Loading article…
| 胃切除術 | |
|---|---|
 | |
| a. 点線に沿って胃切除術が行われ、切除される胃の部位は灰色で強調表示されています。 b. 残胃（S）と十二指腸（D）の間に端々吻合が行われます。 |
胃前庭切除術（遠位胃切除術とも呼ばれる）は、胃の損傷、出血、または閉塞を引き起こす胃疾患を治療するために胃前庭部を切除する胃切除手術の一種です。 [ 1 ] [ 2 ]これは、ビルロートI（BI）またはビルロートII（BII）再建法のいずれかを使用して行われます。多くの場合、胃前庭切除術は、安全性と有効性を最大限に高めるために迷走神経切断術と併用されます。 [ 3 ]現代の胃前庭切除術は一般的に高い成功率と低い死亡率を示しますが、正確な数値は治療される特定の疾患によって異なります。[ 4 ]
胃切除術の歴史は19世紀に遡り、1810年に初めて胃切除が成功したことに始まります。それ以来、胃切除術は大きな変化を遂げ、その発展は今日まで続いています。現在では、胃切除術と迷走神経切断術および吻合術を組み合わせた手術が確立された標準治療となっていますが、その副作用や臨床的意義については依然として議論の的となっています。代替手術やその他の非侵襲的治療法の進歩に伴い、胃切除術は今日ではあまり行われなくなっています。
一般的に、胃切除術は胃からの出血や閉塞を 治療するために行われます。[ 2 ]これは、以下のような様々な胃疾患によって引き起こされる可能性があります。
胃疾患の診断は、患者の病歴と家族歴の検査から始まり、身体診察で補完されます。[ 7 ]高齢と最近の著しい体重減少は、胃がんの可能性を示唆します。[ 7 ]十二指腸潰瘍または胃潰瘍の家族歴がある場合は、患者にどのような不快感を経験しているかを説明する必要があります。[ 7 ]さまざまな胃疾患は、異なる時期に痛みを呈します。 [ 7 ]
胃疾患の最も一般的な診断検査には、内視鏡検査、上部消化管の二重造影バリウムX線検査、およびピロリ菌感染の検出が含まれます。[ 7 ]
まず、胸骨の剣状突起から臍まで正中線上腹部切開を行います。[ 8 ]切開を下方に延長することで開口部を広げることができます。[ 8 ]腹部臓器が露出したら、徹底的な探索を行い、疾患の範囲を評価し、胃がんの場合は切除可能性を確認します。[ 8 ]
胃切除術を行うには、2つの外科的方法を使用できます。[ 9 ]
大網の胃結腸間膜は胃の大彎の中央で切開され、小網嚢が開きます。[ 9 ]胃潰瘍の剥離は、胃大網血管と胃壁の間で行うことができます。[9]癌の場合、大彎の切除範囲に対応する大網を同時に除去する必要があります。[ 9 ]切開は大彎に沿って十二指腸に向かって続きます。[ 9 ]胃の幽門付近では、大網は厚くなり、前層と後層に分かれます。 [ 9 ]剥離は鈍的に続け、2つの層の間を走る右胃大網血管を結紮します。[ 9 ]
コッヘル法は、十二指腸下行部（第二部）の上方またはすぐ下方の位置で、外側から行われます。[ 9 ]十二指腸を可動化して良好な視野を確保し、その後の胃十二指腸吻合を容易にします。[ 9 ]次に、十二指腸上部（第一部）の遊離準備が続きます。[ 9 ]胃を伸展させながら、大彎に沿って左内側十二指腸壁に向かって、次に後壁に向かって、最後に上部の外側十二指腸壁に向かって、肝十二指腸靭帯の開始点まで剥離を進めます。[ 9 ] この方法で、十二指腸後壁の3～5cmを露出させることができます。 [ 9 ]
次に、胃の小彎に沿って解剖を行う。[ 9 ]右胃動脈を鉗子で切断し、結紮する。[ 9 ]小網（胃肝網）の前層と後層をそれぞれ切断する。[ 9 ]
実際の切除は、保持縫合糸またはガイ縫合糸の間で十二指腸を切断することから始まります。[ 9 ]十二指腸は一時的にスポンジで閉じられ、その後、胃の切除境界が決定されます。[ 9 ]
