スクリーニング（医学）

医学におけるスクリーニングとは、まだ認識されていない病気やリスクマーカーを探すために使用される戦略です。^{[1] [2] [3]この検査は、スクリーニング対象の病気の症状や兆候がない個人または}集団全体に適用できます。

スクリーニング介入は、将来的に病気になる可能性のある状態を特定し、より早い段階で介入して管理できるようにすることで、死亡率と病気による苦しみを減らすことを目的としています。スクリーニングによって早期診断につながる場合もありますが、すべてのスクリーニング検査がスクリーニング対象者に利益をもたらすわけではありません。過剰診断、誤診、誤った安心感の創出などは、スクリーニングの潜在的な悪影響です。さらに、一部のスクリーニング検査は不適切に過剰に使用される可能性があります。^{[4] [5]これらの理由から、スクリーニングプログラムで使用される検査、特に}発生率の低い病気の検査は、許容できる特異度に加えて、優れた感度も備えていなければなりません。^[6]

スクリーニングにはいくつかの種類があります。ユニバーサル スクリーニングでは、特定のカテゴリに属する​​すべての個人 (たとえば、特定の年齢のすべての子供) をスクリーニングします。症例発見では、リスク要因の存在に基づいて、より少数の人々をスクリーニングします (たとえば、家族が遺伝性疾患と診断されている場合)。スクリーニング介入は診断を目的として設計されておらず、偽陽性と偽陰性の両方の結果がかなりの割合で発生することがよくあります。

スクリーニングに関する推奨事項は、独立した専門家委員会である米国予防サービスタスクフォースによって頻繁に更新されています。^[7]

1968年、世界保健機関は、疾病スクリーニングの原則と実施に関するガイドラインを発表しました。これは、ウィルソンとユングナーの基準と呼ばれることが多いです。^[8]この原則は、今日でも広く適用されています。

1. この症状は重大な健康問題であるはずです。
2. この症状には治療法があるはずだ。
3. 診断と治療のための設備が利用可能である必要があります。
4. 病気には潜伏段階があるはずです。
5. この症状については検査や診察を受ける必要があります。
6. このテストは一般の人々に受け入れられるものでなければなりません。
7. 病気の自然史を十分に理解する必要があります。
8. 誰を治療するかについては合意された方針が必要です。
9. 事件の発見にかかる総費用は、医療費全体と比較して経済的にバランスが取れている必要があります。
10. 事例発見は、単なる「一度限りの」プロジェクトではなく、継続的なプロセスである必要があります。

2008 年、新しいゲノム技術の出現に伴い、WHO は新しい理解に基づいてこれらを次のように統合し、修正しました。

過去40年間に提案された新たなスクリーニング基準の統合

• スクリーニング プログラムは認識されたニーズに応える必要があります。
• スクリーニングの目的は最初に定義する必要があります。
• 対象となる人口層が明確に定義されている必要があります。
• スクリーニングプログラムの有効性については科学的証拠が必要です。
• プログラムには、教育、検査、臨床サービス、プログラム管理が統合されている必要があります。
• スクリーニングの潜在的なリスクを最小限に抑えるメカニズムを備えた品質保証が必要です。
• このプログラムは、インフォームドコンセント、機密保持、個人の身体の自律性の尊重を保証する必要があります。
• このプログラムは、対象人口全体に対して公平性と検査へのアクセスを促進する必要があります。
• プログラム評価は最初から計画する必要があります。
• 検査による全体的な利益は害を上回るはずです。

要約すると、「希少な資源の配分に関しては、経済的考慮は『正義、公平、個人の自由、政治的実現可能性、現行法の制約』の概念と並んで考慮されなければならない。」^[9]

• 集団スクリーニング: 集団全体またはサブグループ全体のスクリーニング。個人のリスク状態に関係なく、全員に提供されます。
• 高リスクまたは選択的スクリーニング: 高リスクスクリーニングは、高リスクの人々に対してのみ実施されます。
• 多段階スクリーニング: 単一の疾患に対して個別のスクリーニング テストを実行するのではなく、大規模な集団に対して 2 つ以上のスクリーニング テストを一度に適用します。
• 慎重に研究に基づいて行われる場合、リスク要因の特定は医療スクリーニングの戦略となり得る。^[10]

多くの国では、人口ベースのスクリーニング プログラムが実施されています。英国などの一部の国では、政策は国レベルで策定され、プログラムは全国的に均一な品質基準で実施されています。一般的なスクリーニング プログラムには次のものがあります。^[要出典]

