一過性脳虚血発作

一過性脳虚血発作（TIA）は、一般的にミニ脳卒中と呼ばれ、24時間以内に治まる顕著な症状を伴う一時的（一過性）脳卒中である。TIA は、体の片側の脱力感やしびれ、突然の視力低下や視力喪失、発話困難や言語理解困難、またはろれつが回らないといった、脳卒中に関連するのと同じ症状を引き起こす。

TIA を含むすべての形態の脳卒中は、中枢神経系への血流の途絶によって起こります。TIA は、脳への血流、つまり脳血流(CBF) の一時的な途絶によって引き起こされます。重度の脳卒中と TIA の軽度の脳卒中の主な違いは、医療画像診断によって後から検出できる組織死 (梗塞) の量です。TIA は定義上、症状を伴う必要がありますが、脳卒中は無症状または無症状の場合もあります。無症状脳卒中は無症状脳梗塞(SCI)とも呼ばれ、画像診断で検出できる永久梗塞がありますが、すぐに観察できる症状はありません。同じ人が、重度の脳卒中、軽度の脳卒中、無症状の脳卒中を、どのような順序でも発症する可能性があります。^[2]

TIAの発生は重篤な脳卒中の危険因子であり、TIAを発症した人の多くは、TIAの発症から48時間以内に重篤な脳卒中を起こします。^{[3] [4]あらゆる形態の脳卒中は、死亡または}障害のリスク増加と関連しています。TIAが発生したことを認識することは、将来の脳卒中を予防するための薬物療法や生活習慣の変更などの治療を開始する機会となります。

TIAの兆候と症状は多岐にわたり、他の神経疾患と類似する可能性があるため、臨床状況と身体検査が診断の確定に非常に重要となります。TIAの最も一般的な症状は局所神経欠損であり、これには以下が含まれますが、これらに限定されません。^[5]

• 一過性黒内障（無痛、一時的な視力喪失）
• 片側の顔面下垂
• 片側の運動機能低下
• 複視（物が二重に見える）
• バランスや空間認識の問題、またはめまい
• 同名半盲や片眼失明などの視野欠損^[6]
• 1肢またはそれ以上の四肢および顔面の感覚障害^[6]
• 会話を理解したり表現したりする能力の喪失（失語症）^[6]
• 発音障害（構音障害）^[6]
• 不安定な歩行^[6]
• 嚥下障害（嚥下障害）^[6]

しびれや脱力感は、通常、脳の障害を受けた半球とは 反対側の身体に生じます。

徹底的な脳神経検査を含む詳細な神経学的検査は、これらの所見を特定し、TIA に似た症状と区別するために重要です。片側性筋力低下、一過性黒内障、複視などの症状は、記憶喪失、頭痛、かすみ目に比べて TIA を示す可能性が高くなります。^[7]以下は、症状の表で、TIA と TIA に似た症状でこれらの症状が見られる割合を示しています。一般に、局所的欠損があると TIA の可能性が高くなりますが、局所的所見がなくても診断が除外されるわけではなく、臨床的に TIA が疑われる場合はさらに評価が必要になる場合があります (以下の「診断」セクションを参照)。^[8]

非局所症状、例えば健忘、混乱、四肢の協調運動障害、異常な皮質視覚症状（両側の孤立した失明や両側の陽性視覚現象など）、頭痛、一過性の意識喪失などは、通常TIAとは関連がありませんが^[6] 、患者の評価は依然として必要です。これらの非局所症状について医療評価を受ける必要性についての一般の認識も低く、患者が治療を求めるのが遅れる原因となる可能性があります^[9]。

TIA の症状は数分から 1～2 時間程度続きますが、時にはもっと長く続くこともあります。^{[10] [3]} TIA は、24 時間未満で治まる脳虚血発作と定義されています。症状の持続時間はさまざまであるため、この定義はあまり重要ではありません。^[3] 10 の病院で TIA を発症した 808 人の患者を対象とした統合研究では、60% が 1 時間未満、71% が 2 時間未満、14% が 6 時間以上持続しました。^[11]重要なのは、症状が 1 時間以上続く患者は永続的な神経学的損傷を受ける可能性が高いため、回復を最大限に高めるには迅速な診断と治療が重要であるということです。^[3]

