心的外傷後健忘

外傷後健忘症（PTA ）は、外傷性脳損傷（TBI）の直後に起こる混乱状態であり、負傷者は見当識障害を呈し、負傷後に起こった出来事を思い出すことができない。^[1]負傷者は、自分の名前、居場所、時刻を言うことができない場合がある。^[1]連続記憶が回復すると、PTAは解消したとみなされる。^[2] PTAが続く間、新しい出来事を記憶に保存することはできない。^[3]軽度の頭部損傷患者の約3分の1は、「記憶の島」があると報告されており、患者は一部の出来事しか思い出すことができない。^[3] PTA中、患者の意識は「混濁」している。^[4] PTAは健忘症に典型的な記憶喪失に加えて混乱を伴うため、「外傷後混乱状態」という用語が代替案として提案されている。^[4]

健忘症には、逆行性健忘（受傷直前に形成された記憶の喪失）と順行性健忘（受傷後に新しい記憶を形成する際の障害）の2種類がある。 ^[5] PTAは順行性健忘のみを指す場合もあれば、逆行性健忘と順行性健忘の両方を指す場合もある。^{[6] [7]}

スポーツ脳震盪のよくある例としては、脳震盪を起こした後にフットボールチームを率いるという複雑な精神的作業をこなすことができたクォーターバックが、翌日には負傷後に行われた試合の一部を思い出せないというケースがある。逆行性健忘の患者は後に部分的に記憶を取り戻す可能性があるが、順行性健忘では記憶が適切に符号化されていないため、取り戻せない。^[8]

「外傷後健忘」という用語は、1940年にシモンズが発表した論文で初めて使用され、患者が意識を失っていた時間も含め、外傷から完全かつ連続した記憶が回復するまでの期間を指した。^[9]

外傷後健忘症（PTA）の最も顕著な症状は、現在の記憶の喪失である。 ^[10]その結果、患者はしばしば自分の状態に気付かず、通常の生活を送っているかのように行動することがある。患者が病院に閉じ込められている場合、これは合併症を引き起こし、興奮、苦痛、不安につながる可能性がある。^[10]多くの患者は、まるで「囚われている」ように感じ、日常生活を送ることを妨げられていると報告している。^[10]その他の症状には、興奮、混乱、見当識障害、落ち着きのなさなどがある。^[11]

患者は行動障害を示すこともよくあります。患者は叫んだり、悪態をついたり、抑制のきかない行動をすることがあります。^[10]誰にも会わない患者が、何年も会っていない家族や知人を尋ねるケースもあります。^[10]子供のような行動を示す患者もいます。^[10]他の患者は、いつもと違って静かで友好的で愛情深い行動を示します。この行動は攻撃性がないためそれほど脅威には思えないかもしれませんが、同様に心配な場合があります。^[10]

PTA患者は周囲の状況に気付かないことが多く、何度も質問をします。^[10]また、患者は徘徊する傾向があり、外傷時に四肢損傷などの追加損傷を負った患者にとっては、二次損傷の悪化につながる可能性があるため、大きな懸念事項となる可能性があります。^[10]

注意力は多くの精神機能に寄与する認知資源です。注意を向ける能力には、一定レベルの意識、覚醒、集中力が必要ですが、これらはすべて外傷性脳損傷によって一般的に障害されるメカニズムです。^[12]このように広範囲の認知プロセスに注意が関与していることから、外傷後健忘症（PTA）の患者に見られるさまざまな認知障害の根本的要因として注意力の欠如が作用している可能性が示唆されています。

注意力は、符号化、言語理解、新しい学習の健全な機能にとって重要な要素であると考えられてきました。^[12]軽度から中等度の脳損傷を負った人では、自動的な注意プロセス（前へ数えるなど）が、単純な記憶スキル（言語資料の認識テストなど）よりも先に回復します。^[12]これは、注意力の回復が損傷後の記憶回復の進行に先行し、新しい学習能力を取り戻すための道を開くことを意味します。より重度の脳損傷に関しては、この自動的な注意タスクのパフォーマンスは、見当識障害が完全に解消される前に回復します。^[12]