• がん検診
  • 子宮頸がんの可能性がある病変を検出し、子宮頸がんを予防するためのパップスメアまたは液状細胞診
  • 乳がんを発見するためのマンモグラフィー
  • 大腸がんを発見するための大腸内視鏡検査と便潜血検査
  • 悪性黒色腫を検出するための皮膚科検査
  • 前立腺がんを検出するためのPSA
• 結核への曝露をスクリーニングするためのPPD検査
• うつ病を検査するためのベックうつ病評価尺度
• SPAI-B、社会不安障害を検査するためのリーボウィッツ社会不安尺度および社会恐怖症目録
• 胎児の異常を検出するための妊婦のアルファフェトプロテイン、血液検査、超音波検査
• 歯間齲蝕をスクリーニングするための咬合レントゲン写真
• 糖尿病網膜症の眼底検査またはデジタル写真撮影と画像グレーディング
• 腹部大動脈瘤の超音波検査
• COVID-19およびMERSのSARIスクリーニングツール^[11]
• 精子バンク提供者のスクリーニング
• メタボリックシンドロームのスクリーニング
• 新生児の潜在的な難聴のスクリーニング

米国の公立学校システムのほとんどは、聴覚や視覚の障害、および歯の問題がないか、定期的に生徒のスクリーニングを行っています。脊柱側弯症などの脊椎や姿勢の問題のスクリーニングも時々行われますが、側弯症は（視覚や歯の問題とは異なり）一般人口のごく一部にしか見られず、スクリーニングのために生徒はシャツを脱がなければならないため、議論を呼んでいます。多くの州では、もはや側弯症のスクリーニングを義務付けていないか、保護者に通知すれば免除できるようになっています。現在、米国のさまざまな州で、自傷行為や仲間への危害を防ぐことを目的として、公立学校に通う生徒のメンタルヘルススクリーニングを義務付ける法案が提出されています。これらの法案を提案する人々は、うつ病や不安症などの精神疾患の診断と治療を望んでいます。^[要出典]

健康の社会的決定要因とは、個人やグループの健康状態の違いに影響を与える経済的および社会的条件です。^[12]これらの条件は、健康や幸福に悪影響を及ぼす可能性があります。これらの悪影響を軽減するために、米国の医療費負担適正化法（2010年）などの特定の健康政策では、健康の社会的決定要因を定期的にスクリーニングする予防プログラムが重視されています。^[13]スクリーニングは、健康の社会的決定要因の枠組みの中で患者の基本的なニーズを特定し、より良いサービスを提供するための貴重なツールであると考えられています。^{[14] [15]}

米国で医療費負担適正化法が制定されると、コミュニティベースの医療と医療行為としてのヘルスケアの間の溝を埋めることができ、健康の社会的決定要因をスクリーニングするプログラムが生まれました。^[13]医療費負担適正化法は、コミュニティ変革助成金など、社会的決定要因に目を向けたり、より多様な顧客層に開放したりするいくつかのサービスを確立しました。これは、「予防的なコミュニティ健康活動」を確立し、「健康格差に対処する」ためにコミュニティに委任されました。^[16]

健康の社会的決定要因には、社会的地位、性別、民族、経済的地位、教育水準、サービスへのアクセス、教育、移民の地位、育ちなど、多岐にわたります。^{[17] [18]}米国各地のいくつかのクリニックでは、健康の社会的決定要因に関連する特定のリスク要因について患者をスクリーニングするシステムを採用しています。^[19]このような場合、特定のリスク要因への長期暴露による有害な影響を軽減するための予防措置として、または特定の個人がすでに直面している悪影響を単に改善するために行われます。^{[15] [20]}これらは、オンラインまたは対面など、さまざまな方法で構成でき、患者の反応に基づいてさまざまな結果をもたらします。^[15] UCSFベニオフ小児病院のFINDデスクなどの一部のプログラムでは、患者に自立性と移動性を高める可能性のある社会サービスやコミュニティリソースを紹介するために、健康の社会的決定要因のスクリーニングを採用しています。^[21]

スクリーニング検査で使用される医療機器は、通常、診断検査で使用される機器とは異なります。スクリーニング検査は、症状を呈していない人における病気や症状の有無を示すために使用され、診断用医療機器は、疑われる病気や症状の進行を確認し、判断するために定量的な生理学的測定を行うために使用されます。医療スクリーニング機器は、多くの症例を迅速に処理できる必要がありますが、診断機器ほど正確である必要はありません。^[要出典]

スクリーニングは症状が現れる前に早期に病状を検出でき、治療は後から検出するよりも効果的です。^[22]最良のケースでは命が救われます。他の医療検査と同様に、スクリーニングに使用される検査は完璧ではありません。検査結果が、病気でない人に誤って陽性（偽陽性）を示したり、病気のある人に誤って陰性（偽陰性）を示したりすることがあります。スクリーニングプログラムの限界には以下が含まれます。

• 治療を必要としない大多数の人々に対して、検査には費用がかかり、医療資源が使用される可能性があります。
• スクリーニング手順による悪影響（例：ストレスや不安、不快感、放射線被曝、化学物質被曝）。
• 結果の改善がないまま病気のことを知り続けることで生じるストレスと不安。この問題は過剰診断と呼ばれます（下記も参照）。
• スクリーニング結果が誤って陽性であったことによって引き起こされるストレスと不安。
• 偽陽性結果（すなわち、タイプ Iの誤りによる誤診）の不必要な調査と処理。
• 偽陰性によって生じる誤った安心感により、最終的な診断が遅れる可能性がある（つまり、第 2 種の過誤による誤診）。

