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| 房室結節リエントリー性頻脈 | |
|---|---|
| その他の名前 | 房室結節リエントリー性頻拍 |
 | |
| まれな AV 結節リエントリー性頻拍の典型的な ECG トレースの例。黄色で強調表示されているのは、QRS 群の後に現れる P 波です。 | |
| 専門 | 心臓病学 |
| 症状 | 動悸、胸の圧迫感、首の脈動 |
| 診断方法 | 心電図、電気生理学的検査 |
| 鑑別診断 | 房室リエントリー性頻拍、局所性心房頻拍、接合部性異所性頻拍 |
| 処理 | 迷走神経刺激、アデノシン、アブレーション |
| 薬 | アデノシン、カルシウム拮抗薬、ベータ遮断薬、フレカイニド |
AV結節リエントリー性頻拍（AVNRT）は、異常な速い心拍リズムの一種です。これは上室性頻拍（SVT）の一種であり、つまり、心臓内のヒス束より上の部位で発生します。AV結節リエントリー性頻拍は、最も一般的な規則性上室性頻拍です。男性よりも女性に多く見られます（症例の約75％が女性に発生します）。主な症状は動悸です。治療は、特定の身体的操作、薬物療法、またはまれに同期除細動により行われます。発作が頻繁に起こる場合は、心臓内の異常伝導組織を破壊する 高周波アブレーションが必要になる場合があります。
AVNRT は、房室結節の内部またはそのすぐ隣にリエントリー回路が形成されると発生します。回路には通常、右心房にある高速経路と低速経路という 2 つの解剖学的経路が関係しています。低速経路 (通常はアブレーションの対象となる) は、AV 結節の下方およびやや後方に位置し、多くの場合、冠状静脈洞の前縁に沿っています。高速経路は通常、AV 結節のすぐ上方および後方に位置しています。これらの経路は AV 結節と非常によく似た働きをする組織から形成され、一部の研究者はこれをAV 結節 の一部と見なしています。
高速伝導路と低速伝導路を、ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群(WPW 症候群) や房室回帰性頻拍(AVRT)を引き起こす副伝導路と混同しないでください。AVNRT では、高速伝導路と低速伝導路は右心房内の AV 結節の近くまたは AV 結節内に位置し、AV 結節組織に類似した電気生理学的特性を示します。WPW 症候群と AVRT を引き起こす副伝導路は、房室弁輪にあります。これらは心房と心室を直接接続し、心臓の心室の 筋性心組織に類似した電気生理学的特性を持っています。
兆候と症状
AVNRT の主な症状は、突然の急速な規則的な動悸です。[1]これらの動悸は、首のバタバタ感を伴うことがあります。これは、閉じた三尖弁に対して心房と心室がほぼ同時に収縮し、心房の収縮圧が静脈系に逆流することで起こります。[2]心拍数が速いと不安感につながる可能性があり、パニック発作と間違われることがあります。[2]場合によっては、心拍数の上昇が血圧の一時的な低下を伴うことがあります。これが起こると、めまいを感じたり、まれに意識を失ったりすることがあります(失神)。[3]冠動脈疾患(アテローム性動脈硬化症による心臓の動脈狭窄) を患っていて、心拍数が非常に速い人は、狭心症に似た胸痛を経験することがあります。この痛みは胸の周りに帯状または圧迫感があり、左腕や左顎の角に放散することがよくあります。[3]
症状は多くの場合、特定の誘因なく発生しますが、重いものを持ち上げたり、前かがみになったりした後に動悸が起こることが多いと感じる人もいます。 [1]動悸の発症は突然で、心拍数が一拍以内に加速し、心臓が一拍飛ばすような感覚が先行することがあります。心臓は数分または数時間動き続けることがありますが、不整脈の最終的な停止は発症と同じくらい急速に起こります。[1]
AVNRT中の心拍数は通常1分間に140～280回です。[3]首をよく観察すると、右心房が閉じた三尖弁に抗して収縮するため、頸静脈が「キャノンA波」の形で脈動しているのがわかることがあります。[2]
メカニズム
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AVNRT の基本的なメカニズムは、房室結節内の再入回路として機能する二重房室結節生理学（人口の半数に存在）の存在です。[4]これはいくつかの形態をとることができます。「典型的」、「一般的」、または「緩徐-高速」AVNRT は、緩徐 AV 結節経路を使用して心室（回路の順行性肢）に伝導し、高速 AV 結節経路を使用して心房（逆行性肢）に伝導します。再入回路は、高速 AV 結節経路が順行性肢で、緩徐 AV 結節経路が逆行性肢であるように反転することができ、「非典型的」、「一般的でない」、または「緩徐-高速」AVNRT と呼ばれます。非典型性AVNRTでは、遅いAV結節経路を順行性肢として、また心房中隔の左側からAV結節に近づく左心房線維を逆行性肢として使用することもあり、「slow-slow」AVNRTと呼ばれることもあります。[5]
典型的なAVNRT
典型的な AVNRT では、順行伝導は遅い経路を介して行われ、逆行伝導は速い経路を介して行われます (「遅い-速い」AVNRT)。[引用が必要]