縫合器具は胃の摘出の最終段階を容易にする。[ 9 ]切開は小彎に対して45度の角度で行われる。[ 9 ]ステープルラインはオーバーソーイングしてもよいが、必須ではない。[ 9 ]胃の遠位部（幽門前庭部と幽門部を含む）を摘出した後、大彎に対して直角にクランプを取り付ける。 [ 9 ]摘出レベルが十二指腸内腔の大きさに一致するように、クランプを口側（口の方向）に十分に押し込む。[ 9 ]残った口側（口から遠い側）の端は、各切断端に保持縫合糸をかけた後、切断される。[ 9 ]吻合はクランプなしで行うべきである。[ 9 ]
胃十二指腸端々吻合は、十二指腸を大彎の端に吻合することによって行われます。[ 9 ]この目的のために、2つの切断面を互いに隣接させ、胃から漿膜筋層を通して粘膜を接線方向に把持しながら2つの角縫合を行います。 [ 9 ]十二指腸では、この縫合は内側から外側に行われます。[ 9 ]小彎の角縫合は結ばれますが、反対側の縫合は開いたままになります。[ 9 ]後壁は断続的な背縫合によって再建されます。[ 9 ]これらの縫合は、小彎の切断端の後壁のすべての層を内側から外側に通し、十二指腸の後壁のすべての層を外側から内側に通します。[ 9 ]縫合糸は、まず十二指腸の粘膜、次に胃の粘膜のみを把持しながら引き戻されます。[ 9 ]これらの縫合糸を結紮すると、特に粘膜レベルで正確な接合が得られます。[ 9 ]前壁は、角縫合と同じテクニックで粘膜の接線縫合を含むすべての層を貫通する一列の断続縫合で閉じるのが最適です。[ 9 ]小彎のジャメレッケ（悲しみの角）には特に注意を払う必要があります。[ 9 ]
最後に、親指と人差し指で吻合部の開通性を確認します。[ 9 ]胃管の位置も確認し、吻合部を横断していることを確認します。[ 9 ]二腔胃管を吻合部を横断するように2～3日間留置し、遠位腔から早期経腸栄養を行います。[ 9 ]
難治性の十二指腸潰瘍では、緊張のない吻合を構築できるだけの十二指腸壁を温存することが不可能な場合がある。[ 9 ]このような状況では、十二指腸をステープルで閉じ、腸管を端側吻合で再建する方が安全である。[ 9 ]この目的のために、前述のように胃を切除し、切除した胃腔を十二指腸の前壁に吻合する。[ 9 ]
通常、十二指腸前壁に斜めの切開を行い、切開レベルが口側内側から始まり、口側外側に向かうようにします。[ 9 ]縫合方法は端側吻合と同じです。[ 9 ]技術的に困難な十二指腸断端閉鎖では、胃の後壁で断端をさらに覆うことができます。[ 9 ]
この方法では切除範囲は広くなるものの、左胃動脈と左胃大網動脈の両方が温存される。[ 9 ]
切除線の口側縁（通常は胃の3分の2を覆う）では、直線ステープラーを横方向に適用することで切除が完了し、1回のステープラー適用で胃全体が分割される。[ 9 ]ステープルラインはオーバーソーイングすることができる。[ 9 ]
次に、空腸の第１または第２ループを可動化し、残りの胃の大彎の反対側に、緊張のない状態で結腸後方に配置する。[ 9 ]ループは十分な長さである必要があり、上行ループと下行ループの間にはブラウン空腸空腸吻合術を行う必要がある。[ 9 ]
胃空腸吻合のための細い開口部を作るため、大彎側のステープラーラインの最後の 4 ～ 5 cm を電気メス装置で切除する必要があります。 [ 9 ] 吻合部の両側に保持縫合糸をかけます。 [ 9 ]腸間膜の反対側で空腸を電気メス装置で切開します。[ 9 ]
胃空腸吻合は、吸収性縫合糸を用いた単発断続縫合で行われ、吻合部を反転させることはできないため、後壁は断続マットレス縫合で、前壁は粘膜外断続縫合で縫合される。[ 9 ]あるいは、吻合部の両側でモノフィラメント吸収性糸を用いた連続縫合も可能である。[ 9 ]前壁の最終化の前に、吻合部の遠位側に二腔胃管が留置され、早期経腸栄養が可能となる。[ 9 ]腸胃（胆汁）逆流を防ぐため、胃 空腸吻合部から口側30cmの位置に、側々吻合による空腸空腸吻合（ブラウン吻合）を形成することが必須である。[ 9 ]この吻合は、手縫い（断続縫合または連続縫合、吸収性縫合糸）またはステープルで行うことができます。[ 9 ]