TIA や脳卒中を引き起こす最も一般的な基礎病理は、心房細動と呼ばれる心臓の病気で、心臓の収縮の調整がうまくいかないことで心房内に血栓が形成され、それが剥がれて脳動脈に移動することがある。^{[12] [13]}脳卒中とは異なり、梗塞前に血流が回復し、神経症状が解消されることがある。^{[5] [12]} TI​​A のもう一つの一般的な原因は、内頸動脈と外頸動脈の分岐部にある総頸動脈に位置する動脈硬化性プラークで、これは前述の例の血栓と同様に脳血管の塞栓となる。^{[12] [13]}プラークの一部が剥がれて脳血管の塞栓病理を引き起こすことがある。^[12]

脳血管内に直接形成される閉塞であるin situ血栓症は、前述の遠隔塞栓症とは異なり、TIAとして現れる可能性のある別の血管事象です。^[12]また、動脈硬化によって内腔の直径が狭くなり、血流が制限されることで二次的に生じる頸動脈狭窄も、TIAの一般的な原因です。 ^[12]頸動脈狭窄のある人はTIAの症状を呈することがあり、そのため症候性と呼ばれますが、症状が現れず無症候性の人もいます。^{[5] [12] [13]}

TIAに関連するリスク要因は、修正可能なものと修正不可能なものに分類されます。修正不可能なリスク要因には、55歳以上、性別、家族歴、遺伝、人種/民族が含まれます。[ ^{12] [ 14]修正可能なリスク要因には}、喫煙、高血圧（血圧の上昇）、糖尿病、高脂血症、頸動脈狭窄のレベル（無症候性または症候性）、活動レベルが含まれます。^{[12] [13] [14]}修正可能なリスク要因は、TIAおよび脳卒中のリスクを最小限に抑えるための治療オプションで一般的に対象とされます。^{[3] [12] [13]}

脳虚血の主なメカニズムは3つあります。脳に移動する塞栓、脳実質に血液を供給する頭蓋内血管のin situ血栓閉塞、および血流制限径に起因する灌流不良につながる血管狭窄です。 ^{[12] [13]}世界的に最も一般的に影響を受ける血管は中大脳動脈です。^[12]塞栓は体の複数の部分から発生する可能性があります。

脳卒中と一過性脳虚血発作の一般的なメカニズム：^[12]

TIA が疑われる場合の最初の臨床評価には、病歴の聴取と身体検査（神経学的検査を含む）が含まれます。^[6]病歴聴取には、上記のように症状の定義と類似症状の探索が含まれます。傍観者は、症状の説明や、症状がいつ始まり、どのくらい続いたかの詳細を伝えるのに非常に役立ちます。時間経過（発症、持続、および回復）、誘発要因、および危険因子は特に重要です。

定義、そして診断は時とともに変化してきました。TIA は、従来は神経 症状の持続期間に基づいていました。現在広く受け入れられている定義は、時間ではなく画像に基づいているため、「組織ベース」と呼ばれています。米国心臓協会と米国脳卒中協会(AHA/ASA) は現在、TIA を血管が原因の神経機能障害の短時間のエピソードで、臨床症状が通常 1 時間未満で、画像上で重大な梗塞の証拠がないものと定義しています。^[3]

臨床検査では、TIAに類似する代謝疾患（低血糖など）を除外することに加え、虚血性イベントの患者の危険因子をさらに評価することに重点を置くべきである。すべての患者は、初期検査の一環として、血小板数、血糖値、基礎代謝パネル、プロトロンビン時間/国際標準化比、活性化部分トロンボプラスチン時間を含む全血球計算を受けるべきである。^{[15]これらの検査は、出血や}凝固亢進状態のスクリーニングに役立つ。完全な凝固亢進状態の検査や血清薬物スクリーニングなど、その他の臨床検査は、患者の年齢や家族歴などの臨床状況や因子に基づいて検討すべきである。^[8]空腹時脂質パネルも、将来のアテローム性動脈硬化性疾患や虚血性イベントの患者のリスクを徹底的に評価するのに適している。^[8]病歴や症状に基づいてその他の臨床検査が適応となる場合がある。例えば、頭痛や片眼失明を呈する患者において、炎症マーカー（赤血球沈降速度とC反応性タンパク質）を測定し、巨細胞性動脈炎（一過性脳虚血発作に類似することがある）の有無を評価することなどである。^[6]

心電図は、血栓形成や塞栓症の原因となる心房細動などの異常な心拍リズムを除外するために必要です。 ^[15]入院患者は、異常な心拍リズムを検出できる継続的なモニタリングである心拍リズムテレメトリーを受ける必要があります。^{[6]血栓形成や一過性脳虚血発作につながる可能性のある発作性心房細動などの不整脈を除外するために、長時間の心拍リズムモニタリング（}ホルター心電図や植込み型心臓モニタリングなど）を検討できますが、一過性脳虚血発作の他の原因が見つかっていない場合に検討する必要があります。^{[8] [3]}

