可逆性後脳症症候群

可逆性後脳症症候群
その他の名前	可逆性後白質脳症症候群（RPLS）
磁気共鳴画像法では、両側の後頭葉、頭頂葉、および橋を含む複数の皮質皮質下領域のT2強調高信号（白色）として可逆性後脳症症候群が観察されます。
専門	神経学
症状	発作、頭痛、視覚障害、精神状態の変化、時には四肢の衰弱や発話不能[1]
合併症	頭蓋内出血[1]

可逆性後白質脳症症候群( RPLS )としても知られる可逆性後脳症症候群( PRES )は、通常は何らかの根本的な原因の結果として、脳の一部が腫れによって影響を受けるまれな病気です。PRES の患者は、頭痛、視覚の変化、発作を経験することがあり、混乱や片方の手足の筋力低下などの他の神経症状を発症する人もいます。この病気の名前に「後」という言葉が含まれているのは、主に（排他的ではありませんが）脳の後部（頭頂葉と後頭葉）に影響を与えるためです。一般的な根本的な原因は、重度の高血圧、腎不全、重度の感染症、特定の薬剤、一部の自己免疫疾患、および子癇前症です。診断は通常、腫れている領域を特定できる 脳スキャン ( MRI ) によって行われます。

PRES の治療は支持療法です。原因の除去と、発作に対する抗けいれん薬などの合併症の治療を行います。PRES は頭蓋内出血を伴うことがありますが、これは比較的まれです。ほとんどの人は完全に回復しますが、一部の人は残存症状を経験することがあります。PRES は 1996 年に初めて報告されました。

PRESは通常、急性に発症します。PRESのほとんどの人は頭痛や発作を経験します。また、視覚の変化、混乱、眠気、体の片側の腕や脚の脱力（片麻痺）、発話困難、またはまれに他の神経症状を経験します。PRESの人の中には昏睡を経験する人もいます。^[2] PRESの視覚変化には、半盲（視野の左側または右側が見えない）、ぼやけた視界、片側の視覚認識の欠如、幻視、皮質盲などがあります。^[1]

発作は症例の約3分の2で発生し、約50％の症例では発作が初期症状です。^{[1] [3] [2]}小児では、PRES症例の最大90％で発作が見られます。^{[1]発作が発生した場合、}焦点性または全般性の場合があります。^{[3] [4]}発作を起こした人の約18％はてんかん重積状態になり、簡単な処置では発作を制御できなくなります。^[2]

PRES の発症に寄与する可能性のある原因は、免疫抑制（特に臓器移植の場合、例えばタクロリムスによるもの）、重度の感染症および/または敗血症、化学療法、自己免疫疾患、および子癇前症です。高血圧が存在することもよくあります。同様に、PRES 患者の大多数は腎機能障害を患っており^{[1] [3] 、21% が定期的に}血液透析を受けています。^[4]薬剤に関連する PRES では、治療開始から PRES 発症までに数週間から数ヶ月の間隔が空くことがあります。^{[1] [3]}造血幹細胞移植（骨髄移植）後のPRES のリスクは約 8% ですが、固形臓器移植後のリスクは低くなります（0.4-6%）。^[3]

PRES と関連する自己免疫疾患として、血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)、原発性硬化性胆管炎(PSC)、関節リウマチ(RA)、シェーグレン症候群、結節性多発動脈炎(PAN)、全身性強皮症、全身性エリテマトーデス(SLE)、多発血管炎性肉芽腫症(GPA)、クローン病、視神経脊髄炎(NMO)、^[1]ならびに溶血性尿毒症症候群(HUS) ^{[4]が挙げられます。他の薬剤群、}輸血、カルシウム値の上昇、マグネシウム値の低下、産後脳血管症、乱用薬物 (コカインおよびアンフェタミン)など、その他の多くの関連性も報告されています。 ^[4]

PRESは高血圧性脳症（高血圧性緊急症患者にみられる神経症状）と同一であるか、または密接に関連していることが示唆されている。^[5]

