逆子出産

逆子出産
ウィリアム・スメリーによる1754年のフランク・ブリーチの絵
専門	産科、助産

逆子出産とは、赤ちゃんが通常のように頭からではなく、お尻から生まれることです。 ^{[1]正期産（妊娠37～40週）の}妊婦の約3～5％に逆子が生まれます。^[2]赤ちゃんに合併症が発生する可能性が平均より高いため、逆子出産は一般的にリスクが高いと考えられています。^[3]逆子出産は犬や馬など他の多くの哺乳類でも発生します。獣医産科を参照してください。

逆子の赤ちゃんのほとんどは、膣出産よりも安全だと考えられているため、帝王切開で出産されます。^[2]発展途上国の医師や助産師は、逆子の赤ちゃんを膣で安全に出産する女性を助けるために必要な多くのスキルを欠いていることがよくあります。^[2]また、発展途上国では、このサービスを提供するためのリソースが常に利用できるわけではないため、すべての逆子を帝王切開で出産することは困難です。^[4]

妊娠中の胎児の姿勢に関しては、3つの期間が区別されています。^[5]

妊娠 24 週まで続く最初の期間では、縦位の発生率が増加し、この位置から逆子または頭位が同数の割合で発生します。この期間は、頻繁に位置が変わるのが特徴です。この期間に逆子の胎児が出産時に逆子と頭位になる確率は同じです。

妊娠 25 週から 35 週まで続く第 2 期間中、頭位の発生率が増加し、骨盤位の発生率は比例して減少します。第 2 期間中は、この期間中の胎児の位置が出産時にも存在する確率がランダムよりも高いという特徴があります。この確率の増加は緩やかで、この期間中の骨盤位と頭位で同じです。

妊娠36週以降の第3期では、頭位と骨盤位の発生率は安定しており、骨盤位は約3～4％、頭位は約95％です。一般人口では、早産時の骨盤位の発生率は、出産時の骨盤位の発生率と一致しています。^{[6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]}

出産時に胎児が頭位に転じない場合、骨盤位となる。^[13]この胎位の変化の失敗は、内因性および外因性の要因によって生じる可能性がある。内因性要因は胎児が適切に動けないことであり、外因性要因は胎児の動きに利用できる子宮内のスペースが不十分であることを指す。^[14]

逆子の発生率は、母体と胎児の病気や病状の影響を受けます。これらの要因が存在する場合、逆子になる確率は4％から50％です。^{[15] [16] [17]}

• 胎児の実体:
  • 第一子 17～30%
  • 2人目 28～39%
  • 死産26%
  • プラダー・ウィリ症候群50%、ヴェルドニッヒ・ホフマン症候群10%
  • スミス・レムリ・オピッツ症候群40%
  • 胎児性アルコール症候群40%
  • ポッター異常36%
  • ゼルウィガー症候群27%
  • 筋強直性ジストロフィー21%、13トリソミー症候群12%
  • 18トリソミー症候群43%
  • 21トリソミー症候群5%
  • デ・ランゲ症候群10%
  • 無脳症6～18%、二分脊椎20～30%
  • 先天性水頭症24～37%
  • 骨形成不全症33.3%
  • 筋形成不全33.3%
  • 軟骨無形成症33.3%
  • アメリア50%
  • 頭蓋骨癒合症8%
  • 仙骨無形成症30.4%
  • 先天性多発性関節拘縮症 33.3%
  • 先天性股関節脱臼33.3%
  • 遺伝性感覚神経障害III型 25%
  • 中心核ミオパチー16.7%
  • 多発性下垂体ホルモン欠乏症50%
  • 下垂体ホルモン単独欠乏症 20%
  • 異所性下垂体後葉 33.3%
  • 先天性両側シルビウス周囲症候群33.3%
  • 対称性胎児発育不全 40%
  • 胎児発育不全の非対称性 40%
  • 非免疫性胎児水腫15%
  • 肛門閉鎖症18.2%
  • 小頭症15.4%
  • 臍ヘルニア12.5%
  • 未熟児40%
• 胎盤および羊水実体:
  • 羊膜シートが胎盤に対して垂直 50%
  • 胎盤の角底着床 30%
  • 前置胎盤12.5%
  • 羊水過少症17%
  • 羊水過多症15.8%
• 母体エンティティ:
  • 弓状子宮22.6%
  • 単角子宮33.3%
  • 双角子宮34.8%
  • 子宮二分化30～41%
  • 子宮中隔45.8%
  • 子宮平滑筋腫 9～20%
  • 脊髄損傷 10%
  • デュシェンヌ型筋ジストロフィーの保因者17%
• 2つの医療機関の組み合わせ:
  • 子宮内に2つの体を持つ最初の双子 14.29%
  • 子宮内に2つの胎児がいる場合の2番目の双子の割合は18.52%です。^[17]

