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| ヘモグロビン尿症 | |
|---|---|
| その他の名前 | ヘモグロビン尿症 |
 | |
| ヘモグロビンの構造 | |
| 専門 | 泌尿器科、腎臓病学 |
| 症状 | 疾患、溶血性貧血、蛋白尿 |
| 原因 | 急性糸球体腎炎；熱傷；腎癌；マラリア；発作性夜間ヘモグロビン尿症；微小血管障害（例：溶血性尿毒症症候群（HUS）、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）による微小血管性溶血性貧血）；輸血反応；IgM自己免疫性溶血性貧血；グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症；腎盂腎炎；鎌状赤血球貧血；尿路結核；身体、特に足への反復的な衝撃によるマーチヘモグロビン尿症；激しい運動による運動性腎炎；急性鉛中毒 |
ヘモグロビン尿症とは、酸素運搬タンパク質であるヘモグロビンが尿中に異常に高濃度で存在する状態です。[ 1 ]この状態は、過剰な血管内溶血によって引き起こされます。血管内溶血では、多数の赤血球が破壊され、遊離ヘモグロビンが血漿中に放出されます。[ 2 ]過剰なヘモグロビンは腎臓で濾過され、尿中に排泄されるため、尿が変色します。[ 3 ]
赤血球が溶血すると、遊離ヘモグロビンはハプトグロビンと呼ばれるヘモグロビン結合タンパク質に結合し、腎臓の濾過系に到達するのを防ぎ、代わりにマクロファージによって標的とされて除去される大きな複合体を形成します。[ 3 ] [ 4 ]過剰なヘモグロビンを除去する適切な防御機構がない場合、ヘモグロビンは直接的な細胞毒性効果、酸化ストレス、および内皮機能障害により腎臓に損傷を与える可能性があります。[ 4 ]血管内溶血の状態では、利用可能なハプトグロビンの結合容量は遊離ヘモグロビンによって完全に飽和する可能性があります。その後、糸球体で濾過され、再吸収容量を超えるまで近位尿細管細胞によって能動的に再吸収されます。 [ 3 ] [ 4 ]その結果、尿中にヘモグロビンが現れ、ヘモグロビン尿症となります。
この状態は、遺伝的、後天的、または物理的要因や感染要因に関連する赤血球破壊のさまざまなメカニズムによって引き起こされる可能性があります。[ 4 ]
遺伝性疾患には、発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）、G6PD欠損症、鎌状赤血球症などの疾患が含まれます。[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] PNHでは、CD55およびCD59表面タンパク質の欠陥遺伝子を持つ赤血球が生成され、赤血球が破壊され、朝の尿が濃い色になるという典型的な症状が現れます。[ 5 ] G6PD欠損症では、G6PD酵素の欠乏により、補体介在性の赤血球破壊が起こり、薬剤、ソラマメ、感染症などの特定の要因によって増強されます。[ 6 ] [ 8 ] SCD患者では、鎌状膜異常により赤血球が常に破壊されます。[ 7 ]
溶血は、赤血球の成分や宿主との不適合によって赤血球が攻撃される自己免疫疾患や免疫介在性疾患でも見られます。 [ 4 ] [ 9 ]後天的な原因の一つに自己免疫性溶血性貧血（AIHA）があり、これはヘモグロビン円柱腎症の最も一般的な原因であることが示されています。研究された症例全体の約30%を占めるAIHAは、重症例では血管内溶血を引き起こす可能性があります。[ 10 ]その他の後天的な原因には、薬剤誘発性溶血や急性溶血性輸血反応などがあります。[ 4 ]
血漿遊離ヘモグロビンの既知の原因には、足の血管への反復的な衝撃によって引き起こされる行軍ヘモグロビン尿症などの物理的または機械的な損傷が含まれます。 [ 11 ]ランナーや軍人によく見られるこの例は、1881年にドイツ兵が長時間行軍した後に濃い尿を排泄した際に初めて記録されました。[ 11 ]微小血管性溶血性貧血（MAHA）では、患者は異常に細い血管または形成された微小血栓から赤血球のせん断を受けます。このカテゴリーに分類されるいくつかの病態は、溶血性尿毒症症候群（HUS）と血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）です。[ 9 ]
ヘモグロビン尿症の患者は、尿の色が赤から茶色/黒色になる、疲労、黄疸、呼吸困難、頻脈、低血圧を経験することがある。[ 3 ] [ 12 ]腹痛、食道痙攣、嚥下困難、胸骨痛は、血管内溶血に伴って用量依存的に発生する。[ 4 ]
診断は、病歴、血液検査、尿検査に基づいて行われることが多い。尿検査スティックで陽性反応が出たにもかかわらず、顕微鏡検査で尿中の赤血球や赤血球円柱が認められない場合は、ヘモグロビン尿症またはミオグロビン尿症が疑われる。尿中の赤血球は、医学用語では血尿と呼ばれる。
疑われる診断を確定するために、血管内溶血の検査を行う必要があります。これには、乳酸脱水素酵素（LDH）値の上昇、ハプトグロビンの減少または欠如、非抱合型ビリルビンの上昇、および網状赤血球増加症が含まれます。[ 13 ] LDH値は、血管外溶血の場合よりもはるかに高くなります。ヘモジデリン尿症、つまり尿中の鉄含有細胞は、重度の血管内溶血の場合にのみ発生し、再発性または慢性のヘモグロビン尿症を示します。[ 13 ]
直接抗グロブリン試験、またはクームス試験は、溶血性貧血の免疫性原因と非免疫性原因を区別するのに役立ちます。[ 12 ]末梢血塗抹標本は、MAHAにおける破砕赤血球やAIHAにおける球状赤血球など、基礎疾患の手がかりを提供します。
ヘモグロビン尿症の主な合併症は、過剰なヘモグロビンとその誘導体の有害な影響による尿細管細胞の損傷です。急性腎障害の一種に、ヘムの毒性、尿細管閉塞を引き起こすヘモグロビン円柱、腎臓への血流減少によって引き起こされる急性尿細管壊死があります。 [ 9 ]急性尿細管壊死は、乏尿とクレアチニン値の上昇を伴う急性腎不全を引き起こす可能性があり、重度の外傷から回復中の患者の死亡につながることがよくあります。[ 14 ]
ヘモグロビン尿症の適切な治療には、溶血の根本原因の治療が必要です。生検でヘモグロビンキャスト腎症と診断された27人の患者を対象とした研究では、それぞれの原因の治療後、78%が正常な腎機能を取り戻しました。[ 10 ]これには、迅速な腎臓支持療法と必要に応じて他の介入を行うことが含まれます。腎保護措置の例としては、静脈内輸液蘇生、尿アルカリ化、電解質モニタリング、必要に応じた利尿薬投与、場合によっては透析などがあります。[ 15 ]
一部の病態では、補助療法や基礎疾患に特化した治療も必要となる。コルチコステロイドやリツキシマブなどのモノクローナル抗体は、AIHAの治療に用いられ、初期反応率は80%に達する。[ 16 ]急性溶血性輸血反応および薬剤誘発性溶血の治療の主軸は、原因薬剤の中止または除去である。[ 16 ] [ 17 ]エクリズマブなどの補体阻害薬はPNHの治療に用いられ、造血幹細胞移植は難治例または重度の骨髄不全の患者に限定される。[ 4 ] [ 5 ]