たこつぼ心筋症

たこつぼ心筋症
その他の名前	一過性心尖バルーン症候群[1]、心尖バルーン心筋症[2]、ストレス誘発性心筋症、ブロークンハート症候群、ゲブロシェネス・ヘルツ症候群[3]
心筋症（A）と正常な心臓（B）を比較した模式図
専門	心臓病学

たこつぼ心筋症またはたこつぼ症候群（TTS）は、ストレス性心筋症とも呼ばれ、心臓の筋肉部分が突然一時的に弱くなる非虚血性 心筋症の一種です。^{[4]通常、身体的または精神的のいずれかの大きなストレス要因の後に現れます。後者によって引き起こされる場合、この状態は}ブロークンハート症候群と呼ばれることがあります。^[5]

TTSを引き起こす可能性のある身体的ストレス要因の例としては、敗血症、ショック、くも膜下出血、褐色細胞腫などがある。精神的ストレス要因としては、死別、離婚、失業などがある。^[6]レビューによると、この病気と診断された患者のうち、約70～80％が最近大きなストレス要因を経験しており、そのうち41～50％が身体的ストレス要因、26～30％が精神的ストレス要因を経験している。^{[7] [8]} TTSは、大きなストレス要因を経験していない患者にも現れることがある。^{[8] [9]}

病態生理は十分に解明されていないが、極度のストレスやこれらの化学物質を分泌する腫瘍によるアドレナリンやノルエピネフリンなどのカテコールアミンの突然の大量増加が中心的な役割を果たしていると考えられている。 ^[10] 過剰なカテコールアミンは、心筋細胞を刺激する神経から直接放出されると毒性があり、心筋機能の低下や「気絶」を引き起こす可能性がある。^{[11] [12]}さらに、このアドレナリンの急増は動脈の収縮を引き起こし、それによって血圧が上昇して心臓にさらなるストレスがかかり、心筋に血液を供給する冠状動脈のけいれんを引き起こす可能性がある。 ^[10]これにより、動脈が心筋に十分な血流と酸素を供給できなくなる。 ^{[10]これらのイベントが一緒になって}うっ血性心不全を引き起こし、心臓が収縮するたびに血液の排出量が減少する可能性がある。^[10]

たこつぼ型心筋症は世界中で発生している。^[11]この疾患は、病院を受診する急性冠症候群症例全体の 2% を占めると考えられている。 ^[11] TTS は一般的に、数日から数週間かけて自然に治癒する自己限定性疾患と考えられてきたが、最近の観察では、「TTS 患者の一部は、心不全、肺水腫、脳卒中、心原性ショック、心停止などの合併症から生じる症状を呈することがある」ことがわかっている。これは、TTS のショック/死亡率が急性冠症候群(ACS)のそれと同程度であることを意味するのではなく、急性合併症のある患者が TTS と同時に発症する可能性があることを意味する。^{[6]これらのショックおよび死亡症例は、}出血、脳​​損傷、敗血症、肺塞栓症、重度のCOPD などの誘発性身体的ストレス因子に続発する TTS の発生と関連している。^[11]

閉経後の女性によく見られます。^[11]「たこつぼ」という名前は、この病気に罹患すると心臓の左心室がタコの罠に似た形になることから、日本語の「たこつぼ」に由来しています。^[13]

2021年10月にアメリカ心臓協会ジャーナルに掲載された研究によると、2006年から2017年にかけて、たこつぼ型心筋症は女性と男性の両方で毎年着実に増加しており、50歳以上の女性の増加が最も顕著でした。^[14]

たこつぼ型心筋症の典型的な症状は、息切れの有無にかかわらず胸痛と、前壁の心筋梗塞に似た心電図（ECG）の変化です。患者の評価中に、左心室の心尖部の膨隆と左心室基部の過収縮がしばしば見られます。心尖部の膨隆と基部の機能が保たれているという特徴から、この症候群が最初に報告された日本で、たこつぼ（「タコの罠」）という名前が付けられました。^[15]

