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不適切な洞性頻脈（IST）は、特定可能な医学的疾患、生理的反応、または医薬品によって引き起こされない洞性頻脈（除外診断）であり、症状を伴い、しばしば生活の質を低下させるものと定義されます。[ 2 ] ISTの症状には、動悸、胸部不快感、疲労、息切れ、失神前兆、および失神が含まれます。[ 1 ]
洞性頻脈は非常に一般的で、最も一般的な頻脈のタイプですが、より大きな疾患の一部ではない独立した症状として不適切な洞性頻脈と診断されることはまれです。診断されることはややまれですが、ISTは長期的には良性の状態であるとほとんどの人が考えています。ただし、ISTの症状は注意をそらす可能性があり、治療が必要です。心臓は強い筋肉であり、通常は正常よりも高い心拍リズムを維持できますが、一般的には状態のモニタリングが推奨されます。[ 3 ]不適切な洞性頻脈のメカニズムと主な病因は完全には解明されていません。いくつかの研究で、一部の患者でβアドレナリン受容体を活性化する自己抗体が検出されているため、自己免疫メカニズムが示唆されています。[ 4 ] [ 5 ]不整脈のメカニズムは主に洞結節と結節周囲組織に関係しており[ 6 ] 、維持のために房室結節は必要ありません。薬物療法やカテーテルアブレーションといった治療法は存在するが、現状ではこの疾患を効果的に治療することは難しい。
動悸は、患者の約90%にみられる最も一般的な症状です。その他の症状には、胸痛、疲労、息切れ、失神前兆、失神、[ 1 ]運動耐容能の低下、不安、パニック発作、頭痛などがあります。これらの症状は通常、心拍数の上昇を伴います。一部の患者では洞調律の心拍数が持続的に上昇しますが、他の患者では発作性のエピソードがあり、その間は正常な心拍数になります。[ 7 ]
不適切な洞性頻脈の正確な原因は依然として議論されており、不明のままです。交感神経活動の亢進または副交感神経活動の低下、固有心拍数の増加、神経ホルモン調節の機能不全、異所性洞結節活動、βアドレナリン受容体自己抗体など、いくつかのメカニズムが示唆されています。一部のデータは、組織/細胞レベルの変化の結果として自律神経刺激に対する異常な反応（内因性メカニズム）を示していますが、他のデータは、正常な組織/細胞レベルの所見を伴う自律神経刺激自体の障害（外因性メカニズム）を示しています。洞性頻脈の単一の共通経路を共有しているにもかかわらず、個々の患者の根本的なメカニズム的病因が異なる可能性があるため、両方のメカニズム理論が正しい可能性があります。[ 8 ]
15 を超える電流が洞結節を厳密に制御しています。カルシウム時計とファニー電流は、洞結節のレートを調節する上で最も重要な電流であると考えられています。洞結節の活性化、ひいては心拍数は、自律神経系によってさらに調節されます。安静時、洞結節は、正常な健康な人では主に緊張性および相性副交感神経活性化によって調節されます。運動は迷走神経活性化、交感神経活性化、およびカテコールアミンレベルの上昇を引き起こし、洞結節のレートを上昇させます。[ 3 ] [ 9 ]洞結節のレートに影響を与える通常の調節プロセスのあらゆる側面が、IST 患者では損なわれる可能性があります。[ 3 ]
不適切な洞性頻脈は、12誘導心電図または長期モニタリングで持続性または再発性の洞性頻脈が認められ、他の方法では説明できない場合に診断されます。電気生理学的検査などの侵襲的検査は診断には役立ちませんが、併発する上室性頻脈のメカニズムを除外するのに役立つ場合があります。[ 3 ]不適切な洞性頻脈は除外診断であり、無症状の患者で診断されることはまれです。[ 2 ]
不適切な洞性頻脈を定義するために一般的に使用される基準は次のとおりです。[ 10 ]
洞性頻脈の二次的原因は除外されなければならず、存在する場合は是正されなければならない。不適切な洞性頻脈の評価には、甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫、自律神経機能障害の証拠を伴う糖尿病などの疾患に対する完全な内分泌学的評価を含めるべきである。[ 10 ]
不適切な洞性頻脈は、主に除外診断である。[ 7 ]運動時に不適切な心拍数反応である洞性頻脈は、マッカードル病（GSD-V）[ 11 ] [ 12 ]や乳酸アシドーシスを伴う遺伝性ミオパチー（ラーソン・リンダーホルム症候群） [ 13 ] [ 14 ]などの代謝性ミオパチーを引き起こす先天性代謝異常症で見られることがある。
洞性頻脈は、起立性頻脈症候群と不適切洞性頻脈の両方の特徴です。POTSでは、立ち上がったときに自律神経系が異常な反応を示します。POTSの症状は、患者が直立しているときに最もよく現れます。POTS症候群と不適切洞性頻脈は重複することがあり、共通のメカニズムの可能性が示唆されます。POTSの最も一般的な症状はめまいであり、時には失神もみられますが、これらはISTでもよくみられます。[ 2 ]
洞結節リエントリーは、不適切洞性頻脈の鑑別診断の一つです。洞結節付近で発生する異所性心房リズムも、不適切洞性頻脈に類似することがあります。IST患者では失神または失神前兆が発生し、それが主な症状となる場合があり、発汗や視覚障害などの前駆症状を伴うため、血管迷走神経性失神と診断され、ISTの診断が見落とされることがあります。[ 2 ]