PRES の正確なメカニズムは完全には解明されていないが、脳の血管の問題に関連していると考えられている。これらの血管が不適切に透過性になり、周囲の脳組織が腫れる理由についてはいくつかの理論がある。「血管原性」理論は、血圧の上昇により、脳の血管が正常な脳血流を維持する通常の能力が損なわれると仮定している。過剰な圧力により、内皮層と血液脳関門が損傷し、腫れ (浮腫) が生じる。後脳への偏りは、後循環の交感神経支配の密度が前循環に比べて低い (したがって、血圧の変動や上昇に対する適応能力が低い) ことで説明できるかもしれない。^[3]「血管原性」理論は、血圧が著しく上昇していた PRES 症例のほぼ 50% を説明できると思われる。^{[1]これは、「ブレークスルー」理論、 [4]}または「過灌流理論」とも呼ばれる。 ^[3]この理論は、血圧が正常または低い場合の多くの他の症例における浮腫を説明できません。実際、異常に血圧が上昇していない人では浮腫がより重篤になる傾向があります。^{[4] [5]}

他の原因によるPRESでは、血管損傷は他のメカニズムに起因するとされています。「細胞毒性」理論は、浮腫を引き起こすのは毒素（通常は薬剤）による直接的な細胞損傷であると示唆しています。「免疫原性」理論は、免疫系（特にT細胞）の役割を示唆しています。^{[1] [5]}細胞毒性理論と免疫原性理論をまとめて1つの「毒性」理論と考える人もいます。^{[4]内皮機能障害を引き起こすのに}サイトカインが関与しているようです。^{[3] [4]}

最後に、「神経ペプチド/脳血管収縮」理論によれば、特定の物質（エンドセリン1、トロンボキサンA2）が血管のけいれんを引き起こし、その結果、血管壁が損傷して浮腫が生じる。後者の仮説は、PRESの患者の多くがびまん性血管けいれん（血管収縮）を頻繁に認めること^[1]と、灌流低下の証拠^[5]によって裏付けられているが、けいれんは血管損傷の原因ではなく結果である可能性もある。^[4]そのため、血管けいれんを「毒性」理論に含める人もいる。^[3]これらの複数のメカニズムはすべて、PRESの発症に潜在的に関与している可能性があると考えられている。^{[1] [5]}

PRESの正式な診断基準はないが、急性神経症状（発作、精神状態の変化、頭痛、視覚障害）を呈し、1つ以上の既知の危険因子があり、脳画像診断（または正常画像）で典型的な所見が見られ、他に診断がない場合にはPRESと診断できると提案されている。^{[1] [5] [6]}異常は可逆的であることを示す必要があると考える人もいる。^{[4] [5]}腰椎穿刺を行うと、タンパク質レベルの上昇が見られるが白血球は見られない場合がある。^{[1] [3] [4]最初に} コンピュータ断層撮影スキャンを行うと、後葉に低密度の白質領域が見られる場合がある。^[4]

診断は通常、脳の磁気共鳴画像検査によって行われます_。PRESの最も特徴的な所見は、頭頂葉と後頭葉の T2 強調画像における対称性の高信号です。このパターンは全症例の半数以上に見られます。^{[1] [3]} FLAIRシーケンスを使用すると、これらの異常をよりよく表示できます。^[4]その他の特定のまれなパターンも報告されています。上前頭溝(SFS) の分水嶺パターン、全半球 (全半球) に及ぶ分水嶺パターン、深部白質、基底核、視床、脳幹、橋の血管性浮腫を伴う中心パターンです。^{[1] [3]}これらの明確なパターンは、一般に症状の性質や重症度とは相関しませんが、重度の浮腫は予後不良を示唆する可能性があります。^[1]外観が典型的でない場合は、PRES を確定診断する前に、症状の他の原因と画像異常を考慮する必要があります。^[4]多くの場合、血管の収縮の証拠があり (血管造影を実施した場合)、可逆性脳血管収縮症候群(RCVS) との重複の可能性を示唆しています。拡散 MRI は、血流不良 (虚血) によって引き起こされる細胞傷害性浮腫の領域を特定するために使用できますが、これが予後に関連するかどうかは明らかではありません。^{[1] [4]}異常な見かけの拡散係数は、症例の約 20% で見られます。^[4]

