長期介護

長期介護（LTC ）とは、慢性疾患や障害のために長期間にわたり自力で生活できない人々の医療面および非医療面のニーズを満たすための様々なサービスを指します。長期介護は、自立を促進し、患者の生活の質を最大限に高め、一定期間にわたって患者のニーズを満たす、個別化された連携サービスに重点を置いています。^{[ 1 ]}

長期介護では、着替え、食事、トイレの使用、食事の準備、機能的な移乗、安全なトイレの使用など、日常生活動作の介助といった介護や非専門的なケアを提供することが一般的です。^{[ 2 ]}近年では、高齢者に多く見られる複数の慢性疾患に対処するために、熟練した医療従事者の専門知識を必要とするレベルの医療ケアを提供する長期介護が増えています。長期介護は、自宅、地域社会、介護付き住宅、またはナーシングホームで提供できます。長期介護はあらゆる年齢の人が必要とする可能性がありますが、高齢者にとってより一般的なニーズです。^{[ 3 ]}

長期介護は、正式な方法または非公式な方法で提供されることがあります。正式な長期介護サービスを提供する施設は通常、専門的な医療サービス、パーソナルケア、食事、洗濯、ハウスキーピングなどのサービスを含む、24時間体制の監督付きケアを施設内で必要とする人々に住居を提供します。^{[ 4 ]}これらの施設は、ナーシングホーム、パーソナルケア施設、居住継続ケア施設など、さまざまな名称で呼ばれ、さまざまな事業者によって運営されています。

米国政府は長期介護（LTC）業界から、医療、パーソナルケア、サービス（食事、洗濯、清掃など）を大規模施設に集約しないよう求められているが、政府は引き続きそれを納税者の資金の主な用途として承認している（例：新しい介護付き住宅）。より大きな成功を収めているのは、古い住宅団地や建物を依然として利用している、あるいは2000年代の連邦政府と州政府の新たな取り組みの一部であった支援付き住宅などの分野である。^{[ 5 ]}

在宅介護とも呼ばれる、正式に自宅で提供される長期介護には、看護、薬物療法、理学療法などの幅広い臨床サービスに加え、油圧リフトの設置、浴室や台所の改修などの物理的な作業も含まれます。これらのサービスは通常、医師またはその他の専門家によって指示されます。国や医療・社会福祉制度の性質によっては、これらのサービスの費用の一部が健康保険や長期介護保険でカバーされる場合があります。

政府による償還対象となる、近代化された長期介護サービスおよび支援（LTSS）には、利用者主導のパーソナルサービス、家族主導の選択肢、自立生活支援サービス、給付金相談、メンタルヘルス付き添いサービス、家族教育、さらには自己擁護や就労支援などが含まれます。在宅サービスは、看護師やセラピスト以外の職員によって提供される場合があり、これらの職員は昇降機の設置は行わず、米国の長期介護サービスおよび支援（LTSS）制度に属します。

非公式の長期在宅介護とは、家族、友人、その他の無償のボランティアによって提供される介護と支援のことです。在宅介護の90%は、報酬を受け取らずに親しい人によって非公式に提供されていると推定されています^{[ 6 ]。}また、2015年には、家族が介護に対する政府からの補償を求めています。

「長期サービスおよびサポート」（LTSS）は、医療費の資金調達を受けることができる地域サービス（例：在宅および地域ベースのメディケイド免除サービス）^{[ 7 ] [ 8 ] 、および従来の病院医療システム（例：医師、看護師、看護助手）によって運営される場合とされない場合がある[ 9 ]}コミュニティサービスの現代的な用語です。

米国議会と連携している障害者市民コンソーシアム（CCD）^{[ 10 ]}は、病院は急性期医療を提供しているが、多くの非急性期長期サービスは、個人が地域社会で生活し参加できるよう支援するために提供されていると指摘している。例としては、グループホームの国際的コミュニティ生活および脱施設化の象徴^{[ 11 ]}、さまざまな支援サービス（例：支援付き住宅、支援付き雇用、支援付き生活、支援付き育児、家族支援）、支援付き教育^{[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]などが挙げられる。}