PTA を評価する際に最もよく使用される方法であるガルベストン見当識・健忘テスト (GOAT) の弱点の 1 つは、回復の可能性をより正確に示すのに役立つ注意力の評価がまったく含まれていないことです。注意力を省略することで、このテストでは、人の認知能力のいくつかの重要な側面が省略されています。

さらに、PTA期間中の注意力を評価することは、患者がまだPTA状態にあるか、またはより永続的な形の記憶障害を経験しているかを判断するのに役立つ可能性があります。^[12]軽度のTBI患者の場合、損傷は主にびまん性軸索損傷（白質の広範囲の損傷）で構成され、局所損傷（特定の領域の損傷）はありません。時には、脳幹の損傷も観察されます。これらのケースでは、真の健忘状態を伴わずに注意欠陥が存在する可能性があります。より重度の脳損傷を受けた個人では、側頭葉と前頭葉の損傷は、健忘が生じることを示す良い兆候となります。^[13]より慢性的な形の記憶障害の患者は、PTAスケールでテストされたときにパフォーマンスが悪く、2種類の記憶障害を区別することが非常に困難でした。 PTA患者は、単純反応時間の短縮、情報処理速度の低下、言語流暢性の低下がみられますが、これらはすべて注意欠陥であり、より重度で永続的な記憶障害を持つ患者と区別するために使用できます。^[12]

PTAのコミュニケーション能力に対する影響は、言語的要素（発話に関連）と語用的要素（ボディランゲージやその他の非言語的コミュニケーション能力に関連）の両方を測定する改訂版エジンバラ機能的コミュニケーションプロファイル（REFCP）を使用して研究されました。 ^[14] PTAは、コミュニケーションに重要な記憶、知覚、注意に影響を及ぼします。患者は、言語的コミュニケーション能力に軽度の問題を示し、アイコンタクトの維持、あいさつの開始、適切な応答などの非言語的コミュニケーション能力に中等度から重度の問題を示しました。^[14]また、患者のPTAエピソードの持続時間とREFCPスコアの間には負の相関関係が見られ、PTAエピソードが長いほど、非言語的語用的能力の問題がより重度でした。ただし、この研究のサンプルサイズが小さい（男性10名のみ）ため、結果は慎重に解釈する必要があります。より大きなサンプルや母集団全体に一般化できない可能性があるためです。

現在、外傷後健忘症を引き起こす病態生理学的メカニズムは完全には解明されていない。これらのメカニズムを明らかにするための最も一般的な研究戦略は、外傷性脳損傷後の外傷後健忘症（PTA）患者の機能障害を調べることである。^[15]

感情的トラウマが記憶保持や健忘症状に及ぼす影響に関する研究では、極度のストレスに長期間さらされると、海馬に直接影響することが示されています。ストレスレベルが上昇すると、エンケファリンとコルチコステロイドの産生が増加し、異常な神経活動を引き起こし、海馬の長期増強（学習に関連する神経メカニズム）を阻害する可能性があります。^[16]幼少期に繰り返し性的虐待を受けた人や戦闘を経験した人は、脳の海馬領域の重大な障害と萎縮が見られます。^{[16]感情の調節に関与する脳の領域である}扁桃体は、トラウマのいくつかの側面の記憶の生成に関与している可能性があります。^{[17]トラウマの記憶の痕跡が海馬から失われる場合でも、扁桃体に感情記憶の形で部分的にエンコードされたままになり、後で}フラッシュバックや部分的に回復した記憶の形で思い出すことができます。

ダイアシシスとは、離れているがつながっているニューロンの損傷により、脳の一部が突然機能不全に陥ることを指します。ダイアシシスはPTA、特にPTAの発作を経験した患者に見られる宣言的記憶障害において重要な役割を果たしているとされています。外傷性脳損傷後に観察される機能喪失、およびその結果生じる意識喪失は、ダイアシシスに関連する「神経ショック」によって媒介されると考えられていました。^[18]

ダイアシシスはもともと神経組織の破壊の結果であると考えられていましたが、最近の証拠では、アセチルコリンの生成を担う酵素であるコリンアセチルトランスフェラーゼの活性レベルの上昇が主な原因であることが示唆されています。これらの発見に基づくと、コリン作動性（アセチルコリン）の活性を低下させ、脳内のアセチルコリンのレベルを下げる薬を使用することで、ダイアシシスを改善できる可能性があります。^[19]この考えは、頭部外傷後に脳内のアセチルコリン濃度が上昇するという事実によって裏付けられています。動物実験では、ラットの脳震盪損傷が中枢神経系のコリン作動性システムに変化をもたらすことが示されています。このアセチルコリンレベルの上昇は、PTAの症状である行動抑制と意識喪失にも関連しています。長期回復では、ダイアシシスに関連するアセチルコリンレベルが、記憶障害の維持に役割を果たし続ける可能性があります。^[15]

