋麻痺、混乱
原因	チアミン欠乏症
リスク要因	アルコール使用障害、栄養失調

ウェルニッケ脳症（WE）、またはウェルニッケ脳症^[1]、あるいはウェットブレインとは、ビタミンB群、特にチアミン（ビタミンB1 _）の枯渇後に中枢神経系の生化学的病変によって引き起こされる神経症状の存在である。 ^{[2]この症状は、あらゆる形態の}脚気やアルコール性コルサコフ症候群を含む、より大きなチアミン欠乏症のグループの一部である。アルコール性コルサコフ症候群と同時に発症する場合は、ウェルニッケ・コルサコフ症候群として知られている。^{[3] [4]}

ウェルニッケ脳症は、典型的には、眼筋麻痺、運動失調、混乱の3つの症状を特徴とする。患者の約10％はこれら3つの特徴すべてを示し、他の症状も存在する可能性がある。^[5]一般的にはアルコール乱用を伴う栄養失調の人に特有の症状とみなされているが、さまざまな疾患によって引き起こされる可能性がある。^{[3] [6]} 治療にはチアミンの補給が使用され、特にアルコール乱用が根本的な原因でない場合は、症状の改善や完全な治癒につながることが多い。^[7]原因によっては、他の栄養素の補給も必要になることが多い。医学文献には、タイムリーに病状を管理することで症状の悪化を回避できることが記されている。^{[6] [8] [9]}

ウェルニッケ脳症は一般人口の約2％の有病率で存在する可能性があり、診断が不十分であると考えられています。おそらく、多くの症例は一般的な関連症状を示さない患者に発生しています。^[10]

ウェルニッケ脳症にみられる典型的な3つの症状は以下の通りである: ^[11]

• 眼筋麻痺（後に他の眼球運動障害にも拡大され、最も一般的には外直筋が影響を受けるようになった。^[11]最も一般的に見られるのは側方眼振であるが、通常は両側性の外直筋麻痺が見られることもある）。
• 運動失調（後に不均衡または小脳症状に拡大）
• 混乱（後に他の精神的変化に拡大。診断例の発生率は82%）

この病気の患者にみられるその他の症状には以下のものがあります。

• 瞳孔の変化、網膜出血、乳頭浮腫、^[12]視覚および聴覚障害、^[13]視力喪失^{[14] [15]}
• 難聴、^[16]
• 疲労感、無関心、易刺激性、眠気、精神および/または運動機能の低下^[17]
• 嚥下障害[ ^18]、 赤面、睡眠時無呼吸、てんかん^[19]、昏迷
• 乳酸アシドーシス^[20]
• 記憶障害、^[11]健忘症、^[21]うつ病、^[22]精神病^{[23] [24]}
• 低体温症、^{[14] [25] [26]}多発性神経障害、^{[27] [検証失敗]} 多汗症。^{[18] [28]}

低体温症は通常、体温が35℃（95℉）以下になると診断されますが、中枢神経系（CNS）の調節不全によって引き起こされる初期の冷却は、感染症の発症を促進する可能性があるため、監視する必要があります。^[18]患者は寒気を感じ、その後、軽度の悪寒、冷たい皮膚、中程度の蒼白、頻脈、高血圧、震え、または立毛を訴える場合があります。低体温症を予防するには、外部からの加温技術が推奨されます。^[要出典]

頻繁に変化する機能の中には、心臓循環器系があります。頻脈、呼吸困難、胸痛、起立性低血圧、心拍数や血圧の変化がみられることがあります。^[29]チアミンの欠乏は、他の主要なエネルギー消費源である心筋に影響を与えることがあり、患者は心肥大を発症することもあります。^[30]乳酸アシドーシス症候群を伴う心不全が観察されています。^[31]心臓異常はWEの一側面であり、従来のアプローチには含まれておらず、^{[4] [32]}独立した疾患として分類されていません。感染症はWEにおける最も頻繁な死亡原因の1つとして指摘されています。^{[33] [32]}さらに、感染症は通常、小児の症例で存在します。^{[34] [35]}