ストレスはたこつぼ型心筋症の主な要因であり、85%以上の症例は症状発現の前兆となる身体的または精神的にストレスの多い出来事によって引き起こされます。^[16]精神的ストレス要因の例としては、愛する人の死による悲しみ、人前で話すことへの恐怖、配偶者との口論、人間関係の不一致、裏切り、経済的問題などが挙げられます。^[16]身体的ストレス要因の例としては、急性喘息、手術、くも膜下出血、化学療法、脳卒中などが挙げられます。 ^[16]少数の症例では、結婚式、ジャックポットの当選、スポーツでの勝利、誕生日などの幸せな出来事がストレスとなることもあります。^{[17] [18]}

ストレス要因が引き金にならないTTSの症例が記録されているが、TTSの前にはストレスや感情的な出来事があることが広く認識されている。^[12] 大規模な患者群を調べた症例シリーズでは、一部の患者が感情的ストレスを経験した後にたこつぼ型心筋症を発症すると報告されている。一部の患者は先行する臨床的ストレス要因（脳損傷、喘息発作、慢性疾患の悪化など）があり、研究ではこの種のストレスは感情的なストレスの引き金よりも頻繁に発生する可能性があることが示されている。^[9]患者の約3分の1は先行するストレス要因がない。^[19] 2009年にヨーロッパで行われた大規模な症例シリーズでは、たこつぼ型心筋症は冬季にわずかに多く発生することが判明した。これは、寒冷気候でより多く発生する微小血管の冠状動脈けいれんと、冬季に頻繁に発生するパルボウイルスB19などのウイルス感染という2つの可能性のある/疑われる病態生理学的原因に関連している可能性がある。^[1]

女性、特に閉経後の女性は、TTSを発症するリスクが最も高い。^[12]このことから、一部の研究者は、TTSの予防におけるエストロゲンの保護効果の可能性について理論化している。^{[20] [6]}

現在、心筋細胞にあるカテコールアミン受容体に関連する特定の遺伝的特徴がTTSの発症に何らかの役割を果たしているかどうかが調査されています。^[20] TTSが特定の遺伝子発現または変異に直接関連していることを示す証拠は限られていますが、環境要因と遺伝的素因の相互作用がTTSの病態に寄与する微小血管の変化に対する感受性につながるという考えを支持する仮説が現在広く支持されています。^[6]

褐色細胞腫や甲状腺中毒症などの特定の内分泌疾患は、たこつぼ型心筋症の潜在的な危険因子として特定されている。^{[21] [22]}甲状腺機能とストレス性心筋症の関係は二重表現型によって特徴づけられ、切迫した原発性甲状腺機能亢進症と甲状腺恒常性（2型アロスタティック負荷をエンコード）の高いセットポイントの両方が一般的な現象である。^[23]多施設観察研究では、正常な甲状腺機能はたこつぼ型心筋症の規則ではなく例外であることが判明した。^[23]特に甲状腺機能亢進症はたこつぼ型心筋症で非常に多く見られ、合併症や死亡率の点で予後不良を予測すると思われる。^[24]この観察は国際GEISTレジストリの結果によって確認され、甲状腺中毒症は有意に高い死亡率と関連しているのに対し、甲状腺機能低下症はより良好な生存率を示すことが示された。^[25]

たこつぼ型心筋症の原因は完全には解明されていないが、いくつかのメカニズムが提唱されている。^[26]たこつぼ型心筋症のほとんどの症例でカテコールアミン値の上昇が関係していることは十分に立証されている。理論では、ストレス関連生化学物質（神経ペプチドを含む）の脳内活性化と、これらの化学物質が心臓の各部位、特に神経ペプチドYに及ぼす影響との間に関連があると示唆されている。^[27]より具体的には、交感神経系による副腎刺激は、虚血性脳卒中などの身体的事象から、うつ病や愛する人との死別などの感情的事象に至るまでの症例で確認されている。^[28]カテコールアミン値の上昇が体内でどのように作用して、たこつぼ型心筋症で見られる変化を引き起こすのかは、はっきりとわかっていない。^{[6] [11] [12] [20]} 研究では、心筋細胞へのカテコールアミンの急速な流入によって引き起こされる微小血管機能障害と冠動脈けいれんが、心尖性心筋症と一過性心筋症を引き起こすという広く信じられている理解が裏付けられています。^{[6] [11] [12]}

