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| 慢性前立腺炎/慢性骨盤痛症候群（CP/CPPS） | |
|---|---|
| その他の名前 | 慢性非細菌性前立腺炎、前立腺痛、前立腺の痛み |
 | |
| 専門 | 泌尿器科 |
| 原因 | 不明[1] |
| 鑑別診断 | 細菌性前立腺炎、前立腺肥大症、過活動膀胱、癌[2] |
| 頻度 | 約4% [3] |
慢性前立腺炎/慢性骨盤痛症候群（CP/CPPS）は、以前は慢性非細菌性前立腺炎と呼ばれていましたが、細菌感染の証拠がないまま長期にわたる骨盤痛と下部尿路症状（LUTS）を呈します。[3]男性の約2～6％に影響を及ぼします。[3] IC/BPSとともに、泌尿器系の慢性骨盤痛症候群（UCPPS）を構成します。[4]
原因は不明です。[1]診断には、細菌性前立腺炎、良性前立腺肥大症、過活動膀胱、癌など、症状の他の潜在的な原因を除外することが含まれます。[2] [5]
推奨される治療法には、マルチモーダルセラピー、理学療法、および新たに診断された特定の症例に対するアルファ遮断薬または抗生物質の試験が含まれます。 [6]いくつかの証拠は、薬物に基づかない治療法を支持しています。[7]
兆候と症状
慢性前立腺炎/慢性骨盤痛症候群（CP/CPPS）は、尿路感染症の証拠がない骨盤痛または会陰痛[8]が3か月以上続くこと[9]を主な症状とする。症状は強くなったり弱くなったりする。痛みは軽度から衰弱するまでの範囲である。痛みが背中や直腸に放散し、座っているのが不快になることがある。痛みは会陰、精巣、陰茎の先端、恥骨または膀胱領域に現れることがある。[10] 排尿困難、関節痛、筋肉痛、原因不明の疲労、腹痛、陰茎の絶え間ない灼熱痛、頻尿などが起こることがある。頻尿や尿意切迫感の増加は、間質性膀胱炎（前立腺ではなく膀胱を中心とした炎症）を示唆している可能性がある。神経と筋肉によって媒介される射精後痛は、この病気の特徴である。[11]
原因
原因は不明です。[1]しかし、原因についてはいくつかの説があります。
骨盤底機能障害
一つの説では、CP/CPPSは精神神経筋（心理的、神経的、筋肉的）障害であると考えられています。[12]この理論では、不安やストレスにより骨盤底筋が慢性的に無意識に収縮し、トリガーポイントや痛みが形成されると提唱されています。[12]この痛みによりさらなる不安が生じ、症状が悪化します。[12]
神経、ストレス、ホルモン
もう一つの説は、心理的要因と免疫系、神経系、内分泌系の機能不全との相互作用から生じる可能性があるというものである。[13]
2016年のレビューでは、末梢神経系が症状の開始に関与しているものの、末梢神経からの継続的な入力がなくても中枢神経系（CNS）が痛みを継続させる責任があることが示唆されました。[14]
この疾患の背景にある理論としては、ストレスによる視床下部-下垂体-副腎系の機能不全と副腎皮質ホルモン（内分泌）異常[15] [16] [17]および神経性炎症が挙げられる。[18] [19] [20]
アンドロゲンの役割はCP/CPPSで研究されており[21] 、 C
2111-酸化ステロイド（プレグナン）は、強力なアンドロゲンの前駆物質であると考えられています。[15]具体的には、11β-ヒドロキシプロゲステロン（11OHP4）や11-ケトプロゲステロン（11KP4）などのステロイドは、同じ効力を持つDHTの11-オキソ型である11-ケトジヒドロテストステロン（11KDHT）に変換されます。ステロイド血清レベルとCP/CPPSの関係は、酵素CYP21A2の欠損が11-オキソアンドロゲンの生合成の増加とバックドア経路を介して生合成されるアンドロゲンにつながり、[22] CP/CPPSの発症に寄与することを示唆しています。CYP21A2欠損に起因する非古典的先天性副腎過形成（CAH）は、男性では通常無症状であると考えられています。しかし、非古典的CAHはCP/CPPSに関連する合併症である可能性がある。 [23] [16] [17]
細菌感染
2003年の研究では、細菌感染説は重要ではないことが示され、この病気を持つ人と持たない人の前立腺に生息する類似の細菌の数は同数であることがわかった。[24] [25]
IC/PBSとの重複