最終段階では、高体温、筋緊張の増加、痙性麻痺、舞踏性ジスキネジア、昏睡などの他の症状が現れることがあります。^[要出典]

心臓、眼、末梢神経系が頻繁に関与するため、多くの研究者は単に脳症ではなくウェルニッケ病と呼ぶことを好む。^{[4] [36]}

初期症状は非特異的であり^{[37] [38]}、WEは非特異的な所見を呈する可能性があるとされている。^[39]ウェルニッケ・コルサコフ症候群では、約3分の1の患者にいくつかの単独症状がみられる。^[40]

脳病変の場所に応じて、さまざまな症状がより頻繁に現れます：^[要出典]

• 脳幹被蓋。- 眼：瞳孔の変化。外眼筋麻痺、注視麻痺：眼振。
• 視床下部。延髄：迷走神経背核。 – 自律神経機能障害：温度、心循環、呼吸。
• 延髄：前庭領域。小脳。- 運動失調。
• 視床の背内側核。乳頭体。– 最近の記憶に関する健忘症候群。

乳頭病変は特徴的で、小さな点状出血が見られます。

• びまん性脳機能障害。- 認知機能の変化：全般的な混乱状態。
• 脳幹：中脳水道周囲灰白質。- 意識の低下^[41]
• 視床下部の病変は免疫系にも影響を及ぼす可能性があり、これはアルコールを過剰に摂取する人に見られ、異形成や感染症を引き起こすことが知られています。

記憶障害、作話、混乱、人格変化を特徴とするコルサコフ症候群は、WEとの強い関連が認められている。^{[3] [42]}ウェルニッケ・コルサコフ症候群の患者の非常に高い割合で末梢神経障害も見られ、過度のアルコールを摂取する人の多くは、他の神経学的徴候や症状を伴わずにこの神経障害を呈している。^[43]慢性アルコール依存症のため、WEではコルサコフ症候群がはるかに頻繁に発生する。^[42]過度のアルコールを摂取しない人の間ではまれである。アルコールを乱用するWE患者の最大80％がコルサコフ症候群を発症する。^[39]コルサコフ症候群では、通常、視床と乳頭体の萎縮、および前頭葉の障害が観察される。^[39]ある研究では、ウェルニッケ・コルサコフ症候群の症例の半数が健忘状態から良好に回復したが、回復には2か月から10年かかる場合がある。^[2]

ウェルニッケ脳症は、従来、過度のアルコール摂取者のみに起こる病気と考えられてきましたが、慢性的な栄養不足の人にも見られ、近年では肥満手術後にも発見されています。^{[11] [39]}ウェルニッケ脳症の原因として記録されているものには、以下のものがありますが、すべてを網羅 しているわけではありません。

• 膵炎、肝機能障害、慢性下痢、セリアック病、クローン病、尿毒症、^[39]甲状腺中毒症^[44]
• 嘔吐、^[6]妊娠悪阻、^[44]吸収不良、胃腸手術または疾患^[6]
• 不完全な静脈栄養、^[44]飢餓/絶食^[6]
• 化学療法、^[39]腎透析、^[44]利尿療法、^[44]幹細胞/骨髄移植^[6]
• 癌、エイズ、^[45] クロイツフェルト・ヤコブ病、^{[11] [46]}発熱性感染症^[6]
• この病気は、血中チアミン濃度が正常または高い人、またはこのビタミンの細胞内輸送が欠乏している人でも発生する可能性があります。^[11] X連鎖トランスケトラーゼ様1遺伝子、SLC19A2チアミン輸送タンパク質変異、およびアルデヒド脱水素酵素-2遺伝子の存在を含む特定の遺伝子変異は、アルコール使用障害の素因となる可能性があります。^[39]アルツハイマー病に関与するAPOEイプシロン-4対立遺伝子は、神経症状を発症する可能性を高める可能性があります。^[39]