また、帝王切開経験のある女性は、経膣分娩経験のある女性に比べて、満期時に骨盤位になるリスクが2倍高い。^[18]

骨盤位の確率が50%と最も高いことから、骨盤位は子宮内空間がラ​​ンダムに満たされた結果であり、縦方向に長い子宮では骨盤位と頭位の確率は同じであることが示唆される。^[16]

逆子の種類は赤ちゃんの足の位置によって異なります。^[13]

• 完全逆子（または拡張逆子とも呼ばれる）は、赤ちゃんの脚が腹部の横まで上がっていて、膝がまっすぐで足が耳の横にある状態です。これは最も一般的なタイプの逆子です。^[19]
• 完全逆子（または屈曲逆子）とは、赤ちゃんが足を曲げて腰と膝を曲げて足を組んで座っているように見える状態です。^[19]
• 逆子とは、赤ちゃんの片足または両足が骨盤ではなく先に生まれてくることです。^[13]これは、早産または予定日より前に生まれた赤ちゃんによく見られます。^[20]
• 膝位逆子とは、赤ちゃんが膝を先にして生まれることです。^[21]

上記に加えて、仙骨が胎児の分母となる逆子分娩は、胎児の位置によって分類することができます。^[22]したがって、仙骨前位、仙骨横位、仙骨後位の3つの位置がありますが、左仙骨前位が最も一般的な位置です。^[22]仙骨前位は、他の位置と比較して出産が容易であることを示します。

臍帯脱出は、特に完全逆子、足部逆子、膝下逆子で起こることがあります。^[23]これは、赤ちゃんの最下部が拡張した子宮頸管の空間を完全に満たしていないために起こります。^[23]羊水が羊膜を破ると、臍帯が垂れ下がり、圧迫される可能性があります。^{[23]この合併症により、赤ちゃんへの}酸素の流れが著しく減少するため、赤ちゃんが呼吸できるようにすぐに出産する必要があります。このような状況では、帝王切開[ ^24]が推奨される可能性があります。出産が遅れると、脳が損傷する可能性があります。満期産で頭を下にした赤ちゃんの場合、臍帯脱出は非常にまれで、0.4％に発生します。完全逆子の発生率は0.5％、^[23]完全逆子では5％、^[23]足部逆子では15％です。^[23]

頭の閉じ込めは、胎児の頭が母体の中骨盤をうまく通過できないために起こります。正期産では、胎児の大転子径（股関節の外側の点の間の距離）は大頭径（頭蓋骨の横径）とほぼ同じです。簡単に言えば、股関節のサイズは頭のサイズと同じです。比較的大きい臀部は、典型的な頭下位で頭が開くのと同じくらい効果的に子宮頸管を拡張します。対照的に、早産児の相対的な頭のサイズは胎児の臀部よりも大きくなります。赤ちゃんが早産の場合、頭が出てくるのに子宮頸管が十分に開大していない間に赤ちゃんの体が出てくる可能性があります。

逆子の場合、胎児の頭が骨盤内にある間、臍帯（赤ちゃんの酸素供給源）が著しく圧迫されるため、次に出てくる胎児の頭の娩出が遅れないようにすることが重要です。腕が頭の横に伸びていると、娩出は起こりません。このような場合は、ロブセット法を使用するか、腕を手で胸の前に持ってきます。^[25]ロブセット法では、胎児の骨盤をつかんで胎児の体を回転させます。腕が肩の後ろにたなびくように体をひねると、腕は顔の上を横切って産科医の指が届く位置まで下がり、頭の下の位置に持ってきます。反対方向に同様に回転すると、もう一方の腕が娩出されます。最小直径（9.5 cm）を骨盤に当てるために、赤ちゃんの頭を曲げる必要があります（あごを胸に当てる）。頭が曲がった位置にある場合、挟まれるリスクが高まります。子宮の収縮と母親の筋肉の緊張により、頭が曲がります。