この用語は、米国退職者協会（AARP）などの高齢者グループでもよく使われており、AARPは毎年、米国の各州を対象に高齢者向けサービス（中間介護施設、アシステッドリビング、宅配食など）に関する調査を行っています。^{[ 15 ]}新しい米国のサポート労働力には、主に非営利または営利の直接支援専門家と、米国の各州のコミュニティで組合に加入していることが多い政府職員が含まれます。2013年には、高齢者と身体障害、知的障害と発達障害、行動（「メンタルヘルス」）の健康に関して、連邦政府と州政府の接点における「施設とコミュニティ」の介護者のコアコンピテンシー（Racino-Lakin、1988）が特定されました（Larson、Sedlezky、Hewitt、& Blakeway、2014）。^{[ 16 ]}

バラク・オバマ大統領、ジョン・ベイナー下院議長、ナンシー・ペロシ下院少数党院内総務、ハリー・リード上院多数党院内総務、ミッチ・マコーネル上院少数党院内総務は、「数十年にわたり政策立案者を悩ませてきたサービス提供、人材、資金調達の問題」に関する米国上院長期介護委員会の報告書のコピーを受け取った（Chernof & Warshawsky、2013）。^{[ 17 ]}新しい委員会は、「壊滅的な支出を保証し、より差し迫った長期介護サービス（LTSS）費用に対する貯蓄と保険を促進し、資源のない人々のためのセーフティネットを提供する、民間と公的資金のバランスをとる包括的な資金調達モデル」を構想している。^{[ 17 ]}

米国の医師（医学部で養成され、その後開業許可を得た医師）が想定した直接ケア従事者（コミュニティサービスシステムを開発しておらず、その中で異なる価値ある役割を果たしている）は、2013年に次のように説明されました。パーソナルケア助手（20%）、ホームヘルス助手（23%）、看護助手（37%）、独立プロバイダー（20%）（p.  10）。^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]}米国には多様で競合する医療制度があり、病院は「コミュニティ資金を病院に移転する」モデルを採用しています。さらに、「病院の研究」では、M-LTSS（管理型長期ケアサービス）^{[ 21 ]}が請求可能なサービスであることが示されています。さらに、医療従事者の養成は、専門科学センターや障害センターでの養成の大部分を占めており、理論的にも実践的にも、人口グループ全体にわたる近代化されたパーソナルアシスタンスサービス^{[ 22 ] [ 23 ]}や、メンタルヘルスサービスの「サブセット」としての「管理された」行動医療^{[ 24 ] [ 25 ]をサポートしています。}

長期サービス・支援（LTSS）に関する法律は、州政府が訴訟を起こされた「障害のある個人」のニーズに対応するため、地域サービスや職員とともに整備され、多くの場合、州政府は地域ベースのシステムの発展について定期的に報告することが義務付けられました。^{[ 26 ]}これらの LTSS オプションは、当初は居住および職業リハビリテーションまたはハビリテーション、家族介護または里親介護、小規模中間介護施設、^{[ 27 ] [ 28 ]}「グループ ホーム」、^{[ 29 ]}および後に支援付き雇用、^{[ 30 ]}クリニック、家族支援、^{[ 31 ]}サポート付き生活、およびデイ サービスなどのカテゴリ サービスを有していました (米国政府については、Smith & Racino、1988 年)。当初の州部門は、知的および発達障害、精神保健局、^{[ 32 ]}コミュニティの脳損傷に関する保健省の主導的指定、^{[ 33 ]}およびアルコールおよび薬物乱用専門の州機関でした。

政府および行政の取り組みの中には、国際的な支援付き生活の開発^{[ 34 ] [ 35 ]}、支援付き住宅（あるいはさらに高度な住宅および健康）の新しいモデル^{[ 36 ]} 、自立生活、利用者主導のカテゴリー（米国メディケイドおよびメディケアセンターによって承認）、在宅サービスおよび家族支援の拡大、高齢者グループ向けの介護付き生活施設に関する文献に浸透している創造的な計画などがあった。これらのサービスは、価値あるコミュニティオプションの支払いシステムから始まる支払いスキームの革命をしばしば経験してきた。^{[ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]}その後、エビデンスに基づく実践と呼ばれるようになった。