脳画像技術は、損傷の結果として生じる脳の変化を調べるのに有用である。Metting et al. (2001) はCTスキャンを用いて、現在PTA発作を起こしている患者、PTAが治った患者、およびPTAを経験していない対照群の病態生理学的損傷を調べた。PTA発作中にスキャンを受けた患者では、後頭葉、尾状核、および前頭葉の灰白質への血流が有意に減少していた。PTAが治った患者と対照群の間には差異は見られなかった。 ^[11]この心強い知見は、PTAの長期予後が良好であることを示しており、ほとんどの患者は正常な機能レベルに戻る。^[11]前頭葉は明示的記憶の 検索と関連しており、明示的記憶課題の障害はPTAを経験している患者でよく見られる。

ワーキングメモリ障害はPTA患者によく見られる症状である。PTAの発作の持続時間は右半球への血流減少と相関しており、これはワーキングメモリと右前頭葉の活動を関連付ける機能的MRI研究と一致する結果であった。 ^{[11]明示的な記憶の想起に重要な役割を果たす}前頭前野も、PTA発作中にスキャンされた患者の神経活動が低下していることがわかった。^[11]研究者らは、損傷は血管新生と神経機能に関連しており、構造的損傷とは関連していないことを指摘し、PTAの解決は機能的変化に依存することを示唆している。^[11]

記憶と新しい学習には、大脳皮質、皮質下投射、海馬、間脳、視床が関与しており、これらの領域はTBIの結果として損傷を受けることが多い。前頭葉病変もPTAに関与している可能性があり、これらの領域の損傷は、易怒性、攻撃性、脱抑制、判断力の喪失などの行動の変化に関連している。^[20]この領域の損傷は、PTA患者によく見られる特徴のない行動の原因である可能性がある。

研究者らはまた、PTAを経験した人は忘却が加速されることも発見した。これは、脳損傷に関連する通常の健忘症の患者に観察される通常の忘却とは対照的である。側頭葉は、TBIの拡散（広範囲に分布）および局所（より具体的には局所的）の影響に対して最も脆弱であることが多く、側頭葉病変がPTA患者に観察される忘却の加速の原因である可能性がある。これらの予測は、急速な忘却を示した患者のほとんどが側頭葉にも病変を持っていたという発見によって裏付けられた。^[21]側頭葉の両側の損傷は重度の順行性健忘も引き起こすため、この領域の病変がPTAに関与している可能性が高い。患者は記憶喪失に時間的勾配を示し、古い記憶が新しい記憶を犠牲にして保持されることを意味する。側頭葉の損傷は、古い記憶が海馬への依存度が低いため、海馬の損傷による影響を受けにくいことから、このような時間的勾配と関連していると考えられています。^[15]

現在PTAを経験している人とウェクスラー成人知能検査（WAIS）の成績との間には、有意な関連がある。現在PTAのエピソードを経験している人のスコアは、以前に外傷性脳損傷によりPTAを発症した人と比較された。依然としてPTAを経験している人は、WAISの成績と言語のサブスケールの両方で有意に悪い成績を示した。^[22]また、PTAの初期段階にある人は、順行性記憶機能に重大な障害がある。例えば、 「JL」と呼ばれる患者の症例報告では、デメリーらは、彼の記憶障害は負傷後に非常に深刻で、治療を受けていたセンターに戻ってから30分も経たないうちにメジャーリーグの試合を観戦したことを忘れていたと指摘している。 ^[23]

入手可能な神経心理学的研究の大半は、内側側頭葉がPTAの病態生理学において最も重要なシステムであることを示唆している。しかし、このテーマに関する研究はほとんど行われておらず、新しい研究が行われるにつれて、PTA患者のこれらの領域の機能に関するより多くの情報が明らかになるはずである。あるMRI研究では、PTAの持続期間が長いと、昏睡の持続期間が比較的短いかどうかに関係なく、半球領域と中心領域の損傷と相関関係にあることが示された。昏睡期間が長い患者では、半球領域に広範囲の損傷が見られずに、中心領域のより深い病変が観察された。^[15]