チアミン欠乏症とチアミン代謝異常は、ウェルニッケ脳症の主な原因であると考えられている。チアミンはビタミンB1とも呼ばれ_、グルコースの分解を助ける。具体的には、 TCA回路とペントースリン酸シャントに必須の補酵素として働く。チアミンは、使用される前に、まずより活性な形態であるチアミン二リン酸（TDP）に代謝される。体内のチアミンの蓄えは2～3週間分しかなく、摂取しないとすぐに使い果たされるか、慢性炎症状態や糖尿病などで急速に枯渇すると使い果たされる。^{[11] [39]}チアミンは以下のことに関与している：^{[39] [47]}

1. 炭水化物の代謝、エネルギーの放出。
2. グルタミン酸やGABAなどの神経伝達物質の生成。
3. ミエリン生成に必要な脂質代謝。
4. アミノ酸の修飾。心臓にとって非常に重要なタウリンの生成に関連していると考えられます。^{[48] [49]}

WE におけるチアミン欠乏によって引き起こされる主な神経学的損傷は、酸化損傷、アポトーシスにつながるミトコンドリア損傷、およびプロアポトーシス経路の直接刺激の 3 つです。^[50]チアミン欠乏は、ニューロンと脳のグリア細胞であるアストロサイトの両方に影響を及ぼします。チアミン欠乏は、アストロサイトのグルタミン酸トランスポーター EAAT1 および EAAT2 の発現の変化を介してアストロサイトのグルタミン酸取り込みを変化させ、興奮毒性を引き起こします。その他の変化には、GABA トランスポーターサブタイプ GAT-3、GFAP、グルタミン合成酵素、およびアクアポリン4 チャネルの変化が含まれます。^[51]局所性乳酸アシドーシスは、二次的な浮腫、酸化ストレス、炎症、および白質損傷も引き起こします。^[52]

その名前にもかかわらず、WE は、発話と言語解釈に関連する脳の領域であるウェルニッケ領域とは関係ありません。

WEにおける脳病変は、通常、局所性乳酸アシドーシスに起因するとされています。チアミンが不足すると、ピルビン酸をTCA回路で変換するのにチアミンが利用できなくなるため、細胞内のピルビン酸が過剰になる可能性があります。ピルビン酸が増加すると乳酸濃度が上昇し、局所性乳酸アシドーシスにつながります。^[53]

ほとんどの場合、チアミンをすぐに補給することで病変を回復できます。^[要出典]

病変は通常、脳室周囲領域、間脳、中脳、視床下部、小脳虫部に対称的に現れる。脳幹病変には、脳神経第III、IV、VI、VIII核、視床内側核、迷走神経背側核が含まれることがある。浮腫は、第3脳室と第4脳室の周囲の領域に見られることがあり、点状出血や小出血も現れる。^[54]慢性例では、乳頭体の萎縮がみられることがある。 ^[55]

1949年、WE病変は血液脳関門の破壊の結果であるという考えが提唱されました。^[53]脳内に侵入する大きなタンパク質は、神経組織に毒性作用のリスクをもたらす可能性があります。WE病変は、通常、血液脳関門接合部で脳のその領域に発生することが分かっています。^[53]

血液脳関門の変化は、特定の薬剤や食品に対する反応を乱す原因となる可能性がある。^[56]

ウェルニッケ脳症または疾患の診断は臨床的に行われる。^{[6] [57]} 1997年にケインらは、上記の主要な症状のうち2つ以上を有する患者であればウェルニッケ脳症と診断できるという基準を確立した。^[58]古典的な3徴候による診断の感度は23％であったが、4つの典型的な特徴のうち2つ以上を有すると85％に上昇した。彼が研究した症例はすべて過度の飲酒者であったため、これらの基準は疑問視されている。主要な症状のうち1つだけでも疾患の存在を疑うのに十分であると考える人もいる。^[5]英国の病院のプロトコルの中には、混乱、意識レベルの低下（または意識消失、昏迷、昏睡）、記憶喪失、運動失調または不安定、眼筋麻痺または眼振、低体温を伴う原因不明の低血圧のいずれかの症状がある場合にウェルニッケ脳症を疑うものがある。1つの兆候のみ存在すれば治療には十分であるはずである。^[59]

