反射性失神

反射性失神
その他の名前	神経介在性失神、神経心臓性失神[1] [2]
迷走神経
専門	神経学、心臓血管
症状	意識喪失、発汗、視力低下、耳鳴りが起こることがある[1] [2]
合併症	負傷[1]
間隔	概要[1]
種類	血管迷走神経性失神、状況性、頸動脈洞性失神[1]
診断方法	他の可能性のある原因を除外した後の症状に基づく[3]
鑑別診断	不整脈、起立性低血圧、発作、低血糖[1]
処理	誘因を避ける、十分な水分を摂る、運動する、心臓ペースメーカーを使用する[2]
薬	ミドドリン、フルドロコルチゾン[4]
頻度	> 1,000人あたり年間1人[1]

反射性失神は、神経学的に誘発される血圧の低下や心拍数の低下により、短時間意識を失う状態です。 ^{[5] [6] [7] [8] [9] [10] [2]}失神する前には、発汗、視力の低下、耳鳴りなどの症状が現れることがあります。^[1]意識を失っている間にけいれんを起こすこともあります。^[1]反射性失神の合併症には、転倒による外傷などがあります。^[1]

反射性失神は、血管迷走神経性失神、状況性失神、頸動脈洞性失神の3種類に分けられます。^[2]血管迷走神経性失神は、典型的には、血を見る、痛み、精神的ストレス、または長時間の立ち仕事によって引き起こされます。 ^{[11]状況性失神は、}排尿、嚥下、または咳によって引き起こされることが多いです。 ^[2]頸動脈洞性失神は、首の頸動脈洞への圧力によって起こります。 ^[2]根本的なメカニズムは、神経系が心拍数を遅くし、血管を拡張し、その結果、血圧が低下し、脳への血流が不十分になることです。^[2]診断は、他の考えられる原因を除外した後、症状に基づいて行われます。^[3]

反射性失神は特別な治療をしなくても回復します。^[2]失神の予防には、その人の誘因を避けることが必要です。^[2]十分な水分、塩分、運動も有効です。^{[2] [4]これでも血管迷走神経性失神の治療に不十分な場合は、}ミドドリンやフルドロコルチゾンなどの薬剤を試すことができます。^[4]場合によっては、治療として心臓ペースメーカーが使用されることもあります。^[2]反射性失神は、年間1,000人に1人以上が罹患しています。^[1]反射性失神は最も一般的なタイプの失神で、全症例の50%以上を占めています。^[2]

血管迷走神経性失神は典型的には再発性で、素因のある人が特定の誘因にさらされたときに起こるのが普通です。意識を失う前に、ふらつき、吐き気、極度の暑さや寒さの感覚（発汗を伴う）、耳鳴り、心臓の不快感、思考のぼやけ、混乱、軽い発話または言葉の形成不能（軽い吃音を伴うこともある）、脱力感、視覚障害（光が明るすぎる、ぼやけた視野またはトンネル視野、視界に黒い雲のような斑点が見えるなど）、神経過敏感などの初期兆候や症状を経験することがよくあります。症状は、意識を失う（失神した場合）前の数秒から数分で激しくなることがあります。発症は通常、人が座っているときや立っているときに起こります。^[要出典]

意識を失うと、（阻止されない限り）倒れ、この姿勢になると脳への有効な血流が即座に回復し、意識を取り戻すことができます。完全に平らな仰向け姿勢にならず、頭が胴体より上に上がったままの場合、血液が脳に素早く戻らないために発作に似た状態になり、体内のニューロンが発火して、一般的に筋肉がわずかにけいれんしますが、大部分は緊張したままになります。^[要出典]

意識喪失につながる自律神経系の生理的状態（下記参照）は数分間続くことがあるため、

• 患者が目覚めたときに座ったり立ったりしようとすると、再び失神する可能性がある。
• 数分から数時間にわたり、吐き気、顔面蒼白、発汗などの症状が現れることがある。

反射性失神は、心拍数と血圧を調節するメカニズムの機能不全による引き金に反応して起こります。心拍数が遅くなったり血圧が下がったりすると、脳への血液不足によって失神を引き起こします。^[12]

典型的なトリガーは次のとおりです。

• 長時間の立ち仕事^[11]
• 精神的ストレス^[11]
• 痛み^[11]
• 血を見ること^[11]
• 注射針に対する恐怖^{[13] [14]}
• 時間変動磁場^[15]（経頭蓋磁気刺激）

• 排尿後または排尿中（排尿時失神）^[2]
• 排便などのいきみ^[2]
• 咳^[2]
• 嚥下^[2]
• 重いものを持ち上げる^[2]

首の特定の場所を圧迫する。^[11]きつい襟を着けているとき、ひげを剃っているとき、頭を回しているときに起こることがあります。^[11]

誘因が何であれ、失神のメカニズムはさまざまな血管迷走神経性失神症候群で同様である。脳幹の孤立束核が誘因刺激によって直接的または間接的に活性化され、副交感神経系（迷走神経）緊張の増強と交感神経系緊張の抑制が同時に起こる。^[要出典]

その結果、血行動態反応のスペクトルが生じる：^[要出典]

1. スペクトルの一方の端には心臓抑制反応があり、心拍数（陰性変時作用）と収縮力（陰性変力作用）の低下を特徴とし、意識喪失につながるほどの心拍出量の減少につながります。この反応は主に副交感神経緊張の増強から生じると考えられています。
2. スペクトルのもう一方の端には、心拍数に大きな変化がないまま血圧が（80/20 まで）低下することによって生じる血管収縮反応があります。この現象は、おそらく交感神経系の緊張が緩和された結果、血管が拡張することによって発生します。
3. 血管迷走神経性失神を患う人の大多数は、これら 2 つのスペクトルの両端の間のどこかで混合した反応を示します。