胃切除術の成功と効果を最大限に高めるために、補助的な手術を併用することができます。一般的に行われる手術の一つに迷走神経切断術（迷走神経の除去）があります。迷走神経は胃液の調節にも重要な役割を果たしているからです。迷走神経切断術と胃切除術は別々に行うと、胃酸分泌を最大60%減少させます。[ 10 ]両方の手術を組み合わせると、相加効果により胃酸分泌を最大80%減少させることができます。[ 10 ]場合によっては、胃切除術を腹腔鏡下スリーブ状胃切除術と併用して減量を促進することができます。[ 11 ]しかし、この手術に胃切除術を含めることの臨床的意義はまだ明らかになっていません。[ 11 ]
胃切除術の成功率は、手術の根拠によって異なります。たとえば、消化性潰瘍疾患（PUD）の治療を目的とした胃切除術の成功率は95%ですが、胃前庭血管拡張症候群（GAVE）の場合はさらに高い成功率となります。[ 4 ]しかし、胃がんや貫通創傷の治療を目的とした胃切除術の成功率はそれほど高くありません。[ 4 ]考えられる理由の1つは、これらの症状は通常より重篤であるため、どのような手術方法を用いても治療が困難であるということです。[ 4 ]
現在では、胃切除術の死亡率は一般的に低い。潰瘍治療のための胃切除術の死亡率は1～2％、胃がんの場合は1～3％である。[ 4 ]同様に、手術後に合併症が発生する可能性は、手術の理由と問題となっている合併症の種類によって異なる。たとえば、消化性潰瘍に対する胃切除術では、症状が再発する可能性が1～5％、下痢が発生する可能性が12％ 、ダンピング症候群が発生する可能性が30～35％である。[ 4 ]
胃切除術の臨床的基礎は、その父である胃切除術の誕生とともに19世紀に築かれた。胃切除術の最初の試みは、ドイツの教授で外科医のクリスティアン・ミヒャエリスによるもので、動物の幽門を切除して胃閉塞を解消する実験は失敗に終わった。[ 12 ] 1810年、彼の弟子ダニエル・メレムは、動物実験で遠位胃の切除と十二指腸と胃の再接続に成功した。 [ 12 ]胃切除術の最初の臨床的試みは、1879年にフランスの外科医ジュール・エミール・ペアンによって行われ、彼は癌患者に対して幽門切除術を行ったが失敗した。[ 12 ]これに続いて、ポーランドの外科医ルドヴィク・リディギエルが試みたが、彼の胃切除術も患者の死で終わった。[ 12 ] 1881年になって初めて、ドイツの医師テオドール・ビルロートが胃切除術を成功させた。ビルロートはまず動物で胃切除術を「ビルロートI胃切除術」と呼ばれる実験で試し、7匹の犬のうち2匹が長期生存した。[ 12 ]これが最終的に胃癌患者に対する最初の成功した胃切除術につながり、十二指腸を 腫瘍から1.5cm離れたところで切断し、炭化絹で胃に再接続した。[ 12 ]その後、この方法はビルロートの診療所にすぐに適用され、1890年までに41件の胃切除術のうち19件が成功した。[ 12 ]
最初の胃切除術の成功に続き、胃前庭切除術の誕生は、20世紀初頭の消化器系の理解の向上に起因すると考えられています。 1906年にジョン・S・エドキンスがガストリンを発見すると、E・クラインは、胃液過剰分泌の症状を緩和するために迷走神経切断術と胃切除術を組み合わせた最初の報告を発表しました。 [ 13 ] 1946年までに、アメリカの医師ファーマーとスミスウィックは、迷走神経切断術と半胃切除術（胃の半分を切除する手術）を初めて実施しました。[ 13 ]翌年、ヴァンダービルト大学のヘリントンは、同様に迷走神経切断術と下部胃の切除を組み合わせて手術効率を向上させ、今日行われている胃前庭切除術の最も初期の類似点を生み出しました。[ 13 ]同時期に、同時胃空腸吻合などのビルロート胃切除術の他の変法も胃切除術の様相を一変させており、外科医ホフマイスター、ポリア、フォン・ハベラー、フィンステラーらが最も顕著な貢献をした。[ 12 ]これらの変法は、胃切除術の実施方法、特に胃切除術と組み合わせられる手術の種類に影響を与えた。