不適切な洞性頻脈は、生活の質に悪影響を及ぼす慢性疾患です。治療の選択肢は数多くあり、多くの場合、非薬物療法による生活習慣や食事の改善と併用されます。カフェイン、ニコチン、アルコールなどの誘発物質や刺激物を避けることがよく推奨されます。[ 7 ]
不適切な洞性頻脈の管理、症状のコントロール、心拍数の低下は、特に症候群自体の曖昧さを考えると、依然として大きな課題である。一方、心拍数をコントロールしても、必ずしも症状がなくなるわけではない。無症状のIST患者における洞性心拍数のコントロールは、治療が症候群自体よりも悪化する可能性があるため、議論の余地がある。ISTでは、単一の治療法で心拍数と症状を完全に効果的に軽減できるものはない。これはおそらく、問題の複雑さと原因の完全な理解の欠如によるものと考えられる。[ 3 ]
ほとんどの患者では、ベッドの頭部を高くして寝ることと、十分な塩分と水分摂取によって血漿量を増やすことは、最小限のリスクで有益です。静脈うっ滞のある患者では、弾性ストッキングがさらなる利点をもたらす可能性がありますが、遵守が問題となることがよくあります。これらの生活習慣の変化は、症状を緩和し、特に慢性脱水症でよく見られる反射性頻脈を予防する可能性があります。明らかな心身症の訴えがある患者では、精神科医の評価を検討しても問題ありません。[ 15 ]
不適切洞性頻脈患者に対する薬物療法は、心拍数を下げて症状を改善することを目標に、徐々に開始すべきである。ISTの薬物療法は経験的であり、通常は試行錯誤のアプローチが用いられる。[ 15 ]
β遮断薬は不適切な洞性頻脈の第一選択治療薬です。β遮断薬は一般的に症状を緩和します。βアドレナリン受容体感受性が高く、起立性ストレス中にカテコールアミン濃度が高い患者は、通常、さまざまなβ遮断薬によく反応します。 非ジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬は、 β遮断薬の禁忌がある患者のISTの症状コントロールにわずかな効果があることが示されています。[ 15 ]
ピリドスチグミンなどの交感神経遮断薬やコリンエステラーゼ阻害薬といった他の薬剤については、臨床的エビデンスが非常に限られています。これらの薬剤を不適切な洞性頻脈の治療に使用することに関するランダム化比較試験は行われておらず、β遮断薬を除いて、すべて適応外使用とみなされるべきです。[ 15 ]
イバブラジンは、心拍数を低下させ、運動能力を定量的に改善し、主観的な症状の負担を軽減することが示されています。この薬剤は催不整脈リスクが低く、忍容性も良好です。イバブラジンは、ベータ遮断薬に不耐性または反応が不十分な慢性疾患患者に対する治療薬として大きな可能性を秘めており、これらの疾患の管理はしばしば臨床的に問題となります。[ 16 ]
不適切な洞性頻脈の患者のうち、どの患者に侵襲的治療を検討すべきかを判断するための具体的なガイドラインは存在しない。不適切な洞性頻脈の治療介入は、外科的洞結節除外から洞結節または房室結節の高周波カテーテルアブレーションまで多岐にわたり、通常は永久ペースメーカーの植込みがそれに続き、近年では高周波洞結節修飾も行われている。[ 17 ]
不適切な洞性頻脈に対する洞結節修飾またはアブレーションに関する臨床試験がいくつか報告されている。一次成功率は概して良好であるが、症状の再発率が高く、重大な合併症率も高い。これらの合併症には、永久ペースメーカーの必要性、一過性上大静脈症候群、横隔神経の一時的または永続的な麻痺などが含まれる。さらに、洞結節修飾またはアブレーションによってすべてのIST関連症状が軽減されるとは限らない。また、修飾またはアブレーション、開胸手術と従来の血管内アクセス、マッピング方法など、最適なアプローチについてもコンセンサスが得られていない。最後に、時間の経過とともに症状が改善するという証拠はない。[ 18 ]
IST は一般的に予後良好です。予後良好の理由の 1 つは、IST 患者は心拍数が速いものの、睡眠中やさまざまな日内変動中は心拍数がわずかに低下することです。長期的な影響は少ないですが、発表されている研究は小規模で、追跡調査が限られており、対象集団も多様です。散発的な報告はありますが、IST は頻脈誘発性心筋症と関連することはまれです。[ 3 ]症状は何年も続くことがありますが、進行する傾向はなく、最終的には消えることがあります。[ 19 ]
不適切な洞性頻脈は、24 時間平均 HR > 90 bpm かつ仰臥位または座位での HR > 100 bpm と定義され、一般人口における有病率は 1.16% です。[ 20 ]不適切な洞性頻脈の疫学は十分に理解されていません。IST はどの年齢でも発生する可能性がありますが、思春期および若年成人で最も一般的です。[ 2 ]不適切な洞性頻脈は、以前は若い女性に影響を与えるまれな疾患であり、医療従事者が過剰に代表されていると考えられていました。この特徴付けは、不適切な洞性頻脈患者全体ではなく、最も症状が強く、かつ/または医療機関を受診する可能性が高い IST 患者のグループをより適切に定義する可能性があります。[ 19 ]
ISTでは、最も一般的な併存疾患は精神疾患であり、うつ病の既往歴が25.6%、不安症が24.6%にみられる。IST患者では糖尿病、高血圧、甲状腺機能低下症の罹患率が高いことが確認されているが、甲状腺機能亢進症の罹患率は低いことが観察されている。患者の28.2%は、IST症状の発症に先行する出来事や身体状態を報告した。妊娠はIST患者で最も一般的な特定可能な発症要因であった（7.9%）。[ 21 ]