PTAは頭部外傷の重症度を測る最良の指標であると提案されているが^[8]、結果の信頼できる指標ではない可能性がある。^[3] しかし、PTAの持続期間は、TBIの結果として精神疾患や行動障害が発生する可能性と関連している可能性がある。^[4]

TBIの重症度を判定する分類システムでは、PTAの持続時間のみ、またはグラスゴー・コーマ・スケール（GCS）スコアや意識喪失の持続時間（LOC）などの他の要素と組み合わせて、TBIを軽度、中等度、重度のカテゴリーに分類します。3つの要素すべてを使用する一般的なシステムとPTAのみを使用するシステムを右の表に示します。PTAの持続時間は通常GCSとよく相関し、通常は意識喪失の約4倍続きます。^[25]

PTAは脳震盪の特徴と考えられており[ ^8]、脳震盪の重症度を予測する尺度として、例えば脳震盪のグレーディングスケールで使用されています。脳震盪の重症度を判断するには、GCSよりもPTAの方が信頼性が高い可能性があります。なぜなら、GCSは感度が十分でない可能性があるためです。脳震盪を起こした人は、GCSスコアが15にすぐに回復することがよくあります。^[3]

受傷直後の記憶喪失や意識喪失の期間が長いほど、脳震盪の残存症状からの回復に時間がかかる可能性がある。^{[26] PTAの持続期間が長くなると、}外傷後てんかんなどのTBI合併症 のリスクが高まる。^[27]

PTA の持続時間は正確に測定することが難しい場合があります。過大評価される場合もあります (たとえば、患者が眠っていたり、薬物やアルコールの影響下にある場合)。また、過小評価される場合もあります (たとえば、連続的な記憶が回復する前に一部の記憶が戻ってくる場合)。^[3]ガルベストン見当識・健忘テスト (GOAT) は、患者の見当識と記憶の程度を判断するために存在します。^[28] GOAT は、米国とカナダで PTA の前向き評価に最も広く使用されている標準化された尺度です。このテストは、受傷前後の見当識と記憶を評価する 10 項目で構成されています。このテストは PTA の持続時間の評価に使用できます。この特定の GOAT 評価は、グラスゴー結果尺度で測定される機能的結果、生産性の回復、心理社会的機能、および苦痛を強く予測することがわかっています。^[29]

GOAT の代替として、ウェストミード外傷後健忘スケール(WPTAS) ^{[30] [31]}があります。これは、人、場所、時間に対する見当識だけでなく、重要なことに、新しい情報を 1 日 1 回、次の日も一貫して覚えている能力も調べます。このスケールは 12 の質問 (見当識に関する 7 つの質問と記憶に関する 5 つの質問) で構成されており、患者が 3 日連続で 12/12 の満点を取るまで、毎日 1 回実施されます。このスケールは、中度から重度の外傷性脳損傷の患者に適しています。WPTAS は、オーストラリアとニュージーランドで使用されている最も一般的な外傷性健忘スケールです。^[32]軽度の外傷性脳損傷の患者を評価するために、短縮版のウェストミード PTA スケール (AWPTAS) が開発されました。^[33]

外傷後健忘症（PTA）を評価するための現在の検査が開発される前は、患者の状態を判断するために、PTAのエピソードが終了したと判断された後に患者と1回以上面談する回顧的方法が使用されていました。しかし、回顧的方法では、依然としてかなりの見当識障害を経験している患者の明らかな明晰さや、外傷後健忘症からの回復は「記憶の島」（明晰な期間が短い）の存在によって特徴付けられることが多いという知見を考慮に入れていません。^[15]これらの事実を考慮に入れなかったために、回顧的方法はPTAのエピソードの長さと重症度を過小評価する方向に偏っていた可能性があります。^[15]また、回顧的方法は、過去の出来事に関する回顧的記憶に依存していますが、これは健康な個人ではあまり信頼できず、最近外傷性脳損傷（TBI）を経験した患者ではさらに信頼できません。患者は、実際よりも健康または病気に見えたい、または洞察力が乏しいなどの理由で、無意識的または意識的に回答に偏りを見せることもあります。^[15]また、標準的な測定手順がないため、遡及的方法にも欠陥があります。^[15]遡及的方法は有用な主観的データを提供する可能性がありますが、測定や分類には有用なツールではありません。