2007年、NIDDKはIC/PBS（間質性膀胱炎および膀胱痛症候群）とCP/CPPSを泌尿器慢性骨盤痛症候群（UCPPS）という包括的な用語でグループ化し始めました。ケルセチン[26]などのIC/PBSの治療に有効であることが示されている治療法は、CP/CPPSにもある程度の有効性を示しています。[27]最近の研究では、関連疾患のゲノムおよびプロテオームの側面に焦点が当てられています。 [28]
膀胱が充満すると痛みを感じることがありますが、これもICの典型的な兆候です。[29]
慢性骨盤痛の研究への学際的アプローチ（MAPP）研究ネットワークは、CPPSと膀胱痛症候群/間質性膀胱炎（BPS/IC）は関連した病気であることを発見しました。[30]
UCPPS は、ネットワークが IC/BPS と CP/CPPS の両方を包括するために採用した用語であり、症状プロファイルが類似していることから関連性があるとされています。MAPP ネットワークの科学者は、従来の膀胱および前立腺に特化した研究の方向性を超えるだけでなく、過敏性腸症候群、線維筋痛症、慢性疲労症候群など、IC/PBS および CP/CPPS 患者に時々見られるその他の慢性疾患と UCPPS との潜在的な関係性も調査しています。
— MAPPネットワーク
診断
CP/CPPS の決定的な診断検査はありません。前立腺炎の診断の 90～95% を占めるにもかかわらず、この疾患は十分に理解されていません。[31] CP/CPPS は、前立腺分泌物 (EPS) 中の膿細胞のレベルに基づいて、炎症性 (カテゴリ IIIa) または非炎症性 (カテゴリ IIIb) に分類されますが、これらのサブカテゴリの臨床的有用性は限られています。炎症性の場合、尿、精液、および前立腺からのその他の体液に膿細胞 (死んだ白血球または WBC) が含まれますが、非炎症性の場合、膿細胞は存在しません。最近の研究では、膿細胞を無視し、サイトカインなどの他のより微妙な炎症の兆候を測定すると、両方のカテゴリで炎症の証拠が示されるため、カテゴリ IIIa と IIIb の区別に疑問が投げかけられています。[32]
2006年に中国の研究者らは、カテゴリーIIIaとIIIbの男性は、対照群と比較して、EPS中の抗炎症性サイトカインTGFβ1と炎症誘発性サイトカインIFN-γのレベルが有意に上昇していることを発見した。そのため、これらのサイトカインの測定は、カテゴリーIII前立腺炎の診断に使用できる可能性がある。 [33] 2010年の研究では、神経成長因子もこの疾患のバイオマーカーとして使用できることが判明した。[34]
CP/CPPS患者の場合、尿と前立腺分泌物中の白血球の分析は議論の余地があり、特にCP/CPPSの炎症性サブグループと非炎症性サブグループの患者を区別することは有用ではないという事実がある。[35]血清PSA検査、前立腺の定期的な画像診断、クラミジア・トラコマティスとウレアプラズマの検査は患者に利益をもたらさない。[35]
慢性骨盤痛症候群の患者の50％以上に前立腺外腹部/骨盤の圧痛がみられるが、対照群ではわずか7％である。[36] 健康な男性の精液中の細菌は、CPPSの男性よりもわずかに多い。[37]無症状の対照群における白血球数と細菌培養陽性率の高さは、CP/CPPSの男性の診断ツールとしての標準的なMeares–Stamey 4杯テストの臨床的有用性について疑問を投げかける。[37] 2000年までに、アメリカの泌尿器科医による4杯テストの使用はまれであり、定期的に使用していたのはわずか4％であった。[38]
CP/CPPSの男性は一般集団よりも筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）[39]や過敏性腸症候群（IBS）を発症する可能性が高くなります。
将来的に有用となる可能性のある実験的検査には、精液および前立腺液中のサイトカイン濃度を測定する検査が含まれる。様々な研究により、サイトカイン[40]、[41]ミエロペルオキシダーゼ[42]およびケモカイン[43]のレベルの上昇など、炎症マーカーの増加が示された。
鑑別診断
慢性前立腺炎と似た症状を示す疾患がいくつかあります。膀胱頸部肥大と尿道狭窄はどちらも尿逆流により同様の症状を引き起こす可能性があり、柔軟性膀胱鏡検査と尿流動態検査によって除外することができます。[44] [45] [46]
命名法