1. 微小血管機能障害/一過性血管痙攣：たこつぼの初期の研究者の中には、冠動脈の複数の同時痙攣が、心筋の一時的な失速を引き起こすのに十分な血流の喪失を引き起こす可能性があると示唆した人もいました。^{[29]他の研究者は、血管痙攣は当初考えられていたよりもはるかにまれであることを示しました。 [30] [31] [32]}血管痙攣がある場合でも、複数の動脈に血管痙攣がある場合、収縮していない心筋領域とは相関しないことが指摘されています。^[33]しかし、冠動脈血管痙攣の考え方は、TTSの病気のプロセスに寄与していると考えられています。血管痙攣の理論は、微小血管機能障害の理論から簡単に切り離すことはできません。実際、微小血管機能障害は血管痙攣を説明できます。^[12]微小血管機能障害は、TTS患者のすべてではないにしても大多数に見られ、現在最も支持されている理論の1つです。^{[6] [20]}機能障害のほとんどは、心臓に血液を供給する血管の内皮層の異常によって起こります。 ^[20] TTSでは、これらの非常に敏感な血管の内層の機能が低下し、血管緊張の調節不全を引き起こし、血管収縮を起こしやすくなります。カテコールアミンの血管収縮作用が増強されると、急性心虚血が起こります。^{[6] [12] [20]}
2. カテコールアミン誘発性心筋細胞障害：カテコールアミン（ストレスに反応して放出されるエピネフリンやノルエピネフリンなど）に対する反応が心筋機能不全を引き起こし、たこつぼ型心筋症の一因となることが示唆されている。 ^[12]この毒性の影響は、不安やパニック障害の素因がある人ではより大きくなる可能性がある。^[11]循環血液を介したカテコールアミン（エピネフリン、ノルエピネフリン）の送達と心臓神経からの直接送達は、脳のストレス制御中枢の刺激によって増加する。^[11]感情的または身体的にストレスの多い出来事の間、脳の中枢は交感神経経路を開始し、心筋活動を増大させる。過剰なカテコールアミン刺激は心筋細胞に毒性作用を及ぼし、急性心筋梗塞の際に同様に見られる細胞の収縮単位の壊死を引き起こす。^{[6] [12]}カテコールアミンの刺激によって心筋の作業負荷が増加すると、機能を維持するためにこれらの筋肉への血液と酸素の必要量が増加します。これらの要求が満たされない場合、心臓は血液と酸素が不足し、死に始めます。^[11]カテコールアミン毒性の細胞毒性後遺症には、心筋細胞の分子変換が含まれており、心尖心停止を引き起こします。
3. 心室中部閉塞、心尖部気絶：流出路閉塞を伴う心室中部壁肥厚が病態生理学において重要であることが示唆されている。^[34]この気絶は主に、心筋細胞への過剰なカテコールアミンの流入によって生じる保護効果とみなされている。^[12]カテコールアミン受容体の過剰刺激は受容体に生理学的変化を引き起こし、心臓細胞機能に逆効果をもたらす。「細胞輸送」と呼ばれる心筋細胞のこの特性は、実際には細胞の分子変換であり、カテコールアミン感受性のダウンレギュレーションを引き起こす。^[11]これは、過剰なエピネフリンが存在すると、エネルギー需要を減らし、活動亢進を防ぎ、細胞の完全性を保つために、正常な心臓収縮が抑制されることを意味する。^{[11] [12]}この考えをさらに裏付けるのは、心臓におけるこれらの種類の受容体の集中である。心停止を引き起こす受容体の高濃度は、心室の頂点に近いところで発見される。これが心室の典型的なバルーン効果を生み出す。^{[11] [12]}