酸素欠乏は、臍帯脱出または出産時の臍帯の長時間圧迫（頭部挟み込みなど）のいずれかによって起こる可能性があります。酸素欠乏が長引くと、永久的な神経損傷（脳性麻痺など）または死亡を引き起こす可能性があります。迅速な経膣分娩は、赤ちゃんへの酸素供給が止まるリスクを軽減することを意味すると示唆されています。しかし、これを証明する十分な研究はなく、迅速な出産は、出産に対する保守的なアプローチよりも赤ちゃんに害を及ぼす可能性があります。^[26]

胎児の頭が母親の骨盤を急速に通過することで、脳や頭蓋骨が損傷を受ける可能性があります。これにより、胎児の頭の急速な減圧が起こります。対照的に、頭を下にした状態で出産する赤ちゃんは、通常、数時間かけて徐々に頭蓋骨が変形します（頭蓋骨が一時的に変形します）。逆子出産におけるこの突然の圧迫と減圧はまったく問題を引き起こさないかもしれませんが、脳を損傷する可能性があります。この損傷は早産児でより起こりやすいです。胎児の頭は、モーリソー・スメリー・ヴェイト法と呼ばれる特殊な両手グリップまたは鉗子の選択的適用によって制御される場合があります。これは、頭の娩出速度を制御し、減圧を減らすのに役立ちます。潜在的な頭部外傷に関連して、研究者は逆子出産と自閉症の関係を特定しました。^[27]

赤ちゃんの腹部を圧迫すると、内臓を損傷する可能性があります。鉗子を使用して後頭部を娩出する際に赤ちゃんの位置を間違えると、脊椎や脊髄を損傷する可能性があります。助産師は、逆子出産のあらゆるバリエーションについて知識、スキル、経験を備えていることが重要です。

• 助産師のスキル（および逆子出産の経験） – 医師または助産師のスキルと、これまでに助産師が介助した逆子出産の数は極めて重要です。逆子の赤ちゃんが経膣出産で危険にさらされる原因の多くは、助産師のミスによるものです。逆子の赤ちゃんの大半は帝王切開で出産されるため、助産師が逆子出産のスキルを失い、経膣出産中に赤ちゃんに危害を加えるリスクが高まります。^{[2] [28]}
• 骨盤位のタイプ – 骨盤位が正常分娩で最も良好な結果をもたらし、多くの研究で頭位の赤ちゃんと比較して結果に差がないことが示唆されています。^[29]（ただし、一部の研究では、すべての骨盤位の赤ちゃんに計画的な帝王切開を行うと結果が改善することがわかっています。この差は、さまざまな研究で赤ちゃんを出産させた医師のスキルに一部依存している可能性があります。）完全な骨盤位は次に好ましい位置ですが、これらの赤ちゃんは出産中に位置がずれて足位骨盤位になることがあります。足位骨盤位と膝位骨盤位は、臍帯脱出と頭部の挟み込みのリスクが高くなります。^[28]
• 出産回数– 出産回数とは、女性がこれまでに出産した回数を指します。女性が経膣出産をした場合、その女性の骨盤は、その赤ちゃんの大きさの赤ちゃんが通過できるほどの大きさであることが「証明」されています。ただし、頭を下にした赤ちゃんの頭は、母親の骨盤に合うように変形することが多く、そのため、同じ大きさの赤ちゃんが逆子で生まれた場合よりも直径が小さくなることがあります。
• 胎児の大きさと母親の骨盤の大きさの関係– 母親の骨盤に余裕があり、赤ちゃんが大きくない場合は、膣逆子出産に有利です。しかし、赤ちゃんの大きさと骨盤の大きさの出生前推定値は信頼できません。^[28]
• 胎児の頭の過伸展- これは超音波検査で評価できます。逆子の赤ちゃんの5%未満が、頭が「星を見る」姿勢、つまり顔がまっすぐ上を向き、後頭部が首の後ろに寄りかかっている状態です。赤ちゃんの頭がこの姿勢で膣分娩すると、脊髄損傷や死亡の危険性が高くなるため、帝王切開が絶対に必要です。^[28]
• 赤ちゃんの成熟度– 早産児は帝王切開よりも経膣分娩の方が合併症のリスクが高いようです。^[28]
• 陣痛の進行 – 自然に、正常に進行し、介入を必要としない順調な陣痛は好ましい兆候です。^[28]
• 2番目の双子– 1番目の双子が頭を下にして生まれ、2番目の双子が逆子で生まれた場合、2番目の双子が安全に逆子で生まれる可能性は高いです。^[30]