アメリカ心臓協会およびアメリカ脳卒中協会脳卒​​中評議会のガイドラインによると、TIA 患者は「症状発現後 24 時間以内に、できれば拡散シーケンスを含む磁気共鳴画像法で」頭部画像検査を受ける必要があります。^[3] MRI は、CT よりも新しい虚血性病変と古い虚血性病変の両方を検出できるため、TIA の画像診断には CT よりも適しています。ただし、CT はより広く利用されており、特に頭蓋内出血を除外するために使用できます。^[8]拡散シーケンスは、虚血領域をさらに特定するのに役立ち、予後指標として使用できます。^[15]拡散強調画像で虚血性病変が存在することは、TIA 後の脳卒中のリスクが高いことと相関しています。^[16]

頭頸部の血管も、頸動脈内膜剥離術などの介入が有効な可能性があるアテローム性動脈硬化性病変の有無を調べるために評価されることがあります。血管は、磁気共鳴血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、頸動脈超音波検査/経頭蓋ドップラー超音波検査などの画像診断法で評価できます。^[3]頸動脈超音波検査は、より容易に利用でき、非侵襲的で、評価対象者に放射線を照射しないため、頸動脈狭窄症のスクリーニングによく使用されます。ただし、上記の画像診断法はすべて感度と特異度が異なるため、診断を確定するために、いずれかの画像診断法を別の画像診断法で補うことが重要です（例：超音波検査で疾患のスクリーニングを行い、CTAで確定する）。^[17]頸動脈狭窄症の診断を確認することは重要である。なぜなら、この疾患の治療である頸動脈内膜剥離術は、術後に心臓発作や脳卒中などの重大なリスクを患者にもたらす可能性があるからである。^[17]このため、米国予防医学タスクフォース（USPSTF）は「一般成人集団において無症候性の頸動脈狭窄症のスクリーニングを行わないことを推奨している」。^[17]この推奨は無症候性の患者に対するものであるため、TIA の患者には必ずしも当てはまらない。TIA は実際には基礎にある頸動脈疾患の症状である可能性があるからである（上記の「原因と病態」を参照）。したがって、TIA を経験した患者は、頸動脈狭窄症のスクリーニングのリスクと利点、この疾患の外科的治療のリスクについて、担当医と話し合うことを選択する可能性がある。

頭頸部の画像検査で患者のTIAの原因となる血管（頸動脈や頭頸部の他の主要血管の動脈硬化症など）が判明しない場合は、心臓画像検査を実施することができます。心エコー検査を実施することで、TIAの原因となる血栓の原因となる可能性のある卵円孔開存症（PFO）、弁狭窄症、大動脈弓の動脈硬化症を特定することができます。これらの病変を特定するには、経食道心エコー検査の方が経胸壁心エコー検査よりも感度が高いです。^[3]

TIAの予防におけるライフスタイルの変化の有効性を示す確固たる研究は不足しているが、多くの医療専門家がそれを推奨している。^[18]これには以下が含まれる。

• 喫煙を避ける
• 脂肪の摂取を減らして歯垢の蓄積を減らす
• 果物や野菜をたっぷりと含む健康的な食事を摂る
• 食事中のナトリウムを制限し、血圧を下げる
• 定期的に運動する
• アルコール、覚醒剤、交感神経刺激剤などの摂取を控える。
• 健康的な体重を維持する

さらに、脳卒中や一過性脳虚血発作のリスクを高める可能性のある基礎疾患を管理することも重要です。^[18]

• 高血圧
• 高コレステロール
• 糖尿病
• 心房細動

定義上、TIA は一時的かつ自然に治り、永久的な障害を引き起こすことはありません。しかし、TIA はその後の虚血性脳卒中のリスク増加と関連しており、永久的な障害を引き起こす可能性があります。^[19]したがって、管理は将来の虚血性脳卒中の予防と修正可能なリスク要因への対処に重点が置かれます。最適な治療法は、TIA の根本的な原因によって異なります。

生活習慣の変化がTIA後の脳卒中のリスクを減らすことは示されていません。^[20]脳卒中の二次予防に最適な食事を調べた研究はありませんが、いくつかの観察研究では、地中海式ダイエットが脳血管疾患のない患者の脳卒中リスクを減らすことができると示されています。 [ ^21]地中海式ダイエットは果物、野菜、全粒穀物が豊富で、赤身の肉や甘いものは制限されています。ビタミン補給が二次脳卒中の予防に有効であることはわかっていません。^[21]