磁気共鳴画像（MR）の感度は53％、特異度は93％でした。可逆性の細胞傷害性浮腫はWEの最も特徴的な病変と考えられていました。病変の位置は、適量のアルコールを飲んだ人々の間でより頻繁に非典型的でしたが、視床と乳頭体の典型的な造影増強は、アルコール乱用に関連して頻繁に観察されました。^[55]これらの異常には以下が含まれます：^[11]

• 背内側視床、中脳水道周囲灰白質、乳頭体、蓋板、脳幹核が一般的に侵される。^[60]侵襲は常に両側かつ対称的である。WEの診断におけるDWIの価値は最小限である。軸方向FLAIR MRI画像は、最良の診断MRIシーケンスを表す。造影剤により乳頭体の侵襲が強調されることがある。

CTスキャンの価値はほとんどないようです。^[6]

^{チアミンは、赤血球トランスケトラーゼ活性アッセイ[6]}、またはin vitroチアミン二リン酸レベルの測定による活性化によって測定することができます。 ^[6]チアミンレベルが正常であっても、WEの存在を必ずしも排除するものではありません。^[6]これは、患者が細胞内輸送に困難を抱えている可能性があるためです。

アルコール乱用やそれに関連する発作の履歴、IVブドウ糖投与の必要性、栄養失調の兆候、不健康な食事、最近の下痢や嘔吐、末梢神経障害、併発疾患、振戦せん妄またはDTの治療などがある場合には、チアミンを補給するという予防のための病院プロトコルがある。^{[59] [61] [62]}

一部の専門家は、救急外来ではすべてのリスクのある患者にチアミンを非経口投与すべきだと勧告している。^[6]

臨床診断においては、初期症状は非特異的であることに留意すべきであり、^{[37] [38]} WEは非特異的な所見を呈する可能性があると述べられている。^[39]胃の手術後には水溶性ビタミンとミネラルを投与することがコンセンサスとなっている。^[63]

一部の国では、特定の食品にチアミンを補給することで、ウェルニッケ・コルサコフ症候群の症例が減少しました。いくつかの異なる対策を講じたため、改善を定量化することは困難です。アルコール摂取を避けるか節度を保ち、十分な栄養を摂取することで、ウェルニッケ・コルサコフ症候群を発症する主なリスク要因の1つが軽減されます。^[要出典]。

欠乏症が早期に治療されれば、ほとんどの症状はすぐに改善します。記憶障害は永続する可能性があります。^[43]

WEが疑われる患者では、直ちにチアミン治療を開始すべきである。^[39]チアミン、その他のビタミンやミネラルのレベルを検査するために、直ちに採血すべきである。その後、チアミンを1日2～3回、静脈内または筋肉内に投与すべきである^[ 36] 。チアミンの投与は通常、臨床的改善が止まるまで続けられる。^[6]

考えられる原因の多様性といくつかの意外な症状の発現、チアミンの毒性リスクが低いこと、治療反応が初日から劇的であることが多いことを考慮すると、WEが疑われる場合は診断と治療の両方の手段として、非経口チアミンを推奨する有資格著者もいる。^[6]診断は非経口チアミンに対する反応によって十分に裏付けられるが、チアミンがないことで除外するには不十分である。^[64]非経口チアミン投与は、非常にわずかなアナフィラキシーのリスクを伴う。^[65]

アルコールを過剰に摂取する人は、いくつかのビタミンの食事摂取量が少なく、チアミンの吸収、代謝、貯蔵に障害がある可能性があるため、より高い用量が必要になる可能性があります。^[37]

