無脳症

無脳症
無脳症の胎児のイラスト
専門	医学遺伝学、小児科
症状	大脳と小脳の欠如
リスク要因	葉酸欠乏症
防止	十分な葉酸を摂取している母親
予後	死亡は通常、出生後数時間から数日以内に起こる。
頻度	米国では4600人に1人

無脳症は、胎児の発育中に脳、頭蓋骨、頭皮の大部分が欠損している状態です。^[1]これは、神経管欠損症によって生じる頭部疾患で、通常は受胎後23日目から26日目の間に神経管の吻側（頭部）端が閉じないことで生じます。^[2]厳密に言えば、このギリシャ語は「脳がない」（または頭の中身が完全に欠けている）と翻訳されますが、この疾患を持って生まれる子供は通常、大脳半球を主とする脳の最大部分である大脳のみが欠損していると認められています。大脳半球には、認知を担う 大脳新皮質が含まれます。残りの構造は通常^、薄い膜層で覆われているだけで、皮膚、骨、髄膜などはすべて欠損しています。^[4]ごくわずかな例外を除き、^[5]この疾患を持つ乳児は出生後数時間または数日間しか生存できません。

国立神経疾患・脳卒中研究所（NINDS）は、この症状の症状を次のように説明しています。「無脳症で生まれた赤ちゃんは通常、目が見えず、耳が聞こえず、周囲の状況に気づかず、痛みを感じることができません。無脳症の人の中には、主脳幹を持って生まれる人もいますが、大脳が機能していないため、周囲の状況を認識する可能性は永久にありません。呼吸や音や触覚への反応などの反射行動は起こる可能性があります。」^[4]

葉酸は、少なくとも 1991 年以来、神経管形成に重要であることが示されており、^{[6] [7] 、}神経管欠損のサブタイプとして、葉酸は無脳症に関与している可能性があります。研究によると、妊娠可能年齢の女性の食事に葉酸を追加すると、神経管欠損の発生率が大幅に低下する可能性がありますが、完全には低下しません。そのため、妊娠可能年齢のすべての女性、特に妊娠を試みている、または妊娠する可能性のある女性は、毎日 0.4 mg の葉酸を摂取することが推奨されています。これにより、リスクを 0.03% まで減らすことができます。^{[ 8]}妊娠が始まるまで待つことはお勧めできません。女性が妊娠に気付いたときには、神経管欠損の形成の重要な時期は通常すでに過ぎているからです。神経管欠損のある妊娠を以前に経験した女性には、医師がさらに高用量の葉酸 (5 mg/日) を処方する場合があります。^[8]

神経管欠損症は遺伝パターンに従うことがあり、常染色体劣性遺伝の直接的な証拠がある。^[9] Bruno Reversadeらが報告したように、 NUAK2キナーゼのホモ接合不活性化はヒトの無脳症につながる。^{[10]動物モデルは、}転写因子 TEAD2 の欠損との関連の可能性を示している。^[11]無脳症などの神経管欠損症の子供を1人産んだ女性は、別の子供も神経管欠損症の子供を産むリスクが約3％である。^[12]これは、一般人口の背景発生率が0.1％であるのとは対照的である。^{[13]神経管欠損症の子供を産むリスクが高い女性には通常、利用可能な検査について話し合うための} 遺伝カウンセリングが提供される。^[14]

特定の抗けいれん薬を服用している人やインスリン依存性糖尿病の人は、神経管欠損症の子供を産むリスクが高いことが知られています。 ^[15]

最近まで、医学文献では多くの遺伝性疾患（遺伝性症候群と遺伝性疾患の両方）の間に関連性は示されていませんでしたが、現在では関連性が見つかっています。新たな遺伝子研究の結果、これらの疾患の中には、臨床的に確認できるさまざまな医学的症状にもかかわらず、根本原因において非常に関連性が高いものもあります。無脳症はそのような疾患の 1 つで、繊毛症と呼ばれる新興疾患群の一部です。根本的な原因は、人体全体の多くの細胞型に存在する細胞小器官である細胞の主要な繊毛構造における分子メカニズムの機能不全である可能性があります。繊毛の欠陥は、細胞の発達に不可欠な「多数の重要な発達シグナル伝達経路」に悪影響を及ぼすため、多数の症候群や疾患にしばしば複数の症状が現れるという、もっともらしい仮説が提示されています。既知の繊毛症には、原発性繊毛機能不全症、バルデット・ビードル症候群、多発性嚢胞腎および肝疾患、ネフロン癆、アルストローム症候群、メッケル・グルーバー症候群、および網膜変性症のいくつかの形態が含まれます。^[16]