PRES症例の10～25％では、神経画像検査で出血の証拠が認められます。出血には、脳組織自体への出血（実質内出血）、くも膜下出血、微小出血など、さまざまな種類があります。^[1]

PRESに対する特別な治療法はなく、根本的な原因を除去または治療するだけです。例えば、免疫抑制薬の投与を控える必要があるかもしれません。^{[1] [5]} PRES患者の40%は、合併症の綿密な観察と治療のために集中治療室への入院を必要とするほど体調が悪くなります。 ^[3]発作を伴うPRES患者は、発作を伴うPRESに特有の薬がないため、他の発作性疾患で使用される標準的な抗けいれん薬を使用して治療されます。[ ^{2] [1]しかし、子癇前症または}子癇によるPRES患者では、発作と高血圧の両方に対して静脈内硫酸マグネシウムが推奨される薬です。^[2]

PRESおよび高血圧症の患者に対する普遍的に受け入れられている降圧目標はありませんが、高血圧緊急事態が発生した場合、血圧は急速に低下する場合がありますが、最初の1時間以内に25％以上低下し、24〜48時間以内に血圧正常化を目標とします。^[2]高血圧症を伴うPRESに特に使用される降圧剤はありませんが、一般的に使用される薬剤には、即効性があり、迅速に調整でき、綿密なモニタリング下で持続注入を使用して投与できる静脈内薬剤であるニカルジピン、クレビジピン、またはラベタロールがあります。 ^[2]利用可能な降圧剤のうち、硝酸塩は、血圧を下げながらもPRESを悪化させる懸念があるため、避ける必要があるかもしれません。^[1]

適切な治療を受ければ、PRES 患者の 70～90% は数時間から数日以内に完全に回復します。PRES 患者の 8～17% は死亡しますが^[1] 、これは必ずしも PRES の直接的な結果ではありません。 ^[5] PRES 後に症状が残る人の場合、その原因は主に出血です。^{[1] [4]} MRI 異常が解消されないと、予後が悪くなります。^[4]脳出血や細胞傷害性浮腫(脳浮腫とそれに伴う脳組織損傷) がある場合も、予後が悪いとされています。^[2] PRES が妊娠中毒症または子癇によって引き起こされた場合、他の原因による PRES よりも予後は良好です。^{[1] [2]}

予後不良を予測する要因としては、患者の年齢、血液中のC反応性タンパク質（炎症のマーカー）のレベル、診断時の精神状態の変化、凝固マーカーの変化などが挙げられます。^[1]糖尿病患者は予後が悪くなる可能性があり、 MRIでの脳梁の異常は予後不良と関連しています。^[5]脳波（EEG）のパターンの一部も予後不良と関連しています。^[1]

PRESの発症後、たとえ発作活動と関連していたとしても、発作が継続するリスクが残るのはごく一部の人だけで、大多数は最終的に抗てんかん薬による治療を中止することができます。^[3] PRES患者の約3％は後期再発性発作を発症し、1％は慢性発作性疾患（てんかん）を発症します。^[2]

PRESの発生率（年間の症例数）は不明ですが、MRIスキャンの使用が増えたことにより認識が高まっています。^{[1] [4] [5]}特定のサブグループにおけるPRESの発生率は、末期腎不全患者で約0.8％、SLE患者で0.7％、固形臓器移植患者で0.5％と推定されています。^[2]選択された単一施設の後ろ向きコホート研究では、子癇患者の神経画像診断におけるPRESの発生率は75～98％であり、子癇前症患者ではPRESの発生率がはるかに低いことが確認されました。^{[7] [8]}妊娠時の年齢が若いこと（ある研究では中央値23歳）、子癇の存在、初産（初めての妊娠）はすべて、妊婦のPRESのリスク増加と関連しています。^[7]

PRESは、1996年にボストンのニューイングランド医療センターとパリのサンタンヌ病院の記録で遡及的に特定された15人の患者グループで初めて説明されました。 ^{[3] [9]}この名前は、前者が脳の白質のみに影響を与えることを示唆していたため、2000年に「白質脳症」から「脳症」に改訂されましたが、これは事実とは異なります。^[5]