ガルベストン見当識・健忘テスト（GOAT）は、米国とカナダでPTAを評価するために最も頻繁に使用されているテストです。このテストは、負傷の直前と直後に起こった出来事の想起と、見当識障害に関する質問を含む10項目で構成されています。このスケールのスコアが75以上（合計100点満点中）になると、PTAエピソードは終了したとみなされます。GOATは通常、見当識を人に対する見当識、場所に対する見当識、時間に対する見当識の3つのカテゴリに分類します。これらの質問の背後にある考え方は、これらの分類のそれぞれが患者の記憶力と学習能力に大きな負担をかけるというものです。^[15]

ウェストミード外傷後健忘スケール（WPTAS）^{[30] [31]}は、オーストラリアとニュージーランドで広く使用されています。^[32]このスケールは、人、場所、時間に対する見当識、および新しい情報を毎日一貫して覚えている能力を調べる12の質問で構成されています。スケールは、患者が3日連続で12/12のスコアを獲得するまで、毎日1回実施されます。WPTASは、中等度から重度の外傷性脳損傷の患者に適しています。WPTASの短縮版である短縮ウェストミードPTAスケール（AWPTAS）は、軽度の外傷性脳損傷の患者を評価します。^[33]

GOAT は急性期ケアに有効であることが証明されているが、最近の研究ではその欠点がいくつか指摘されている。GOAT の見当識評価では、見当識の背後にある主なメカニズムとして記憶に重点を置きすぎる可能性がある。PTA に関連する認知的および行動的症状の範囲は、患者の見当識障害が単なる記憶障害以上のものであることを示しているように思われる。したがって、記憶と見当識の両方に関連する注意などの他の認知機能のテストを組み込むことが有益である可能性がある。^[12]

最近の別の研究では、リハビリテーションの成果を予測する上でのGOATとオリエンテーションログ（O-Log）の成功を比較し、O-LogとGOATはPTAの重症度と期間の尺度として同様の機能を果たしているものの、O-Logの方がリハビリテーションのより正確な状況を示していることがわかりました。^[34]

GOATは有用なツールであるが、これらの結果は、PTAを評価するための代替方法を使用することで、医師が利用できる情報量が増え、リハビリテーションの成功を予測するのに役立つ可能性があることを示唆している。国際認知（INCOG）専門家パネルは、中等度から重度の外傷性脳損傷患者のPTA期間を日常的に評価するために、GOATやWPTASなどの検証済みのPTAスケールの使用を推奨している。^[35]

外傷後健忘（PTA）の重症度は持続期間と直接関係しているが、持続期間が長いことが必ずしも症状が重いことを意味するわけではない。^[15]脳損傷患者のPTA持続期間は、損傷の予想される長期的影響の有用な予測因子であり、^[36]意識喪失（LOC）の持続期間や、意識の程度を測定するグラスゴー・コーマ・スケール（GCS）のスコアとともに、スコアが高いほど機能レベルが高いことを示す。スコア3は完全な意識喪失を示し、スコア15は正常な機能を示す。^[15]

PTA を以下の期間にわたって経験する患者の場合:

1 時間以内 – 傷害の重症度は非常に軽度で、完全に回復することが期待されます。患者は、脳震盪後の軽度の症状 (頭痛、めまいなど) を経験する場合があります。

1～24 時間 – 損傷の程度は中程度で、完全な回復が期待されます。患者は、軽い脳震盪後症状 (頭痛、めまいなど) を経験する場合があります。

1～7 日 – 怪我は重度で、回復には数週間から数か月かかる場合があります。患者は仕事に復帰できるかもしれませんが、怪我をする前よりも能力が低下する可能性があります。

1～2 週間 – 傷害は非常に重度で、回復には何ヶ月もかかる可能性があります。患者は、言語および非言語知能の低下や視覚テストの成績低下など、長期にわたる認知的影響を受ける可能性があります。ただし、患者は仕事に復帰できるはずです。