ある程度の血管けいれんや微小血管の不全など、複数の要因が関係していると考えられます。これらの要因が重なり合って複雑な後遺症を引き起こし、虚血や左心室収縮異常を引き起こします。^[12]たとえば、女性に心筋への血流を改善して保護作用をもたらすエストロゲンは、TTS の病態に関与する生化学的経路の 1 つです。閉経後にエストロゲンの産生が減少してこの保護機構が減少すると、内皮機能不全が増加し、血管収縮や心虚血を起こしやすくなると考えられています。^[11]ストレスを誘発する出来事により、血流中にカテコールアミンが放出され、心筋の活動と代謝が増加します。これは、酸化ストレス、イオン媒介チャネルの変化、電解質障害を介して心臓微小血管内皮機能障害をさらに引き起こし、最終的には心筋細胞膜の透過性と機能障害を変化させます。^{[6] [12]}直接的な心筋毒性と相まって、この因子の増大は、TTSに特徴的に見られるバルーン化と心不全に関係しています。^{[6] [11] [12] [20]}

2019年の症例では、60歳の女性がワサビをアボカドと間違えて過剰摂取し、 TTSを発症した。^[35]

医学研究の著名な機関が、心室頻拍の診断に役立つ臨床基準を作成している。最初のガイドラインの1つは、2004年に最初に公開され、2008年にメイヨークリニックによって再公開された。診断基準を提案している他の研究機関には、日本たこつぼ型心筋症研究グループ、ヨーテボリ大学、ジョンズホプキンス大学、たこつぼイタリアネットワーク、および欧州心臓病学会の心不全関連心室頻拍タスクフォースなどがある。^[36]すべての研究機関は、心室頻拍を正確に診断するために必要な少なくとも2つの主要な基準に同意している。1)一過性の左室壁運動異常、および2)この壁運動異常を明らかに説明する状態（冠動脈病変、低灌流、心筋炎、毒性など）がないこと。診断に必要な他の一般的に認められた基準には、特徴的な心電図変化と心筋トロポニンの軽度から中等度の上昇がある。^[36]

一過性心尖バルーン症候群またはたこつぼ型心筋症は、急性冠症候群を呈する患者の 1.7～2.2% に認められます。^[1]最初の症例研究は日本の患者について報告されましたが、たこつぼ型心筋症は最近になって米国や西ヨーロッパでも認められるようになりました。この症候群は、日本の文献で詳細に説明されるまでは診断されていなかった可能性があります。たこつぼ型心筋症の患者の評価には通常、左前下行枝の閉塞を除外するための冠動脈造影が含まれますが、左室機能不全を引き起こす重大な閉塞は明らかになりません。患者が最初の症状を乗り越えれば、左室機能は 2 か月以内に改善します。^[要出典]

たこつぼ型心筋症の診断は、診察時には難しい場合があります。心電図所見は、急性前壁心筋梗塞の所見と混同されることがよくあります。^{[37] [38]}この心筋症は、典型的にはST上昇型心筋梗塞に類似しており、一過性の心室尖壁運動異常（バルーニング）の急性発症を特徴とし、心電図では胸痛、息切れ、ST上昇、T波逆転またはQT間隔延長が伴います。心筋酵素は通常陰性で、最悪の場合でも中等度であり、心臓カテーテル検査では通常、有意な冠動脈疾患がないことが示されます。^[1]

診断は、左心室基部が正常に収縮しているか過活動性であるのに対し、左心室の残りの部分は無運動性または運動異常性である、特徴的な壁運動異常によって行われる。これには、壁運動異常を説明する重要な冠動脈疾患が伴わないことが伴う。心尖バルーニングは、たこつぼ症候群の血管造影所見として古典的に説明されてきたが、この症候群における左心室機能不全には、古典的な心尖バルーニングだけでなく、中部心室バルーニングや、まれに他の部分の局所バルーニングなどのさまざまな血管造影形態も含まれることが示されてきた。^{[1] [39] [40] [41] [42]}