患者の前立腺分泌物（EPS）中に膿細胞（WBC）が見つかるかどうかによって、CP/CPPSの「IIIa」（炎症性）と「IIIb」（非炎症性）の形態が区別されることがあります[47]。一部の研究者はこの分類の有用性に疑問を呈し、ミアーズ・スタミーの4杯テストを廃止すべきだと主張しています[48] 。
2007年、国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所（NIDDK）は、研究目的で、膀胱（間質性膀胱炎/膀胱痛症候群、IC/PBS）と前立腺（慢性前立腺炎/慢性骨盤痛症候群、CP/CPPS）に関連する疼痛症候群を指す包括的な用語として、泌尿器慢性骨盤痛症候群（UCPPS）を使い始めました。 [ 49]
この症状の古い用語は「前立腺痛」や「非細菌性慢性前立腺炎」であったが、これらの用語は現在では使われていない。[50]
症状の分類
泌尿器科医のショスケスとニッケルは、「UPOINT」と呼ばれる分類システムを開発し、患者の症状を6つの大まかなカテゴリーに臨床的にプロファイリングできるようにした。[51]
- 尿症状
- 心理的機能障害
- 臓器特有の症状
- 感染性の原因
- N神経機能障害
- 骨盤底筋の圧痛[ 52]
UPOINTシステムは個別化されたマルチモーダル治療を可能にする。[53]
処理
慢性骨盤痛症候群は治療が難しい。[54]初期段階での推奨事項には、病状に関する教育、ストレス管理、行動の変化などが含まれる。[55]
非薬物治療
欧州泌尿器科学会による現在のガイドラインには以下のものが含まれている：[56]
- 痛みに関する教育:痛み、その原因、影響について患者と会話します。
- 理学療法：一部のプロトコルは、骨盤底の直腸内指マッサージ、骨盤領域の理学療法、原因となるストレスを軽減するための漸進的リラクゼーション療法など、骨盤または肛門領域の過度に緊張した筋肉（一般にトリガーポイントと呼ばれる）をほぐすストレッチに重点を置いています。 [54]リラクゼーションと併用するために、通常は直腸内に配置されるデバイスも作成されています。[57]このプロセスは、スタンフォードプロトコルまたはワイズアンダーソンプロトコルと呼ばれています。[57]米国泌尿器科学会は、 2014年に手動理学療法を第2選択治療として挙げました。[55] ケーゲル体操は推奨されていません。[55]治療には、骨盤筋の慢性的な緊張を防ぐための「逆説的リラクゼーション」プログラムも含まれる場合があります。[12]
- 心理療法：慢性疼痛のほとんどのケースと同様に、心理療法は疼痛への直接的な影響にかかわらず、疼痛管理に役立つ可能性がある。[58] [59]
この病気に対して評価されている他の非薬物治療には、鍼治療、体外衝撃波療法、身体活動プログラム、経直腸温熱療法、ライフスタイルの変更に関するさまざまな推奨事項などがあります。[7] 鍼治療は、標準的な薬物療法と比較した場合、前立腺炎の症状を軽減する可能性がありますが、性的問題を軽減しない可能性があります。[7]模擬処置と比較した場合、体外衝撃波療法も、副作用の影響を受けることなく前立腺症状を軽減するのに役立つようですが、症状の軽減は治療が続いている間のみになる可能性があります。 2018年の時点で、体外衝撃波療法の使用は、3つの小規模な研究でこの病気の潜在的な治療法として研究されていました。短期的には症状が改善し、副作用はほとんどありませんでしたが、中期的な結果は不明であり、研究の質が低いため結果を一般化することは困難です。[7]身体活動は慢性前立腺炎の身体的症状をわずかに軽減する可能性がありますが、不安やうつ病を軽減しない可能性があります。前立腺と骨盤筋領域に熱を加える経直腸温熱療法は、単独で、または薬物療法と組み合わせて行うと、薬物療法単独の場合と比較して症状がわずかに軽減する可能性があります。[7]ただし、この方法は一時的な副作用を引き起こす可能性があります。前立腺マッサージや生活習慣の改善などの代替療法は、前立腺炎の症状を軽減する場合と軽減しない場合があります。[7] 経尿道針による前立腺アブレーションは、試験で効果がないことが示されています。[60]