2～12 週間 – 傷害は非常に重度で、回復には 1 年以上かかる可能性があります。患者は記憶力と認知機能に永久的な障害を呈する可能性があり、仕事に復帰できる可能性は低いです。

12週間以上 – 傷害は非常に重度で、長期にわたるリハビリテーションと管理を必要とする重大な障害を伴います。患者が仕事に復帰できる可能性は低いです。^[10]

注：職場復帰とは、職業上および私生活上の両方の分野で、適切なレベルの機能に戻ることを意味します。^[10]

PTAの長期予後は一般的に良好です。多くの患者は、受傷前の状態に戻らない場合もありますが、認知機能はかなり回復します。^[10]

初期の研究では、外傷後健忘（PTA）患者の記憶力を改善する治療薬としてバソプレシンが注目されていた。バソプレシン分子の改変型であるリジンバソプレシンを、外傷性脳損傷やコルサコフ症候群に起因する健忘の患者に注射投与したところ、記憶力に良い影響があった。^{[38]その後のラットを用いた動物実験でも、特に嫌悪学習と回避学習課題で同様の結果が得られた。遺伝的欠陥または}下垂体切除（下垂体の外科的除去）によりバソプレシンが十分に分泌されていないラットでは、外因性バソプレシンを投与すると、記憶力と学習機能が大幅に改善した。^[39]特に心強いのは、ヒトとラットの両方で、短期間の治療で長期的な改善がみられたという発見である。^[39]しかし、PTAの動物モデルは非常に限られており、自己認識と見当識の次元を適切にモデル化することはほぼ不可能である。動物、特にラットのPTAは外傷後（一般的には手術後）に観察されることが多いが、学習障害や異常行動の観点からのみ測定されることが多い。^[39]

その後のヒト研究では、バソプレシンが記憶に及ぼす影響は認められなかった。^[40]有意でない結果となったのは、研究の多くの潜在的な欠陥、特にサンプル数が少なかったこと、バソプレシンを点鼻薬として投与すると血液脳関門を通過できないこと、投与量が不十分だったこと、サンプル間で頭部損傷の重症度が異なっていたことによるものと考えられた。しかし、イームズら (1999) は、バソプレシン点鼻薬の使用により、記憶力のいくつかのテストで統計的に有意な改善が見られ、副作用は報告されなかったとしている。^[39]改善の程度は軽度であり、リハビリテーションプログラムの他の多くの要因に起因する可能性があるが、副作用がなかったことから、バソプレシンは少なくとも治療計画の強化策となる可能性があることが示唆される。^[39]

前述のように、機能解離はPTAのメカニズムに関連しています。機能解離にはノルアドレナリン系が関与している可能性があります。ノルエピネフリンはノルアドレナリンとも呼ばれ、カテコールアミン 神経伝達物質です。外傷性脳損傷後の患者にノルエピネフリン受容体作動薬（受容体と結合すると細胞反応を開始する物質）を投与すると、記憶や他の多くの認知機能の回復が促進されました。 ^{[18]逆に、ノルエピネフリン}拮抗薬の投与は回復を遅らせ、回復後に投与すると障害が再発する可能性があります。ノルアドレナリン拮抗薬は、記憶の回復を遅らせる目的で処方されたわけではありません。むしろ、これらの知見は、ノルアドレナリン受容体をブロックする他の一般的に処方される薬の効果に基づいています。具体的には、 α1アドレナリン受容体が関係しています。^[18]まだ十分に調査されていないが、カテコールアミンの放出を促進する刺激薬は脳外傷からの回復の初期段階で効果的な治療薬となる可能性があり、これらの肯定的な効果はPTAの症状を軽減する可能性がある。^[41]

ノーススタープロジェクトは、マギル大学の研究者によって開発された。研究者らは「現実志向」を開発した。これは、記憶喪失患者と1日2回、一般的な事実（日付、時間、家族の名前など）について話し合い、回復の初期段階での混乱を軽減しようとするものであった。若い患者は、特にノーススターグループの患者よりも、記憶喪失の期間が短いことが多かった。ノーススターグループでは対照群よりも改善が見られたが、研究者らは介入による統計的に有意な効果は見つけられなかった。^[42]