通常の頭を下にした赤ちゃんの出産と同様に、子宮収縮は通常一定の間隔で起こり、子宮頸管は徐々に薄くなり開き始めます。^[31]より一般的な逆子の場合、赤ちゃんのお尻（足や膝ではなく）が最初に母親の骨盤を通って下降し、膣から出てきます。^[23]

陣痛が始まったとき、赤ちゃんは一般的に斜めの姿勢で、右側または左側を向いています。出産時の赤ちゃんのお尻の大きさは、赤ちゃんの頭の大きさと同じです。したがって、下降は胎児の頭の出現と同じであり、下降が遅れることは、頭の娩出に問題がある可能性があるという基本的な兆候です。

出産を開始するには、骨盤底筋の下降と圧縮および内旋が起こる必要があります。これは、母親の骨盤底筋が赤ちゃんを回転させ、一方の腰がもう一方の腰の真前に来るようにして生まれるときに起こります。この時点で、赤ちゃんは母親の内腿のどちらかに向いています。次に、肩が腰と同じ経路をたどります。このとき、赤ちゃんは通常、母親の背中を向くように向きを変えます。次に外旋が起こり、これは赤ちゃんの頭が母親の骨盤に入るときに肩が現れるときです。母親の筋肉の緊張と子宮の収縮の組み合わせにより、赤ちゃんの頭が曲がり、あごが胸に向かいます。次に赤ちゃんの頭の後ろが現れ、最後に顔が現れます。

陣痛と出産中の圧力の増大により、赤ちゃんの前方の腰に傷ができたり、性器が腫れたりするのは正常なことです。子宮内で骨盤位をとった赤ちゃんは、出産後数日間、足をこの姿勢のまま保ち続けることがあります。^[32]

赤ちゃんが下から生まれると、出産がスムーズに進まず、赤ちゃんが傷つくリスクが高くなります。^[3]例えば、赤ちゃんの頭が母親の骨盤を通過すると、臍帯が圧迫され、赤ちゃんに酸素を含んだ血液が送られなくなります。このリスクやその他のリスクのため、先進国では逆子の赤ちゃんは計画的な帝王切開で生まれることが多いです。^[2]

帝王切開は、赤ちゃんが逆子の場合、赤ちゃんへの危害や死亡のリスクを軽減しますが、経膣分娩と比較して母親への危害のリスクは高まります。^[2]赤ちゃんが頭を下にした姿勢であれば、母親と赤ちゃんの両方への危害のリスクが少なくなり、経膣分娩が可能になります。次のセクションでは、赤ちゃんを逆子から頭を下にした姿勢に変えるのに役立つ方法である 外回転術（ECV）について説明します。

逆子の経膣分娩にはリスクが伴いますが、帝王切開が常に利用できるとは限らず、母親が陣痛の最終段階で病院に到着したり、帝王切開を選択しないこともあります。このような場合、逆子の出産に必要な臨床スキルを失わないようにし、母親と赤ちゃんの安全を可能な限り確保することが重要です。^[2]先進国と比較すると、計画的帝王切開は発展途上国ではそれほど良い結果をもたらしていません。これは、これらの環境では経験豊富で熟練した医師によって逆子の経膣分娩がより多く行われているためだと考えられています。^[4]

双子妊娠では、片方または両方の赤ちゃんが逆子になることは非常に一般的です。ほとんどの場合、双子の赤ちゃんは未熟児として生まれるため、向きを変える機会がありません。両方の赤ちゃんが逆子で、母親が早く陣痛を起こした場合は、帝王切開が最善の選択肢となる可能性があります。双子妊娠の約 30～40% では、片方の赤ちゃんだけが逆子になります。この場合、赤ちゃんは経膣分娩が可能です。逆子ではない最初の赤ちゃんが生まれた後、逆子の赤ちゃんは自分で向きを変えることがありますが、そうならない場合は、逆子抽出と呼ばれる別の手順を実行する場合があります。逆子抽出は、産科医が 2 番目の双子の足をつかんで産道に引っ張る手順です。これは、2 番目の双子を経膣分娩するのに役立ちます。^{[医学的引用が必要]}しかし、2 番目の双子が 1 番目の双子より大きい場合、2 番目の双子を経膣分娩すると合併症が発生する可能性があり、帝王切開を提案する必要があります。 場合によっては、1 番目の双子 (産道に最も近い双子) が骨盤位で、2 番目の双子が頭位 (垂直) になることがあります。 これが起こると、合併症のリスクが通常よりも高くなります。 特に、深刻な合併症はロック双子として知られています。 これは、分娩中に両方の赤ちゃんが顎を絡ませる場合です。 これが起こると、緊急帝王切開が推奨されます^{[医学的引用が必要]}。