逆行伝導は高速伝導路を経由するため、心房の刺激（逆P波を生成）は心室の刺激（QRS波を生成）の直後に起こる。その結果、QRS波からP波までの時間（RP間隔）は短く、連続するQRS波間の時間の50%未満となる。RP間隔はしばしば非常に短いため、逆P波はQRS波の中に埋もれ、またはその直後に埋もれ、表面心電図（ECG）では確認できないことがあり、 V1誘導では「疑似Rプライム」波として、下誘導では「疑似S波」として現れる。[6]
非定型AVNRT
非典型AVNRTでは、順行性伝導は速い経路を介して行われ、逆行性伝導は遅い経路を介して行われます（「速い-遅い」AVNRT）。[6]
複数の遅い伝導路が存在する場合、順行伝導と逆行伝導の両方が遅い伝導路を経由します (「遅い-遅い」AVNRT)。逆行伝導は遅い伝導路を経由するため、心房の刺激は遅い伝導組織によって遅延され、通常、表面 ECG で QRS 群の後に現れる反転 P 波が生成されます。[引用が必要]
診断
患者が医療を受けている間に症状がみられる場合（救急外来など）、心ブロックが疑われない限り、心電図で診断を確定する典型的な変化（QRS幅<120ms）がみられることがある。[7]動悸が繰り返す場合、医師はホルター心電図モニター（携帯可能なウェアラブル心電図記録装置）を求めることがある。この場合も、症状時に記録装置が装着されていれば診断が示される。まれに、動悸が頻繁に起こって日常生活に支障をきたす場合は、心臓の活動を継続的に記録する小型装置（植込み型ループレコーダー）を皮下に挿入しなければならないことがある。これらの心電図ベースの技術により、AVNRTと、心房細動、心房粗動、洞性頻脈、心室頻脈、ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群に関連する頻脈性不整脈などの他の異常な速い心拍リズムを区別することも可能になる。これらの心電図ベースの技術はすべて、AVNRTに類似した症状を示す可能性があるその他の異常な速い心拍リズム（心房細動、心房粗動、洞性頻脈、心室頻脈、ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群に関連する頻脈性不整脈など）を区別することも可能になる。[要出典]
動悸のある人によく行われる血液検査は以下のとおりです。 [要出典]
- 甲状腺機能検査（TFT） –甲状腺機能亢進症はAVNRTのリスクを高める
- 電解質-カリウム、カルシウム、マグネシウムの乱れはAVNRTの原因となる可能性がある
- 心臓マーカー– AVNRT が原因で、または AVNRT の結果として、心筋梗塞(心臓発作) が発生したことが懸念される場合。これは通常、患者が胸痛を経験した場合にのみ当てはまります。
処理
AVNRTの治療は頻脈発作を止め、将来の再発を防ぐことを目的としています。これらの治療には、身体的な操作、薬物療法、アブレーションなどの侵襲的処置が含まれます。[8]
不整脈の停止
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AVNRTによる上室性頻拍の発作は、一時的に房室結節をブロックする何らかの行動によって停止させることができます。AVNRT患者の中には、心臓、特に房室結節に対する迷走神経の活動を高める物理的操作を行うことで発作を止めることができる人もいます。これらの操作には、頸動脈洞マッサージ（首の頸動脈洞を圧迫する）やバルサルバ法（息を吐き出そうとしたり、息を止めることで閉塞した気道に逆らって胸圧を高める）などがあります。[9]
AV結節を通る電気伝導を遅くしたり、一時的に停止させる薬剤は、AVNRTを終了させることができる。これには、アデノシン、β遮断薬、または非ジヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬（ベラパミルやジルチアゼムなど）が含まれる。[9]アデノシンとβ遮断薬は両方とも気道の収縮を引き起こす可能性があるため、喘息があるとわかっている人には注意して使用される。この目的であまり一般的ではない薬剤には、フレカイニドやアミオダロンなどの抗不整脈薬がある。[8]
心拍数の上昇が許容されにくい場合（心不全症状、低血圧、昏睡など）、電気的除細動法を用いてAVNRTを電気的に停止させることができます。この処置では、強力な鎮静剤または全身麻酔剤を投与した後、心臓に電気ショックを与えて正常なリズムを回復させます。[8]
不整脈予防
予防的治療はAVNRTに伴う不快な症状を止めるのに非常に役立つかもしれないが、この不整脈は良性疾患であるため、予防的治療は必須ではない。[8]さらなる治療を受けないことを選択した人の中には、最終的に無症状になる人もいる。[8]さらなる治療を受けたい人は、長期の抗不整脈薬の服用を選択できる。第一選択薬はカルシウム拮抗薬とベータ遮断薬で、第二選択薬にはフレカイニド、アミオダロン、場合によってはジゴキシンが含まれる。これらの薬はさらなる発作を予防するのに中等度の効果があるが、長期服用する必要がある。[8]