清水らは、バルーンパターンを、心尖無動および基底部過運動を伴ったものをたこつぼ型、基底部無動および心尖部過運動を伴ったものを逆たこつぼ型、心室中部バルーンに加えて基底部および心尖部過運動を伴うものを心室中部型、その他の部分的な左室バルーンで臨床的にたこつぼ様左室機能不全を呈するものを局所型に分類した^{[40] 。}

要するに、たこつぼ型心筋症の診断の主な基準は、症状が現れる前に患者がストレス要因を経験していること、患者の心電図が正常な心臓とは異なる異常を示していること、患者が冠動脈閉塞やその他の一般的な心臓疾患の原因の兆候を示していないこと、心臓の心臓酵素のレベルが上昇しているか不規則であること、そして患者が短期間で完全な収縮を回復し、正常に機能していることである。^[43]

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  収縮期の左室造影検査では、特徴的なたこつぼ心室において、心尖部のバルーン状無運動と心底部の過運動が認められる。
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  たこつぼ型心筋症患者の収縮期左室造影図では、心尖部の静止を伴う特徴的な心尖部膨張がみられる。
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  (A)急性期の左室拡張を示す心エコー図(B) 6日後の再心エコー図で左室機能が回復
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  たこつぼ型心筋症と診断された人の洞性頻脈と非特異的なST波およびT波の変化を示す心電図
• 病気の影響を示す心エコー図^[44]

たこつぼ型心筋症は一過性の疾患と考えられているため、治療は一般的に支持療法となる。^[45]治療は、患者が心不全を経験するか、急性低血圧およびショックを経験するかによって異なる。多くの人では、左室機能は2か月以内に正常化する。^{[46] [47]} アスピリンやその他の心臓薬も、極端な場合でもこの疾患の治療に役立つようだ。^{[48] [49]}患者が診断され、心筋梗塞（心臓発作）が除外された後、アスピリン療法は中止され、治療は患者を支持するものとなる。^[50]現在、この疾患の治療に関する国際的に合意されたプロトコルはない。^[要出典]

たこつぼ型心筋症の急性症状に対処するには治療が重要ですが、さらなる治療には生活習慣の改善が含まれます。^[51]ストレスを管理し、将来の困難な状況に対処する方法を学び、維持しながら、身体的に健康を維持することが重要です。^[要出典]

たこつぼ型心筋症の症状は通常は自然に消え、数週間以内に完全に治りますが、短期的および長期的な重篤な合併症が発生する可能性があり、治療が必要です。^[52]最も一般的な合併症にはうっ血性心不全と低血圧があり、それほど一般的ではありませんが、左心室の尖端での血液凝固、不整脈、心臓壁の裂傷などがあります。^[52]

急性心不全患者の場合、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、ベータ遮断薬が心不全治療の中心と考えられている。しかし、たこつぼ型心筋症にベータ遮断薬を使用することは、何の利益ももたらさない可能性があるため、議論の余地がある。^[45]

心原性ショックの患者の場合、薬物治療は左室流出路（LVOT）閉塞の有無に基づいて行われます。 ^[53]そのため、適切な治療方法を決定するには早期に心エコー検査を行う必要があります。左室流出路閉塞のある患者には強心薬は使用せず、肥大型心筋症患者と同様に治療する必要があります（例：フェニレフリン、輸液蘇生）。^[45]左室流出路閉塞がない場合には、強心薬療法（例：ドブタミン、ドパミン）を使用できますが、たこつぼは過剰なカテコラミンによって引き起こされることを考慮してください。^[53]