神経調節は、潜在的な治療選択肢として長い間研究されてきました。脊柱刺激としても知られる従来の脊髄刺激は、骨盤痛の治療において一貫性がありません。これらの従来のシステムでは、痛みのある領域すべてに影響を与えることができないため失敗率が高く、この治療を脊髄のどこに向けるべきかについてのコンセンサスがまだありません。骨盤領域の神経支配は仙骨神経根から行われるため、これまでの治療はこの領域を対象としてきました。しかし、痛みの経路は脊髄レベルのみを対象とした治療（おそらく交感神経系経由）を逃れるようで、失敗につながっています。[61]脊髄の中部から高胸部領域を対象とした脊髄刺激は、いくつかの肯定的な結果をもたらしています。脊髄刺激の新しい形態である脊髄後根神経節刺激法（DRG）は、神経系の複数の部分に同時に作用する能力があるため、骨盤痛の治療に大きな期待が寄せられており、特に「原因がわかっている」（手術後の痛み、子宮内膜症、陰部神経痛など）患者に効果的である。[62] [63]
医薬品
様々な薬剤が使用可能であり、各個人のニーズや症状の種類に合わせて調整する必要がある（UPOINTSによると、Sは性的：例：勃起不全、射精障害、オルガスム後疼痛）。[56]
- 抗生物質による治療は議論の的となっている。2019年のレビューでは、抗生物質が症状を軽減する可能性があることが示された。症状に効果があると認めた人もいるが[64] [65]、抗生物質の試験の有用性に疑問を呈する人もいる。[66]抗生物質には抗炎症作用があることが知られており、これがCPPSの治療における抗生物質の部分的な有効性の説明として示唆されている。[25]フルオロキノロン、テトラサイクリン、マクロライドなどの抗生物質は、感染がない場合でも直接的な抗炎症作用があり、インターロイキン-1（IL-1）、インターロイキン-8、腫瘍壊死因子（TNF）などの炎症性化学シグナル（サイトカイン）をブロックする。偶然にも、これらは慢性前立腺炎の男性の精液とEPSで増加していることがわかっているサイトカインと同じである。[67] UPOINT診断アプローチでは、感染の明確な証拠がない限り、抗生物質は推奨されないことが示唆されている。[52]
- α遮断薬（タムスロシン、アルフゾシン）のCPPS男性への有効性は疑問視されており、めまいや低血圧などの副作用を増加させる可能性がある。[64] 2006年のメタアナリシスでは、治療期間が少なくとも3か月の場合、α遮断薬は中程度の効果があることが判明した。[68]
- メパルトリシンなどのエストロゲン再吸収阻害剤は、排尿を改善し、泌尿器科的疼痛を軽減し、慢性非細菌性前立腺炎患者の生活の質を改善します。[69]
- ケルセチンや花粉抽出物などの植物療法は、小規模な臨床試験で研究されてきました。 [70] [71] 2019年のレビューでは、この種の治療法は副作用なしでCPPSの症状を軽減する可能性があるが、性的問題を改善しない可能性があることがわかりました。[64]
- 5α還元酵素阻害剤は、 CPSSの男性の前立腺炎の症状を軽減するのに役立つ可能性があり、プラセボを服用した場合よりも多くの副作用を引き起こすことはないようです。[64]
- 抗炎症薬は症状を軽減し、関連する副作用を引き起こさない可能性がある。[64]
- ボツリヌス毒素A （BTA）を前立腺に注入すると、前立腺炎の症状が大幅に軽減される可能性があります。BTAを骨盤の筋肉に適用すると、症状の軽減につながらない可能性があります。これらの手順の両方で、関連する副作用はない可能性があります。[64]
- CPPSの男性の場合、アロプリノールを服用しても症状にほとんど変化がない可能性がありますが、副作用も発生しない可能性があります。[64]
- 伝統的な中国医学は副作用を引き起こさず、CPPSの男性の症状を軽減する可能性があります。しかし、これらの薬は性的な問題や不安やうつ病の症状を改善する可能性は低いです。[64]
- 支持的な逸話的証拠があるにもかかわらず、臨床試験で適切に評価されていない治療法には、ガバペンチン、ベンゾジアゼピン、アミトリプチリンなどがある。[72]
- ジアゼパム坐薬はCPPSの治療に賛否両論がある。支持者は、痛みの部位に薬を近づけることで、より痛みを和らげることができると考えている。これはいかなる研究でも実証されたことはなく、ベンゾジアゼピンは中枢神経系に存在するGABA受容体に作用するため、この仮説は無効である。つまり、投与経路（経口投与と直腸/膣内投与）に関係なく、薬は中枢神経系に運ばれて作用する必要があり、この方法で投与しても効果は変わらない。研究によると、この投与方法では最大効果を得るまでに時間がかかり、バイオアベイラビリティが低く、血清血漿のピーク濃度も低くなる。[73]
新たな研究