施設入居高齢者のせん妄予防のための介入

現在の証拠によれば、せん妄のリスクに寄与する可能性のある薬剤を特定し、薬剤師による薬剤レビューを推奨するソフトウェアベースの介入は、長期介護を受けている高齢者のせん妄の発生率を低下させる可能性が高い。^{[ 41 ]}水分補給のリマインダーやリスク要因に関する教育、介護施設のせん妄軽減策の利点はまだ不明である。

長期療養中の高齢者に対する身体リハビリテーション

身体リハビリテーションは、介護施設の入居者の健康状態や日常生活動作の悪化を防ぐことができます。現在のエビデンスは、日常生活動作、筋力、柔軟性、バランス、気分、記憶力、運動耐容能、転倒恐怖、怪我、死亡のリスクを軽減するために、さまざまな種類の身体リハビリテーションに参加することで身体の健康にメリットがあることを示唆しています。^{[ 42 ]}身体状態、そしておそらく精神状態を改善する上で安全かつ効果的であり、障害を軽減し、有害事象も少ない可能性があります。^{[ 42 ]}

現在の証拠は、長期療養施設の入居者に対する身体リハビリテーションが、有害事象が少なく障害を軽減するのに効果的である可能性を示唆している。^{[ 43 ]}しかし、有益な効果が持続可能で費用対効果が高いかどうかを結論付けるには不十分である。^{[ 43 ]}これらの知見は、中程度の質の証拠に基づいている。

ほとんどの国で平均寿命が延びており、より多くの人が長生きし、介護が必要になる年齢に達しています。一方、出生率は概して低下しています。世界的に見ると、高齢者の70%が現在、低所得国または中所得国に住んでいます。^{[ 44 ]}各国と医療制度は、人口動態の変化に対処するための革新的で持続可能な方法を見つける必要があります。世界保健機関の高齢化とライフコース部門のディレクターであるジョン・ビアード氏が報告しているように、「人口の急速な高齢化に伴い、長期介護の適切なモデルを見つけることがますます緊急になっています。」^{[ 3 ]}

人口動態の変化に伴い、家族規模の縮小、居住形態の変化、女性の労働力参加率の上昇など、社会パターンも変化している。これらの要因は、有料介護の必要性の増加につながることが多い。^{[ 45 ]}

多くの国では、長期介護サービスを必要とする高齢者の大部分は、依然として非公式な在宅介護、つまり無償の介護者（通常は非専門家の家族、友人、その他のボランティア）によるサービスに頼っています。OECDによるこれらの数値の推定値は、多くの場合80～90パーセントの範囲です。たとえば、オーストリアでは、高齢者全体の80パーセントです。^{[ 46 ]}スペインの要介護高齢者の同様の数値は82.2パーセントです。^{[ 47 ]}

米国メディケア・メディケイドサービスセンターは、2006年に65歳以上のアメリカ人男女約900万人が長期介護を必要とし、その数は2050年までに2700万人に増加すると予測している。^{[ 48 ]}ほとんどの人は自宅で介護を受けると予想されており、高齢者の70%は家族や友人が唯一の介護者である。米国保健福祉省の調査によると、65歳に達した人の10人に4人は生涯のうちに介護施設に入所することになる。^{[ 49 ]}介護施設に入所した人の約10%は5年以上そこに滞在する。^{[ 50 ]}

長期介護 (LTC) のニーズ予測に基づき、1980 年代に米国で高齢者向けに実施された壁のない老人ホーム (ニューヨーク州のロンバルディ上院議員) のデモンストレーションは人気を博したが、限定的であった。LOK、PACE、チャネリング、セクション 222 ホームメーカー、ACCESS メディケイド・メディケア、および新しいソーシャルデイ ケアなどである。新しいサービスの主な論拠は、施設入所の減少に基づくコスト削減であった。^{[ 51 ]}これらのデモンストレーションは、パーソナル ケア、交通、家事/食事、看護/医療、感情的サポート、財政支援、および非公式の介護の開発と統合において重要であった。ウィーサートは、「生活満足度の向上は、コミュニティ ケアの比較的一貫した利点であると思われる」と結論付け、在宅およびコミュニティベースの長期介護 (LTC) の「将来予算モデル」は、「損益分岐点コスト」を使用して施設ケアを防止した。