無脳症は超音波検査によって出生前に診断できることが多い。母体血清αフェトプロテイン（AFPスクリーニング）^[17]と詳細な胎児超音波検査^{[18]は、二分}脊椎や無脳症などの神経管欠損のスクリーニングに有用である。

中脳無脳症は、頭蓋骨の奇形、頭蓋骨の正中欠損、脳血管野と呼ばれる頭蓋突出を特徴とする無脳症のまれな形態である。脳血管野は、単なる膜から結合組織の大きな塊、出血性血管チャネル、グリア結節、および無秩序な脈絡叢に至るまでのグリア組織が混ざった異常な海綿状の血管組織の一部である。^[19]

無脳症の最も一般的なタイプで、脳幹を除いて脳が完全に形成されません。全無脳症の乳児は出生後1日以上生存することはほとんどありません。^[19]

最も重篤なタイプの無脳症で、脳血管領域と髄血管領域が頭蓋骨欠損部と脊柱の両方を埋めている。頭蓋裂症は、無脳症に脊椎の骨欠損と頭蓋骨の形成不全による神経組織の露出を伴うのが特徴である。 ^{[19] [20]}頭蓋裂症は1000人中1人程度の出生児に起こるが、さまざまな物理的および化学的検査により妊娠初期の神経管閉鎖を検出できる。^[21]

無脳症には治療法や標準的な治療法はありません。多くの無脳症胎児は出産後生き延びることができず、死産でない乳児も通常は出生後数時間または数日以内に心肺停止で死亡するため、予後は極めて不良です。^[4]

米国では、無脳症は出生4600人中1人の割合で発生します。^[22]アフリカ人では発生率がさらに高く、ナイジェリアでは1990年に1万人中3人と推定され、ガーナでは1992年に1万人中8人と推定されています。 ^[23] 2005年時点で、中国では1万人中5人と推定されています。^[23]

1990年/1991年にテキサス州ブラウンズビルで10,000人の出生児中19.7人という高い無脳症率が発見された。一連の症例が全国的に大きく報道され^[24]、公衆衛生調査とテキサス神経管欠損プロジェクトが促進された。この地域では、二分脊椎や脳瘤などの神経管欠損全般がメキシコ系アメリカ人女性に発生していたが、何年もの間検出されていなかったことが判明した。^[25]その後、複数の危険因子が発見され、最も重要なのは葉酸欠乏、血清ビタミンB12の低値、血清ホモシステイン値の高値、および肥満がそれぞれ危険因子に寄与していた。食事による葉酸摂取量の増加は予防効果があった。^[26]

研究によれば、全体的に見て、女児の方がこの障害の影響を受ける可能性が高いことが示唆されている。^[27]

無脳症新生児に関する問題の一つは臓器提供である。最初の法的指針は1992年のベイビー・テレサ事件から生まれ、臓器提供の限界が初めて試された。^[28]乳児の臓器は不足しており、小児臓器移植の需要の高さは大きな公衆衛生問題を引き起こしている。1999年には、移植を待っている2歳未満のアメリカの子供のうち、臓器が利用可能になる前に30～50%が死亡していることが判明した。^[28]

医学界では、臓器提供に関する主な倫理的問題は、無脳症の誤診、滑りやすい坂道の議論、無脳症の新生児が臓器源になることはまれであること、そして臓器移植への信頼を損なうことである。^[29]滑りやすい坂道の懸念は、人格に関する議論のあらゆる場面で大きな問題となっている。無脳症に関しては、臓器提供に反対する人々は、重度の認知症を患う高齢者など、非自発的な臓器提供者への道を開く可能性があると主張している。もう一つの論点は、実際に恩恵を受ける子供の数である。統計には矛盾があるが、無脳症の子供のほとんどが死産であることがわかっている。^[29]