さらに、大動脈内バルーンポンプ（IABP）を用いた機械的循環補助^[54]（MCS）は支持療法として確立されている。^{[53] [55]}

一部の患者では初期症状が重篤であるにもかかわらず、ほとんどの患者は初期の急性イベントを生き延び、院内死亡率や合併症率は極めて低い。患者が症候群の急性期から回復すれば、良好な転帰が期待でき、長期予後はほとんどの場合良好である。^{[1] [15] [39]}心室収縮機能が症状発現時に著しく低下している場合でも、通常は最初の数日以内に改善し、最初の数ヶ月以内に正常化する。^{[1] [30] [31] [32]}頻度は低いが、症候群の再発が報告されており、誘因の性質に関連していると思われる。^{[1] [19]}男性は女性よりもTTSの発生率がはるかに低いが、合併症、再発、死亡率もはるかに高い。この性差の原因はまだ不明ですが、医師と患者の相互作用の社会的側面が、医師が女性と比較して男性に対して個別の治療計画を認識し作成する方法に影響を与えているという仮説があります。^{[56]ストレス性心筋症は現在、急性}うっ血性心不全、致死的な不整脈、心臓壁の破裂の原因としてよく知られています。^[13]

たこつぼ症候群は、急性冠症候群（ACS）と最初に診断された全患者の約2％（女性患者の5～6％）を占めています。^{[6] [57]}米国の入院患者の0.02％を占めています。^[6] TTS患者の約90％は女性で、^{[6] [57]}平均年齢は約68歳、80％は50歳以上です。^[6] TTS症例の約2.2％は逆（基礎）変異でした。^[57] TTSの再発率は、患者1人あたり年間約1.8％です。^[6]

リースらは1967年に、近親者の死亡により1年以内に死亡するリスクが7倍に増加すると書いている。^[58]

エンゲルは1971年に心理的ストレスによる突然の急死について書き、8つの原因カテゴリーを挙げた。(1) 近しい人の倒れたり死んだりした影響、(2) 激しい悲しみの間、(3) 近しい人を失う恐れ、(4) 喪中または記念日、(5) 地位または自尊心の喪失、(6) 個人的な危険または負傷の恐れ、(7) 危険が去った後、(8) 再会、勝利、またはハッピーエンド。彼は、これらの出来事が、逃走-闘争システムと保存-撤退システムの両方を含む神経栄養反応を引き起こし、特に心血管疾患を患っている人において致命的な心臓イベントにつながると提唱した。^[59]

たこつぼ心筋症の最初の科学的記述は1990年代までなかったが、セベリンとハーシュは1980年に人間のストレス性心筋症について書いた。2人は過去30年間にオハイオ州カイヤホガ郡で起こった殺人事件、特に内臓損傷がなく身体的暴行で死亡した検死結果のある事件を調べた。彼らは15人中11人に動物のストレス研究と同様の筋原線維変性があることを発見した。最終的に彼らは、自分たちのデータが「人間の心筋の変化とストレスが心臓に与える影響による致死性の可能性はカテコールアミンが媒介しているという理論」を支持すると結論付けた。^[60]

この症候群は、2005年にニューイングランド医学ジャーナルがこの症候群について書いたことで、メディアを通じて国際的に知られるようになりました。^[61]

• テレビシリーズ『ハウス』シーズン3第11話（「Words and Deeds」、2007年）では、消防士のデレクがこの症候群に苦しんでいる。^[62]
• フランスのバンド、L'Impératriceの2021年のアルバム「Tako Tsubo」のタイトルとタイトル曲は、この症候群を引き起こす可能性のある激しい感情的ストレスを指しています。

• 未亡人効果

• クリシュナン、ラクシュミ; マルチャリク、ダニエル (2018年9月8日). 「失恋を理解する: タコツボから嵐が丘まで」.ランセット. 392 (10150): 812. doi :10.1016/S0140-6736(18)32061-0. S2CID  54271789. 2019年9月25日閲覧。
• ワーグナー、ジュディス N. (2014 年秋)。 「ブードゥー教による死：真実か物語か？」ヘクトエン インターナショナル ジャーナル。6 (4)。ISSN  2155-3017。
• たこつぼネットワーク - たこつぼを経験した人や専門家のためのウェブサイト