赤ちゃんを回転させる（専門的には外回転術（ECV））とは、母親の腹部を優しく押して赤ちゃんを下から頭を上にした位置に押し出すことで赤ちゃんを回転させる方法です。状況によっては、より強い力で押す必要がある場合もあります。^[3] ECVは常に効果があるわけではありませんが、母親が経膣分娩で赤ちゃんを出産し、帝王切開を避ける可能性が高まります。世界保健機関は、ECVを試しても効果がなかった場合のみ、計画的な帝王切開を行うよう推奨しています。^[4]

妊娠36～40週でECVを受けた女性は、ECVを受けていない女性よりも経膣分娩の可能性が高く、帝王切開の可能性が低くなります。^[26]この時期より前に赤ちゃんを回転させると頭位出産の可能性が高くなりますが、予定日より前にECVを受けると早産や未熟児出産のリスクが高まり、赤ちゃんに問題を引き起こす可能性があります。^[3]

子宮外妊娠の成功に影響を与える可能性のある治療法があります。ベータ刺激性子宮収縮抑制薬と呼ばれる薬は、女性の筋肉をリラックスさせ、子宮外妊娠中の圧力をそれほど大きくしなくても済むようにします。子宮外妊娠の前に女性にこれらの薬を与えると、赤ちゃんが向きを変えて頭を下にした状態になる可能性が高くなるため、経膣分娩の可能性が高まります。^[34]音の使用、硬膜外麻酔などの鎮痛薬、赤ちゃんの周りの液体の増加、子宮外妊娠前の女性への液体の量の増加などの他の治療法はすべて成功に影響を与える可能性がありますが、これを明確にするのに十分な研究はありません。^[34]

逆子出産では、赤ちゃんが産道を通りやすくするために、お尻、肩、頭を順番に動かす必要があります。各段階の詳細は次のとおりです。

1. 婚約：
   • 臀部は骨盤入口の斜径に係合します。
   • この段階では、両転子径（約 10 cm）がリードします。
2. 降下：
   • 臀部は下降し、臀部の前部が骨盤底に達します。
3. 内部回転:
   • 臀部の前部は回転して恥骨結合の後ろに位置します。
4. さらに下降し、側方屈曲します。
   • 股関節の前部は恥骨結合の下を通過します。
   • これに続いて後股関節が進み、体幹と下肢の送達が可能になります。
5. 賠償:
   • 出産後、臀部は元の斜めの位置に戻ります。

1. 婚約：
   • 肩は、両肩峰径（約 12 cm）が臀部と同じ斜径に揃うようにかみ合います。
2. 下降と内部回転:
   • 肩は骨盤出口の前後方向の直径まで回転します。
   • 同時に、胎児の体幹は外旋します。
3. 配達：
   • 後肩が最初に動き、続いて胴体が曲がるにつれて前肩が動きます。
4. 復元と外旋：
   • 肩が後方に回転し、胎児の体幹を背前方の位置に再配置します。

1. 婚約：
   • 胎児の頭は、反対側の斜径または横径のいずれかに係合します。
   • 後頭下前頭骨の直径（約 10 cm）がこの段階をリードします。
2. 屈曲を伴う下降：
   • 頭が下がるにつれて、屈曲が強くなります。
3. 内部回転:
   • 後頭骨は前方に回転し、恥骨結合の後ろに位置します。
4. 出産時の下降と屈曲：
   • 後頭下筋は恥骨結合の下でヒンジを形成します。
   • 頭部の娩出は屈曲によって起こり、顎、口、鼻、額、後頭が順に出てきます。
5. 退学:
   • 最終的な頭の排出は、子宮の収縮ではなく、母親のいきむ努力によって決まります。

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