外傷性脳損傷の早期リハビリテーションの効果に関する文献の包括的な分析では、外傷後のケアの特定の実践が症状の重症度の軽減につながるという強い証拠はないという結論が出ました。しかし、特定のリハビリテーション プログラムと改善された結果の間に具体的な相関関係がない場合でも、入手可能な証拠と研究は、治療を進める方法について多くの良い提案を提供することができます。検討されたすべてのリハビリテーション戦略は回復にプラスの効果がありましたが、他の戦略よりも優れているものはありませんでした。^[43]

健忘の長さを判定する最も正確な方法は、神経画像技術や電気生理学的または生化学的技術ではなく、行動学的尺度、すなわち外傷後健忘のエピソードの持続時間です。^[44]健忘の長さは、昏睡または意識喪失期間の持続時間よりも、後の認知障害を判定する最も正確な予測因子の1つでもあります。^[45]したがって、TBI後の健忘の持続時間は、外傷後健忘の影響を受ける人々に対するリハビリテーションプログラムの長さと強度を計画する上で非常に役立ちます。

フランクリンは PTA について記述したが、外傷性脳損傷の一種である脳挫傷にしばしば伴う特定の健忘症状について最初に論じたのは、イギリスの医師 CP シモンズであった。シモンズは、患者は意識を回復した後も「昏迷し、落ち着きがなく、いらいらしている」 ^[46]と観察した。また、彼はこの脳震盪後の状態の回復期間は数日から数週間であると特定した。^[46]おそらく、現在では定義に含まれる PTA のより短い期間は、文書化されるほど深刻ではないと考えられていた。最も重要なことは、彼が回復期間中に患者が経験する健忘を特定し、回復を評価するために「記憶と保持に関する正式なテスト」の使用を推奨した点である。^[46]

そのメカニズムについては一般に知識が不足していたが、第一次世界大戦の戦闘中に診察された患者を調査すると、多くの兵士に心的外傷後健忘（PTA）の症状がみられることが明らかになった。シェルショックという用語は、爆発する砲弾への曝露、より一般的には戦闘条件への曝露に伴う急性の心理状態を指すために使用された。^[47]シェルショックを患った人々の症例は数多く記録されている。これらの兵士は一般的に、めまい、さまざまな程度の意識、非外傷性の個人情報の喪失、および数時間から数日間続く正常な自己認識の欠如を示した。シェルショックの症状の多くは、PTAの症状と非常によく似ている。 ^[47]次の症例報告からの抜粋は、ある患者に観察された個人情報の喪失を示している。

ある兵士が野戦救急車に搬送されてから3日後に診察を受けた。彼は名前、連隊、番号を言うことができず、身元も特定できなかった。村の郊外で発見されたことは覚えていたが、軍歴や幼少期を含む過去の出来事はすべて不明だった。^[48]

研究者らは、戦闘員の「トラウマ体験の中心的詳細と周辺的詳細の両方が失われた」という報告書を医師が文書化していることを発見した。^[47]患者はトラウマ後の期間、時には数週間後の入院時までの記憶想起にギャップを示した。

初期の評価では、これらの症状を引き起こす脳震盪の役割が裏付けられました。脳震盪は、患者に見られる順行性健忘と逆行性健忘、およびそれに続く意識の変動やせん妄の期間を説明できます。しかし、これらの健忘効果を示した兵士の多くは、脳震盪につながるような傷害を経験していませんでした。^[47]その結果、脳震盪を受けていない兵士のPTAの原因については、フロイト的な 抑圧の支持者と、この症状の解離的見解を支持する人々の間で意見が分かれ、論争が起こりました。この解離的見解は最終的に支持され、通常の意識から解離したと考えられていた兵士に見られた遁走状態を説明できました。 ^[47]