最近の分析によると、アメリカ人は2012年に高齢者向け長期介護サービスに2199億ドルを費やした。^{[ 52 ]} 介護施設の支出が長期介護支出の大部分を占めているが、在宅および地域ベースの介護支出の割合は過去25年間で増加している。^{[ 53 ]}米国の連邦・州・地方政府システムは近代的な医療オプションの創設を支援してきたが、新たな政府間障壁は依然として存在している。^{[ 54 ] [ 55 ]}

米国のメディケイドとメディケアの医療制度は比較的新しく、2015年に50周年を迎えました。Health Care Financing Review（2000年秋号）によると、その歴史には、メディケイドの対象となる子供への一次医療と予防医療サービスを確保するための1967年の拡大（EPSDT）、在宅および地域ベースのメディケイド免除（当時はHCBSサービス）の利用、クリントン政権の医療デモンストレーション（1115免除権限に基づく）、無保険の子供と家族をカバーするSCHIPの新時代、HIV/AIDS人口グループへのカバー、民族および人種に基づくサービス提供への配慮（例：受益者）が含まれます。その後、「集中的な居住型児童」オプションと「非伝統的な外来サービス（学校ベースのサービス、部分入院、在宅治療、ケースマネジメント）」を利用したマネージドケアプランが「行動医療プラン」を開発しました。^{[ 56 ]}

2019年、米国におけるナーシングホームの年間平均費用は個室で102,200ドルでした。アシステッドリビングの年間平均費用は48,612ドルでした。在宅医療は、平均週44日を基準とした場合、年間52,654ドルかかります^{[ 57 ]} Genworth 2019 介護費用調査]。ナーシングホームの1年間の平均費用は、一般的な家族が401(k)やIRAで退職のために貯蓄している金額よりも高額です。^{[ 58 ]} 2014年現在、26州が高齢者や障害者の長期介護を提供するマネージドケア組織（MCO）と契約を結んでいます。州は、包括的なケアを提供し、総費用の管理リスクを引き受けるMCOに、メンバー1人あたり月額定額料金を支払います。^{[ 59 ]}

予測どおり、2040年には人口に占める高齢者の割合が14%近くまで上昇すると、需要が劇的に増加するため、介護者の財政だけでなく、継続介護型高齢者施設や介護施設にも大きな負担がかかるだろう。^{[ 60 ]}選択肢が拡大する時代における高齢者のための新たな選択肢（例：高齢者による高齢者支援、在宅コンパニオン）には、医師の選択の制限、介護付き生活施設、障害者アクセス指標を備えた高齢者コミュニティ、および新たな「在宅介護」計画（例：グループホームでの老後、または両親の死後、知的障害や発達障害のある兄弟姉妹のいる自宅や支援サービスへの「移転」）が含まれる。

政治的には、21 世紀は無償の家族介護のコスト (AARP の高齢化に関する調査では 2009 年に 4,500 億ドルと評価) に焦点が移り、米国の政府は在宅の家族の介護の「費用の一部を負担する」よう求められています。職場のフェミニズムの動向に一部基づいたこの動きは、病院から自宅へ、在宅医療と訪問看護、利用者主導のサービス、さらにはホスピスケアなど、他のものと交差しています。米国退職者協会公共政策研究所によると、政府のメディケイド プログラムが長期サービスおよびサポート(LTSS) の主要な支払者とみなされています。 ^{[ 61 ]}家族支援と家族介護の新たな傾向は、非常に幼い子供や若年成人を含むさまざまな障害者グループにも影響を与え、^{[ 62 ]} 85 歳を超えて長生きすることによるアルツハイマー病の大幅な増加が予想されています。

世界中の政府は、増大する長期介護ニーズに対して、さまざまな程度とレベルで対応してきました。政府によるこれらの対応は、長期介護に関する公共政策研究アジェンダに一部基づいており、これには、特別な人口調査、柔軟なサービスモデル、コストの上昇と高額な民間負担率を抑制するための管理ケアモデルが含まれます。^{[ 63 ] [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ]}

• カリフォルニア州長期介護パートナーシップ
• 英国居住者向け介護費用計算ツール
• 米国長期介護保険協会