2005 年に行われた治療抵抗性の CPPS 患者 16 名を対象とした予備的オープンラベル研究では、ナノバクテリアとして知られる物議を醸す存在が、一部の CPPS 患者に見られる前立腺石灰化の原因として提案されました。 [74]患者にはEDTA (石灰化を溶解するため) とテトラサイクリン(抗炎症作用のあるカルシウム浸出性抗生物質[75]で、ここでは「病原体」を殺すために使用) が 3 か月投与され、半数の症状が大幅に改善しました。科学者はナノバクテリアが生物であるかどうかについて強い疑問を表明しており[76]、2008 年の研究では「ナノバクテリア」は単なる非生物性石灰岩の小さな塊であることが示されました。[77] [78]
前立腺炎および慢性骨盤痛症候群の原因がウイルスであるという証拠は弱い。単一症例報告では単純ヘルペスウイルス（HSV）およびサイトメガロウイルス（CMV）が関与していると示唆されているが、PCRを使用した研究では、局所性前立腺癌のために根治的前立腺摘除術を受けた慢性骨盤痛症候群の患者においてウイルスDNAの存在を実証できなかった。 [ 79 ] CMVが関与しているとの報告は、すべての症例で患者が免疫不全であったため、慎重に解釈する必要がある。[80] [81] [82] HSVについては証拠はさらに弱く、報告された症例は1件のみで、ウイルスの原因としての役割は証明されておらず、[83]アシクロビルなどの抗ウイルス薬を使用した治療が成功したという報告はない。
膀胱障害、胃腸障害、気分障害が同時に存在するため、CP/CPPSが仮説上の膀胱-腸-脳軸の問題によって引き起こされる可能性があるかどうかを理解するための研究が行われてきました。[84]
MRIや機能的MRIなどの技術を用いて、慢性膀胱痛が脳にどのような影響を与えるかを理解するための研究が行われてきました。2016年の時点で、CP/CPPSの男性は一次体性感覚皮質、島皮質、前帯状皮質、および扁桃体の中心核の灰白質が増加していることがわかりました。げっ歯類の研究では、扁桃体の中心核で発現している代謝調節型グルタミン酸受容体5を阻害すると、膀胱痛をブロックできることが示されています。[14]
予後
近年、CP/CPPSの予後は、多面的治療、植物療法、筋膜トリガーポイントリリースによる骨盤神経の鎮静化、不安コントロール、慢性疼痛治療を目的としたプロトコルの登場により改善している。[85] [86] [87]
疫学
一般人口では、慢性骨盤痛症候群は年間約0.5％の男性に発症します。[88]あらゆる年齢の男性にみられますが、35～45歳の男性で発症率が最も高くなります。[89]しかし、CP/CPPSを示唆する症状の全体的な有病率は6.3％です。 [90]さらなる証拠から、10代の男性の有病率はかつて疑われていたよりもはるかに高い可能性があることが示唆されています。 [ 91 ]
一般集団の男性と女性の両方を対象に、(1)国立衛生研究所慢性前立腺炎症状指数(NIH-CPSI [92] ) (女性参加者向けの質問票では各男性の解剖学用語の女性版を使用)、(2)国際前立腺症状スコア(IPSS)、(3)骨盤痛に関する追加質問を用いて検査したところ、CP/CPPSの原因における前立腺の役割が疑問視されました。この選択された集団におけるCPPSを示唆する症状の有病率は女性で5.7%、男性で2.7%であり、前立腺の役割が疑問視されました。[93]
社会と文化
注目すべき事例としては、以下のものがあります。
- ジョン・アンダーソン– オーストラリア副首相[94]
- ジェームズ・ボズウェル– 『サミュエル・ジョンソンの生涯』の著者[95]
- ジョン・クリーズ– イギリスの俳優[96]
- ヴィンセント・ギャロ– 映画監督[97]
- グレン・グールド– ピアニスト[98]
- ジョン・F・ケネディ– アメリカ合衆国大統領[99]
- ティム・パークス– イギリスの小説家、翻訳家、作家。[100] [101]
- ハワード・スターン– ラジオパーソナリティ[102] [103]
- ウィリアム・スタイロン– 著者（ソフィーの選択）[104]
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モンティ・パイソンと「ワンダとダイヤモンド」のスターが前立腺炎と診断され、治療を受けている。
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外部リンク
- ‹TFD を参照› NHS Choices (前立腺炎)