臓器提供をめぐる法的および倫理的問題を回避するための提案がなされている。これには、臓器を採取する前に死を待つこと、死の定義を拡大すること、無脳症の乳児のための特別な法的カテゴリーを作成すること、および無脳症の乳児を非人格として定義することなどが含まれる。^[30]

英国では、無脳症で生まれた子供が、同国最年少の臓器提供者として報告された。テディ・ホールストンは妊娠12週で無脳症と診断された。彼の両親、ジェス・エバンスとマイク・ホールストンは中絶をせず、代わりに臓器提供を提案した。テディは2014年4月22日にウェールズのカーディフで生まれ、100分間生きた後、心臓と腎臓を摘出された。彼の腎臓は後にリーズで成人に移植された。テディの双子のノアは健康に生まれた。^[31]

脳死の判定には、心不全、肺不全、全脳死、大脳新皮質死という 4 つの異なる概念が用いられる。 ^{[引用が必要]}

大脳皮質死は、植物状態（PVS）と同様に、脳の認知機能の喪失を伴う。法学教授デイビッド・ランドルフ・スミス氏による提案^[32]は、大脳皮質死を法的に脳死と同様に扱うべきであることを証明しようと試み、類似点を判定するためにPETスキャンを用いた。しかし、この提案は、PETスキャンで大脳皮質死を確認すると不確定性が生じる可能性があるとして批判されている^{[33] 。}

無脳症は出産前に高い精度で診断できる。無脳症は致命的な病気だが、中絶の選択肢は国の中絶法次第である。^[34] 2013年の報告書によると、世界の人口の26%は中絶が一般的に禁止されている国に住んでいる。^{[34] [35]} 2012年、ブラジルは無脳症胎児を持つ母親に中絶の権利を拡大した。しかし、この決定はいくつかの宗教団体から大きな反対を受けている。^[36]

赤ちゃんテレサの事件は、無脳症の乳児の臓器提供をめぐる倫理的議論の始まりとなった。^[28]赤ちゃんテレサの物語は、今でも基本的な道徳哲学の焦点となっている。赤ちゃんテレサは1992年に無脳症で生まれた。両親は、我が子が死ぬことを知っていたので、臓器移植を希望した。医師たちは同意したが、フロリダ州法では、乳児が生きている間に臓器を摘出することは禁じられていた。生後9日で死亡した時点で、彼女の臓器は生存できないほど劣化していた。^[37]

統一死亡判定法（UDDA）は、米国の多くの州で採用されているモデル法案であり、1) 循環器および呼吸器の機能の不可逆的な停止、または2) 脳幹を含む脳全体のすべての機能の不可逆的な停止のいずれかに陥った個人は死亡したと規定している。この法案は、死の定義をめぐる多くの議論の結果であり、無脳症をめぐる議論にも当てはまる。関連法案である統一解剖学的贈与法（UAGA）は、個人および死後はその家族に臓器を提供するかどうかを決定する権利を与えている。臓器に金銭を支払うことは違法であるため、臓器移植を必要とする人はボランティアに頼らなければならない。^[34]

死亡と臓器提供に関する現行法の改正を提案した州法案が2つある。カリフォルニア州上院法案2018は、無脳症乳児をすでに死亡していると定義するようにUDDAを改正することを提案し、ニュージャージー州議会法案3367は、無脳症乳児が死亡していなくても臓器提供源となることを認めることを提案した。^{[34] [38]}

無脳症の原因を突き止めるために、いくつかの遺伝子研究が行われてきました。軟骨ホメオプロテイン（CART1）は、軟骨細胞で選択的に発現していることが判明しています。CART1遺伝子は、染色体12q21.3-q22にマッピングされています。また、Cart1遺伝子の欠損のホモ接合マウスは、頭蓋欠損と側頭無脳症を呈し、Cart1欠損変異体では、出生前葉酸治療により頭蓋欠損と側頭無脳症が抑制されることがわかっています。^{[39] [40]}

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