その後数十年間、胃切除術は外科的技術の進歩とともに進化を続けました。1950年代には、病院や医学教育において診断および手術用腹腔鏡が普及しました。 [ 14 ]これは、胃切除術を低侵襲で行えるようになったことを意味します。しかし、胃切除術における下痢などの合併症は依然として問題であり、1952年のランセットレビューでは、「消化性潰瘍の治療の流行は移り変わり、外科的問題は未解決のままである」とコメントしています。[ 15 ]そのため、1950年代と60年代は、副作用が最も少ない効果的な方法を見つけようとする試みとして、胃手術の比較研究が行われた時代でもありました。特に注目すべきは、英国医学誌に掲載された1968年のリーズ・ヨーク対照試験で、迷走神経切断術と胃切除術の組み合わせが、Visick分類（消化性潰瘍手術の症状結果を定量化するスコアリングシステム）において、胃腸吻合術などの他の手術形態よりも優れていることが判明したことである。[ 16 ]
現在に至るまでの数十年間、胃切除術の適用範囲は変化してきた。 1970年代後半に制酸剤などの酸分泌抑制薬が市販されるようになると、胃潰瘍の発生率と有病率が低下し、胃切除術の必要性も減少した。同時に、英国の医師デビッド・カウリーは、胃切除術と迷走神経切断術を用いて、偽ゾリンジャー・エリソン症候群（胃潰瘍と過剰な胃酸分泌）を診断し治療した最初の人物となった。[ 17 ]その後の数十年間で、ゾリンジャー・エリソン症候群の理解が深まり、胃切除術はこの疾患の主要な治療法の1つとなった。
それにもかかわらず、胃疾患を解決する新しい非侵襲的方法の出現により、現在では胃前庭切除術の重要性は低下している。2003年までに、胃前庭血管拡張症（スイカ胃）および消化性潰瘍疾患の第一選択治療として胃前庭切除術はもはや認識されなくなった。[ 4 ]
胃切除術は、PUDにおける酸分泌を減少させ、前癌組織を除去することで胃癌のリスクを低減します。[ 1 ]これは、95% の成功率を誇る永続的な方法です。また、再発性胃潰瘍による痛み、出血、貧血も軽減します。局所癌の場合、胃切除術は胃の 3 番目 (下部) の部分の早期癌を除去することができます。さらに、胃切除術は、早期胃癌を制御する悪性組織を除去することで、 PUD およびGOO を治療し、十分な消化と栄養吸収のために胃の十分な部分を温存することができます。さらに、胃切除術による肥満の治療も一般的になりつつあります。胃切除術は、胃の下部を刺すなどの損傷から臓器を再建するための即時かつ唯一のアプローチでもあります。
胃切除術では胃の一部が切除されるため、正常な胃の機能は低下します。患者の約30%にダンピング症候群が発生します。これは、胃の一部が切除されたために消化機能が最大限に発揮されず、胃に入った食物が腸に早期に送られる状態です。食後に胸やけ、吐き気、疲労、嘔吐を引き起こします。 [ 4 ]さらに、その他の副作用として嚥下困難があります。これは、十二指腸の消化液が食道に逆流し、食道粘膜が刺激される状態です。下痢はよく見られますが、特に胃切除術に加えて迷走神経切断術を受けた患者では、肝臓と胆嚢の神経が損傷すると胆汁酸塩が過剰に放出されるため、下痢が起こりやすくなります。
胃機能の低下により、患者は高タンパク質・低炭水化物の食事に適応する必要がある。[ 4 ]食事中はより多くの水分を摂取し、少量ずつ頻繁に食事を摂る必要がある。胃機能の低下は、特に鉄、葉酸、カルシウムの吸収不良や栄養失調にもつながる。これらの物質の吸収には酸が重要だからである。[ 18 ]そのため、回復期の患者、特に高齢の患者では、食事摂取量の減少と栄養失調による体重減少がよく見られる。さらに、胃が縮小しているため、食物繊維や固形物を十分に消化できず、術後の患者では消化管閉塞を引き起こすベゾアール形成もみられる。[ 4 ]
副作用以外にも、胃切除術が対象疾患の治療に有効かどうかは議論の余地がある。胃の一部を切除する胃切除術は、進行期の癌を治療するものではない。[ 19 ]消化性潰瘍患者の場合、迷走神経切断術を併用しても、胃切除術単独では胃潰瘍の再発を引き起こす可能性がある。 [ 18 ]また、切除した胃と小腸の吻合部からの漏出が一部の患者で発生することもある。