これらの生理学的反応を説明する一つの方法として、ベゾルト・ヤーリッ​​シュ反射が挙げられます。

血管迷走神経性失神は、進化した反応、具体的には闘争・逃走反応の一部である可能性がある。^{[16] [17]}

上記のメカニズムに加えて、他の多くの病状が失神を引き起こす可能性があります。意識喪失の正しい診断を下すのは困難です。血管迷走神経性失神の診断の核心は、典型的な誘因、症状、および時間経過のパターンを明確に記述することにあります。^{[引用が必要]}

他の原因として、ふらつき、発作、めまい、低血糖などを区別することが重要です。^[要出典]

再発性血管迷走神経性失神の患者では、以下の診断検査のいずれかを行うことで診断の精度が向上することがよくあります。

• ティルトテーブルテスト（結果は患者の臨床症状を考慮し、テストの感度と特異性を理解した上で解釈する必要がある）^[18]
• 挿入型ループレコーダーの埋め込み
• ホルターモニターまたはイベントモニター
• 心エコー検査
• 電気生理学的研究

反射性失神の治療は、誘因の回避、失神発作が起こりそうなときに脳への血流を回復すること、および上記の病態生理学的メカニズムを中断または予防する対策に重点を置いています。^[要出典]

• 治療の基本は、失神を引き起こすことが知られている誘因を避けることです。しかし、研究では、誘因が精神的または感情的なもの、例えば血を見ることである場合、セラピストとの曝露ベースの訓練によって血管迷走神経性失神が大幅に軽減されることが示されています。^[19]しかし、誘因が特定の薬物である場合は、回避が唯一の治療法となります。
• 「応用緊張」と呼ばれる技術は、血液にさらされて失神する患者にさらに有効である可能性がある。^[20]この技術は、血液にさらされたときに骨格筋を約15秒間緊張させ、その後ゆっくりと緩めることによって行われる。^[21]これを30秒ごとに数分間繰り返す。^[21]
• 血管迷走神経性失神は血圧低下を引き起こすため、回避手段として全身をリラックスさせることは好ましくありません。^[19]注射前に血圧がそれほど低下しないように、足を動かしたり、足を組んだり、足の筋肉を緊張させたりすることができます。^[22]
• 既知の誘因となる出来事が起こる前に、影響を受けた人は血液量を増やすために塩分と水分の摂取量を増やすことがあります。スポーツドリンクや電解質入りの飲み物が役立つ場合があります。
• 失神がさらに起こった場合、特に前駆症状が見られる場合は、どのように対処すべきかを患者に教育する必要があります。横になって足を上げるか、少なくとも頭を下げて脳への血流を増やす必要があります。少なくとも、最初の症状が現れたら、意識を失った場合に備えて、クッションのある「安全な」場所に移動するようにしてください。転倒や倒れたときの衝撃が最小限になるように体勢を取るのが理想的です。「安全な」場所は患者のすぐ近くにある必要があります。なぜなら、時間が重要であり、これらの症状は通常、数分以内に意識を失うまでピークに達するからです。意識を失った場合は、回復体位で横たわらせます。きつい衣服は緩めます。誘発要因がわかっている場合は、可能であればそれを取り除く必要があります (たとえば、痛みの原因)。
• 段階的圧縮ストッキングの着用が役立つ場合があります。

• 特定の薬剤も役立つ場合があります:
  • ベータ遮断薬（βアドレナリン拮抗薬）はかつて最も一般的に処方されていた薬でしたが、さまざまな研究で効果がないことが示され、現在は処方されていません。さらに、血圧と心拍数を低下させることで失神を引き起こす可能性があります。^{[23] [24]}
  • 効果がある可能性がある薬剤としては、中枢神経刺激薬^[25]、 フルドロコルチゾン、ミドドリン、SSRI ^[26]（パロキセチンやセルトラリンなど） 、ジソピラミド、そして失神が予想される医療現場ではアトロピンやエピネフリン（アドレナリン）などがあります。^[27]
• 心臓抑制型の血管迷走神経性失神の患者の場合、永久ペースメーカーの植え込みが有益であり、治癒につながる可能性もある。^[28]

血管迷走神経性失神の長期治療の種類としては^{[18]がある。}

• エージェントのプリロード
• 血管収縮薬
• 抗コリン剤
• 陰性心筋強心薬
• 中央エージェント
• 機械装置
• 血圧を下げることが知られている薬の服用を中止することは役立つかもしれませんが、一部の人にとっては降圧薬の服用を中止することは危険な場合もあります。降圧薬の服用は失神を悪化させる可能性があります。なぜなら、高血圧は低血圧を補うための身体の手段である可能性があるからです。

短時間の意識消失は通常、健康に永続的な害を及ぼすことはありません。反射性失神は健康な人でも発生する可能性があり、その原因はさまざまですが、足をロックした状態で長時間立っているなど、些細なことも多いです。^{[引用が必要]}

血管迷走神経性失神（またはめまいによるめまい発作）の主な危険は、意識不明の状態で転倒して怪我をするリスクです。薬物療法により将来の血管迷走神経反応を予防できる可能性がありますが、一部の患者では薬物療法が効果がなく、失神発作が続くことがあります。^[29]

• 心臓神経焼灼術
• 起立性低血圧
• 起立性不耐症
• 体位性頻脈症候群
• ロームヘルド症候群