あるいは、電気生理学（EP）検査とカテーテルアブレーションと呼ばれる侵襲的処置を使用して、診断を確認し、治癒の可能性を提供することができます。この処置では、ワイヤーまたはカテーテルを脚の静脈から心臓に挿入します。[2]これらのカテーテルの1つの先端を使用して、AVノードの遅い経路を加熱または凍結し、電気インパルスを伝導する能力を破壊して、AVNRTを防止できます。[10]これを実行する前に、リスクと利点を比較検討します。遅い経路のカテーテルアブレーションが成功すれば、AVNRTを95％を超える成功率で治癒できる可能性がありますが、AVノードを損傷してその後ペースメーカーが必要になるなどの合併症のわずかなリスクとバランスが取れています。[8]
参考文献
- ^ abc Rosero, Spencer (2015)、「上室性頻拍症の概要」、Huang, MD、David T.、Prinzi, MD、Travis (編)、臨床心臓電気生理学の臨床実践、In Clinical Practice、Springer London、pp. 37–53、doi :10.1007/978-1-4471-5433-4_3、ISBN 978-1-4471-5432-7
- ^ abcd Ayala-Paredes, Félix; Roux, Jean-Francois; Verdu, Mariano Badra (2014), Kibos, Ambrose S.; Knight, Bradley P.; Essebag, Vidal; Fishberger, Steven B. (eds.)、「AVNRTアブレーション：解剖学的所見と結節生理学の重要性」、Cardiac Arrhythmias、Springer London、pp. 387–400、doi :10.1007/978-1-4471-5316-0_30、ISBN 978-1-4471-5315-3
- ^ abc Hafeez, Yamama; Armstrong, Tyler J. (2019)、「房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）」、StatPearls、StatPearls Publishing、PMID 29763111 、 2019年8月15日取得
- ^ 「二重房室結節生理学 - 概要 | ScienceDirect Topics」www.sciencedirect.com 。 2022年11月14日閲覧。
- ^ 「房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）」2009年9月30日。
- ^ ab Shen, Sharon; Knight, Bradley P. (2014), Kibos, Ambrose S.; Knight, Bradley P.; Essebag, Vidal; Fishberger, Steven B. (eds.)、「ベースライン ECG と心内トレーシングを使用して AVRT、AT、AVNRT、および接合部頻拍を区別する方法」、Cardiac Arrhythmias、Springer London、pp. 199–208、doi :10.1007/978-1-4471-5316-0_15、ISBN 978-1-4471-5315-3
- ^ デモステネス・G・カトリツィス;ジョン・カム (2010)。 「房室結節リエントリー性頻脈」。循環。122 (8): 831-40。土井: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.936591。PMID 20733110。
- ^ abcdefg Page, Richard L.; Joglar, José A.; Caldwell, Mary A.; Calkins, Hugh; Conti, Jamie B.; Deal, Barbara J.; Estes, NA Mark; Field, Michael E.; Goldberger, Zachary D. (2016年5月). 「2015 ACC/AHA/HRS 上室性頻拍成人患者の管理に関するガイドライン: 米国心臓病学会/米国心臓協会臨床診療ガイドラインタスクフォースおよび Heart Rhythm Society の報告書」Journal of the American College of Cardiology . 67 (13): e27–e115. doi : 10.1016/j.jacc.2015.08.856 . ISSN 1558-3597. PMID 26409259.
- ^ ab Brubaker, Sarah; Long, Brit; Koyfman, Alex (2018年2月). 「房室結節リエントリー性頻拍の代替治療オプション：救急医療レビュー」.救急医療ジャーナル. 54 (2): 198–206. doi :10.1016/j.jemermed.2017.10.003. ISSN 0736-4679. PMID 29239759.
- ^ Kumar, Darpan S.; Dewland, Thomas A.; Balaji, Seshadri; Henrikson, Charles A. (2017年5月). 「AVNRTの困難な症例へのアプローチ方法」.心血管医学における現在の治療オプション. 19 (5): 34. doi :10.1007/s11936-017-0531-9. ISSN 1092-8464. PMID 28374333. S2CID 21354961.