胃切除術は侵襲性の高い手術であり、出血、穿孔、閉塞、悪性腫瘍などの症状がみられる場合にのみ行われます。治療の選択肢は、診断結果に基づいて決定されます。
胃出口閉塞（GOO）に対しては、バルーン拡張術が新たな治療選択肢として用いられています。内視鏡的ステント留置術も代替手段として用いられますが、再閉塞やステント移動の可能性があるため[ 20 ] 、通常は余命の短い患者に対して行われます。
胃切除術は、抗生物質やその他の薬剤の使用による成功率が高いため、 PUDの第一選択治療とはみなされないことが多い。[ 21 ]以下に説明する。胃切除術の適切な候補者は、市販の NSAID による治療で回復せず、胃粘膜に重度の損傷がある患者である。[ 22 ]
「三重療法」とは、細菌を殺し、胃酸の分泌を抑制し、胃粘膜を保護する薬の組み合わせである。[ 4 ]
がんの場合、化学療法は胃切除術の最も一般的な代替手段です。胃切除術は、完全切除によってがんの転移を阻止できるため、早期の胃がんに適しています。内視鏡手術の進歩により、内視鏡的粘膜切除術（EMR）は、胃の遠位部の小さな腫瘍の切除において、胃切除術よりも安全な非侵襲的な選択肢となっています。 [ 19 ]悪性腫瘍が他の臓器に転移している進行がんの場合、手術ではがんを根絶できないため、化学療法が好まれます。[ 4 ]手術の決定を下す際には、がん患者の状態も考慮されます。
GOOの治療には、他の手術方法もあります。手術方法は、患者の状態と病状の進行状況に基づいて決定されます。幽門の閉塞を拡張するために、腸管ステントが使用されます。胃粘膜を保護するために、薬物療法も行われます。
鍼治療、アーユルヴェーダ薬、ハーブ製剤など、個人の体質に基づいて使用されるその他の薬は、アジア諸国で非侵襲的な治療として提供され、良好な結果をもたらしている。 [ 4 ]潰瘍や閉塞症状による痛みを管理するために、ハーブ療法では甘草、柴胡、フェンネル、フェヌグリーク、アカニレ、マシュマロの根などを使用する。[ 4 ]
内視鏡の進歩により、胃出口閉塞（GOO）や消化性潰瘍疾患（PUD）に対する従来の胃切除術は、あまり一般的ではなくなっている。[ 20 ]
過去には、潰瘍関連のGOO患者の89～90％が手術を必要としていました。[ 24 ]内視鏡的処置の開発が進むにつれて、最近の報告では、内視鏡的バルーン拡張術がGOOおよびPUDの有効な治療オプションであることが示唆されています。
I型、II型、III型の潰瘍に対しては、ロボット支援胃切除術および迷走神経切断術が普及しつつある。この方法は出血量と入院期間を短縮するが、手術時間は長くなる。[ 21 ]瘢痕化した胃と十二指腸で正確な切開を行い、拡大機能と器具のスムーズな関節操作を提供する。[ 25 ]
ロボット支援胃切除術では、まず幽門から頭側に向かって胃の大彎に沿って剥離し、続いて小彎を可動化して右胃動脈を結紮します。[ 25 ]十二指腸球部を膵臓から切除します。[ 25 ]この時点で、近位切断は小彎の陥凹から大彎上の右胃大網動脈の終末枝まで及ぶ必要があります。[ 25 ]遠位切断は十二指腸で行う必要があります。[25]胃切除術は、通常は胃十二指腸吻合または胃空腸吻合によって、消化管の連続性を確保するための吻合を作成することで終了します。 [ 25 ]
ロボット支援胃切除術はほとんどの病院で普及していないため、比較的侵襲性が低く出血を最小限に抑えることができるため、体腔内胃切除術と吻合術が腫瘍除去と複雑な消化性潰瘍の治療に最も一般的に行われている。I型胃神経内分泌腫瘍に対する単孔式腹腔鏡下胃切除術の最初の症例は2021年に報告された。[ 26 ]
近年、肥満のコントロールに胃切除術が用いられるようになった。[ 27 ]切除を行う幽門からの距離に関して、この手術の安全性と有効性について議論がある。幽門から2cm以内の胃切除術を行った場合の術後の影響、吐き気や嘔吐、吻合部からの漏出の可能性について、試験やレビューが行われている。 [ 28 ]開発の目的は、肥満患者の胃の容積を減らしつつ、消化機能を維持し、安全性を確保することである。