抗血小板薬であるアスピリンとクロピドグレルは、どちらも高リスクTIA後の脳卒中の二次予防に推奨されています。^{[22] [21] [23]}クロピドグレルは通常10～21日後に中止できます。^[23]例外は心臓由来の血栓によるTIAで、この場合は抗凝固薬が一般的に推奨されます。^[21] TIAまたは軽度脳卒中後、アスピリン療法は再発性脳卒中の短期リスクを60～70％、脳卒中の長期リスクを13％低減することが示されている。^[24]

典型的な治療法としては、アスピリン単独、アスピリンと徐放性ジピリダモールの併用、またはクロピドグレル単独などがあります。^[21]クロピドグレルとアスピリンは、効能と副作用プロファイルが似ています。クロピドグレルはより高価で、消化管出血のリスクがわずかに低くなります。^[21]別の抗血小板薬であるチクロピジンは、副作用が増えるため、ほとんど使用されません。^[21]

TIA が心房細動に起因すると考えられる場合、抗凝固薬の投与が開始されることがあります。心房細動は異常な心拍リズムであり、血栓の形成を引き起こし、それが脳に移動して TIA または虚血性脳卒中を引き起こす可能性があります。心房細動は脳卒中のリスクを 5 倍に高め、米国では虚血性脳卒中の 10～12% の原因であると考えられています。^{[21] [25]} 抗凝固療法により、心房細動患者の虚血性脳卒中の相対リスクを 67% 低下させることができます。 ^[26] ワルファリンやアピキサバンなどの直接作用型経口抗凝固薬 (DOAC)は、同等の効果があることが示されており、出血リスクも低下させます。^{[25] [27]}一般に、抗凝固薬と抗血小板薬は、脳卒中リスクを低下させることなく出血リスクを高めるため、併用されません。^[21]しかし、患者が心房細動に加えて症状のある冠動脈疾患を有する場合には、抗血小板療法と抗凝固療法の併用が必要になる場合がある。

心筋梗塞（「心臓発作」）により、心臓の心室の1つに血栓が形成されることがあります。これがTIAの原因であると考えられる場合、将来の脳卒中のリスクを減らすために、一時的にワルファリンなどの抗凝固剤で治療することがあります。^[21]

TIA 後には、虚血性脳卒中のリスクを減らすために血圧コントロールが適応となる場合があります。最近虚血性脳卒中を起こした患者の約 70% に高血圧がみられ、収縮期血圧 (SBP) > 140 mmHg、または拡張期血圧 (DBP) > 90 mmHg と定義されます。^[21] 2010 年代前半までは、血圧の目標は一般的に SBP < 140 mmHg、DBP < 90 mmHg でした。^[21]ただし、最近の研究では、SBP < 130 mmHg の目標がさらに大きな利益をもたらす可能性があることが示唆されています。^{[28] [29]}血圧コントロールは、多くの場合、利尿薬、または利尿薬とアンジオテンシン変換酵素阻害剤の併用によって達成されますが、最適な治療レジメンは個人によって異なります。^[21]

一過性脳虚血発作（TIA）または脳卒中を患った人への血圧降下薬の適用を評価した研究では、この種の薬は再発性脳卒中、主要な血管イベント、および認知症の可能性を減らすのに役立つと結論付けられました。^[30]脳卒中の再発に対する効果は、主にアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬または利尿薬の摂取によって得られました。^[30]

TIA後の脳卒中リスクに対するLDLコレステロール値の影響については、一貫性のない証拠があります。コレステロール値の上昇は、出血性脳卒中のリスクを低下させる一方で、虚血性脳卒中のリスクを上昇させる可能性があります。^{[31] [32] [33]}脳卒中予防における役割は不明ですが、スタチン療法は全死亡率を低下させることが示されており、TIA後に推奨される可能性があります。^[21]

糖尿病は虚血性脳卒中のリスクを1.5～3.7倍に高め、初回虚血性脳卒中の少なくとも8％を占める可能性があります。^[21]強力な血糖コントロールは、腎臓障害や網膜障害などの糖尿病の特定の合併症を予防できますが、脳卒中や死亡のリスクを低下させるという証拠はこれまでほとんどありませんでした。^[34]しかし、2017年のデータでは、メトホルミン、ピオグリタゾン、セマグルチドが脳卒中のリスクを軽減する可能性があることが示唆されています。^[34]