研究者らは、外傷性脳損傷（TBI）に起因する外傷後健忘（PTA）と、外傷後ストレス障害（PTSD）および急性ストレス障害（ASD）の症状の発現との関係を調査した。平均してTBI後53日間回復していた282人の外来患者を、1時間未満のPTAエピソード、1時間から24時間のPTAエピソード、24時間から1週間のPTAエピソード、1週間を超えるPTAエピソードの4つのグループに分けた。患者の個人情報は、年齢、性別、婚姻状況、負傷から評価までの経過時間、負傷の種類（自動車事故、歩行者、暴行、その他）に分類された変数として使用された。患者には、イベントの影響尺度（IES）と一般健康質問票（GHQ）の2つの自己報告式目録が与えられた。 IESはPTSDの症状を測定するもので、トラウマとなる出来事の侵入性（悪夢など）やトラウマとなる出来事に関連する回避行動（特定の場所を避けるなど）に関する質問が含まれている。^[49] GHQは全体的な精神的健康の指標として使用された。^[49]被験者の大半はグループ1（PTAエピソードが1時間未満）に属し、自動車事故で負傷し、男性であった。

年齢、性別、婚姻状況、傷害の種類に関して統計的な差は見られなかった。PTAの持続時間が最も長いグループでは、脳損傷のすべての指標の重症度が増加した。具体的には、このグループのGCSスコアが低下し、CTスキャンで異常がみられた患者数が増加した。^[49] PTAの持続時間が1時間未満であった最も軽度のPTAエピソードのグループと、PTAの持続時間が1時間を超える他のすべてのグループを比較すると、IESスコアに有意な差があった。PTAの持続時間が1時間未満のグループは、IESスコアが高く、侵入的および回避的症状が多かった。^[49] IESスコアに差があったにもかかわらず、GHQスコアがすべてのグループで一定であったという事実は、2つのスコアが異なる現象を測定していることを示唆している。^[49]

灰白質と白質は、脳の多くの領域と中枢神経系全体に存在します。灰白質は神経機能に深く関与し、白質は神経の維持と無意識機能の調節に深く関与しています。しかし、どちらも記憶と学習に重要です。高齢者の脳の灰白質と白質の量は、作業記憶と認知機能の保持と相関関係にあります。^[50]研究者は、高齢者や外傷性脳損傷が重度でPTAの発症期間が長い人では灰白質と白質の両方の病変が大きく、高齢で外傷を受けた人では灰白質と白質の量が小さくなると仮説を立てました。主に男性の98人の参加者グループがfMRIを使用して検査されました。結果はこれらの仮説を裏付け、研究者は加齢とともに外傷性脳損傷の影響がより深刻になると示唆しています。^[50]

脳全体の灰白質の容積が減少していたが、研究者らは、大脳新皮質領域の灰白質が特に影響を受けていることに注目した。^[50]これは、PTAを経験した高齢者は、PTAを経験していない同年齢の対照群よりも認知障害が大きかったという事実と一致している。PTAのエピソードの持続時間は灰白質病変の大きさと関連しており、PTAのエピソードが長いほど灰白質病変が大きいことが相関していた。高齢化はグリア活動の低下とも相関していた。灰白質が減少すると、ニューロン機能が損なわれるため、患者は記憶を効果的に思い出すことができなくなる。^[50]

トラウマと記憶について、リチャード・マクナリー（2005）は、記憶は経験のビデオテープではない、つまり不変の記録ではないと書いている。^[51]記憶を呼び戻すメカニズムには、脳のいくつかの領域の活性化が伴う。同様に、記憶をエンコードするメカニズムには、脳のさまざまな部分の使用が必要である。エンコード-検索システムに欠陥があると、記憶の質が低下し、感情による歪みや、中心となる詳細を犠牲にして周辺の詳細に焦点を当てるなど、潜在的な欠陥は数多くある。^[51]後者の例としては、銃を突きつけられて強盗に遭った人が銃に気を取られすぎて、強盗の顔をエンコードする時間がないというよく知られた現象がある。^[51]

記憶の想起の失敗を外傷性健忘と誤解することは、心的外傷後健忘とは異なる現象である。心的外傷後健忘は、過去のトラウマに対する健忘ではなく、トラウマ後の経過時間に対する健忘を説明する。通常、「抑圧された記憶」という用語は、この種の外傷性健忘を説明するために使用される。経験があまりにも恐ろしいため、大人は何年も前に起こったことを処理できない。^[51]抑圧された記憶というテーマは心理学において議論の的となっている。多くの臨床医がその重要性を主張する一方で、研究者はその存在に懐疑的である。この忘却のより現実的な説明は、小児期健忘である。これは、言語などの認知要素の発達の欠如が一因となって、ほとんどの子供が3歳までの人生の出来事を思い出せないという事実を説明する現象である。

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