低血糖を患っているアルコール使用障害患者などにブドウ糖を投与する場合は、同時にチアミンも投与する必要があります。これを行わないと、ブドウ糖が残りのチアミン貯蔵量を急速に消費し、この状態を悪化させます。^[39]

MRにおける浮腫の観察、また剖検組織における膨張とマクロファージの発見^{[54]により}、抗炎症薬の投与が成功した。^{[66] [67]}

その他の栄養異常も病気を悪化させる可能性があるため注意する必要がある。^{[33] [32]}特に、トランスケトラーゼの補因子であるマグネシウムは病気を誘発または悪化させる可能性がある。^[39]

その他のサプリメントも必要になる可能性があり、これにはコバラミン、アスコルビン酸、葉酸、ニコチンアミド、亜鉛、^{[68] [69]} リン（リン酸二カルシウム）^[70]および場合によってはタウリン（特に心循環障害がある場合に適している）が含まれる。^{[71] [72]} 患者主導の栄養が推奨される。ウェルニッケ・コルサコフ症候群の患者には、さらに高用量のチアミンの非経口投与が推奨される。アルコールの同時毒性作用も考慮する必要がある。^{[42] [70]}

決定的な統計研究はなく、すべての数字は部分的な研究に基づいています。

ウェルニッケ病変は一般人口の剖検では0.8～2.8%、アルコール使用障害のある人の12.5%に認められた。チアミン欠乏による小脳障害を含めると、この数字は35%に増加する。^[73]

剖検例のほとんどはアルコール使用障害のある人からのものだった。一連の剖検は病院で実施されたが、入手可能な材料が全人口を代表するものではない可能性が高い。剖検で観察可能な病変が発生する前のわずかな影響を考慮すると、割合はもっと高くなるはずである。ウェルニッケ脳症は診断不足であることを示す証拠がある。^{[17] [74]}たとえば、1986年のある研究では、症例の80％が死後に診断された。^[17] WE患者のわずか5～14％が生存中に診断されると推定されている。^{[73] [75]}

ブラジルのレシフェで行われた一連の剖検研究では、36人中7人だけが過度のアルコールを摂取しており、栄養失調だったのはごく少数だったことが判明した。^[76] 2001年から2011年までに公​​表された53件の症例報告を調査したところ、アルコールとの関連は約20％（53件中10件）であった。^[11]

アルコール乱用に関連するWEは男性に多く、アルコール乱用に関連しない場合は女性に多く見られます。^[53]アルコール関連の症例ではWE患者の平均年齢は40歳で、アルコールに関連しない症例では若い人に多く見られます。^[53]

WE は 1881 年にドイツの神経学者カール・ウェルニッケによって初めて特定されましたが、チアミンとの関連は 1930 年代まで特定されていませんでした。^{[出典が必要]}

カール・ウェルニッケは言語の感覚中枢を発見した。ウェルニッケは、ブローカ野が言語の唯一の中枢ではなく、運動性失語症と感覚性失語症を区別できることを突き止めた。^{[77]また、脳の外因性および内因性接続の配置を理解したため、}伝導性失語症の可能性も指摘した。彼は、感覚情報が投射繊維を通じて大脳皮質の対応する領域に到達することを実証した。そこから、この情報は連合システムに従って皮質のさまざまな領域に分配され、感覚処理を統合する。^[77]

彼はWEの患者3人を報告したが、そのうち2人はアルコール依存症の男性（33歳と36歳）で、1人は硫酸を摂取して幽門狭窄症になった女性（20歳）だった。3人とも眼球運動異常があり、彼はそれぞれの剖検を行い、臨床病理学的相関関係を示した。^[78]

この病気の類似した症状は、ロシアの精神科医セルゲイ・コルサコフが1887年から1891年にかけて発表した一連の論文で説明されている。 ^[11]そこでは、WEの慢性版が健忘症状を伴うコルサコフ症候群として説明されている。 ^{[79] [80] [9]}