TIA が頸動脈によって血液供給されている領域に影響を及ぼしている場合、頸動脈超音波スキャンで頸動脈の狭窄または狭小化が明らかになることがあります。頭蓋外頸動脈狭窄のある人の場合、頸動脈の 70～99% が詰まっていると、頸動脈内膜剥離術によって 5 年間の虚血性脳卒中リスクを約半分に減らすことができます。^[35]頭蓋外狭窄が 50～69% の人の場合、頸動脈内膜剥離術によって 5 年間の虚血性脳卒中リスクが約 16% 減少します。^[35]頭蓋外狭窄が 50% 未満の人の場合、頸動脈内膜剥離術では脳卒中リスクは減少せず、場合によってはリスクが増加する可能性があります。^[35]頭蓋内頸動脈狭窄症患者における頸動脈内膜剥離術または頸動脈ステント留置術の脳卒中リスク低減効果は不明である。^[21]

頸動脈内膜剥離術では、外科医が首を切開し、頸動脈を開き、血管を閉塞しているプラ​​ークを除去します。その後、体内の別の血管から移植片を追加するか、織りパッチを追加して動脈を修復します。一過性脳虚血発作または軽度の脳卒中の後に頸動脈内膜剥離術を受けた患者では、30日間の死亡または脳卒中のリスクは7％です。^[35]

頸動脈ステント留置術は、頭蓋外頸動脈狭窄症の患者に対する頸動脈内膜剥離術よりも侵襲性の低い代替治療法です。この処置では、外科医が鼠径部に小さな切開を加え、カテーテルと呼ばれる小さな柔軟なチューブを患者の頸動脈に挿入します。狭窄部位でバルーンを膨らませて、詰まった動脈を広げ、脳への血流を増加させます。血管を開いたままにするために、ステントと呼ばれる小さな金網コイルをバルーンと一緒に膨らませる場合があります。ステントはそのまま残し、バルーンは除去されます。

症状のある頸動脈狭窄症の患者の場合、頸動脈内膜剥離術は頸動脈ステント留置術よりも周術期の死亡や脳卒中が少ないことが示されています。^[36]術後、頸動脈内膜剥離術と頸動脈ステント留置術を比較した場合、有効性に違いはありませんが、頸動脈内膜剥離術はより安全な処置であり、再発性脳卒中の予防に長期的に効果的であることが多いため、選択される処置です。^[36]無症状の頸動脈狭窄症の患者の場合、頸動脈内膜剥離術と比較してステント留置術中の脳卒中または死亡のリスクが高くなるかどうかは確実ではありません。^[36]

脳卒中予防のために頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術を受けた人は、抗血小板薬、スタチン、その他の介入による医学的管理も受けます。^[21]

治療を受けない場合、TIA後3か月以内に虚血性脳卒中を起こすリスクは約20%で、最も高いリスクはTIA後2日以内に発生します。^[6] 他の情報源によると、TIAの10%は90日以内に脳卒中を発症し、その半数はTIA後の最初の2日間に発生します。^[37] TIA後の治療と予防措置（高血圧の治療など）により、その後の虚血性脳卒中のリスクを約80%低減できます。^[6] TIA後に発生する脳卒中のリスクは、ABCD²スコアを使用して予測できます。ABCD²スコアの限界の1つは、TIA患者の脳卒中の主な原因である頸動脈狭窄のレベルを正確に予測できないことです。患者の年齢は、一過性脳虚血発作におけるあらゆるレベルの頸動脈狭窄を予測する上で最も信頼できるリスク要因です。^[38]これらの制限のため、 ABCD2スコア^はTIAが疑われる患者のトリアージ（外来治療か入院かを決定する）には推奨されなくなりました。^[6]

TIAは、初診時の神経機能障害という非特異的な症状と多くの類似疾患を含む鑑別診断のために診断が難しく、この疾患の正確な発生率は不明である。米国心臓協会によると、2000年代初頭の米国での年間発生率は約20万～50万件と推定された。^{[3] TIAの発生率は}脳卒中と同様の傾向を示し、発生率は年齢、性別、およびさまざまな人種/民族集団によって異なる。^{[3] [39] [5]}関連する危険因子には、60歳以上、収縮期血圧140以上または拡張期血圧90以上、および糖尿病、高血圧、動脈硬化症、心房細動などの併存疾患がある。脳卒中の約15～30％は一過性脳虚血発作を伴っていると考えられています。^{[5] [8] [40]}