イギリスの国民保健サービス（NHS）における認知症のスクリーニングは、患者に過度の不安を引き起こし、サポートサービスに支障をきたす可能性があるため、議論を呼んでいる。ある一般開業医は「主な問題は、そのような診断の結果が何であるか、そして患者を助けるために実際に何が利用できるかということに集中しているようだ」と報告した。^[23]

多くの人は、早期発見が望ましいため、スクリーニングは本能的に適切な行為のように思えます。しかし、スクリーニング検査は完璧ではありません。誤った結果や、上記に挙げたその他の問題は常に存在します。スクリーニングが提案された時点で、参加者にバランスのとれた正確な情報を提供し、十分な情報に基づいて受け入れるかどうかを選択できるようにすることが倫理的要件です。^[要出典]

スクリーニング プログラムを実施する前に、その導入が害よりも利益をもたらすかどうかを検討する必要があります。スクリーニング テストが人口の健康を向上させるかどうかを評価するための最良の研究は、厳密なランダム化比較試験です。ケース コントロールまたはより一般的にはコホート研究を使用してスクリーニング プログラムを研究する場合、さまざまな要因により、スクリーニング テストが実際よりも成功しているように見えることがあります。研究方法に固有のさまざまなバイアスにより、結果が歪められます。^{[引用が必要]}

スクリーニング検査では、生涯に渡って問題を引き起こすことのない異常が発見されることがあります。その一例が前立腺がんのスクリーニング検査です。「前立腺がんで亡くなる男性の数は、前立腺がんで亡くなる男性の数よりも多い」と言われています。^[24]剖検研究では、他の原因で死亡した高齢男性の14～77%が前立腺がんを患っていたことがわかっています。^[25]

不必要な治療の問題（前立腺がんの治療にリスクがないわけではない）は別としても、過剰診断は、たとえ無害な場合もある異常をうまく検出する研究のように見える。^{[引用が必要]}

過剰診断は、無害な異常を持つ人々が全員、スクリーニングによって「救われた命」として数えられ、「過剰診断によって不必要に傷つけられた健康な人々 」として数えられないときに起こる。そのため、それは終わりのない悪循環につながる可能性がある。過剰診断が多ければ多いほど、スクリーニングが実際よりも効果的であると考える人が増え、それがスクリーニング検査をさらに受けるよう促し、さらに過剰診断につながる可能性がある。^[26]ラッフル、マッキー、グレイはこれをスクリーニングの人気のパラドックスと呼んでいる。「スクリーニングによる過剰診断と過剰治療による害が大きければ大きいほど、自分の健康、さらには命さえもプログラムのおかげであると考える人が増える」(p56 ボックス 3.4) ^[27]

日本での神経芽腫（小児の最も一般的な悪性固形腫瘍）のスクリーニングは、スクリーニングプログラムを実施する前に厳密に評価する必要がある理由の非常に良い例です。1981年、日本は生後6か月の乳児の尿サンプル中のホモバニリン酸とバニルマンデル酸を測定する神経芽腫のスクリーニングプログラムを開始しました。2003年に、神経芽腫スクリーニングプログラムの動機を評価するための特別委員会が組織されました。同年、委員会は、当時使用されていたスクリーニング方法が過剰診断につながったという十分な証拠があるが、プログラムが神経芽腫による死亡を減らしたという十分な証拠がないという結論に達しました。そのため、委員会はスクリーニングに反対し、厚生労働省はスクリーニングプログラムを中止することを決定しました。^[28]

過剰診断のもう一つの例は甲状腺がんである。米国では1975年から2009年の間に甲状腺がんの発生率が3倍になったが、死亡率は一定であった。^[29]韓国では状況はさらに悪く、1993年から2011年の間に発生率が15倍に増加した（甲状腺がんの発生率が世界で最も増加した年）のに、死亡率は安定していた。^[30]発生率の増加は超音波検査の導入と関連していた。^[31]

がんスクリーニングにおける過剰診断の問題は、患者が治療を受けずに他の原因で死亡しない限り、診断時に無害な病変と致命的な病変を区別できないことです。^[32]そのため、ほぼすべての患者が治療を受ける傾向があり、過剰治療と呼ばれる状態につながります。研究者のウェルチとブラックは、「過剰診断は、それに付随するリスクを伴うその後の不必要な治療とともに、おそらく早期がん検出に関連する最も重要な害です。」と述べています。^[32]

スクリーニングが機能するのであれば、スクリーニングなし（症状が現れたとき）よりも早く対象疾患を診断する必要があります。両方のケース（スクリーニングありとスクリーニングなし）で患者が同時に死亡したとしても、スクリーニングによって疾患が早期に診断されたという理由だけで、診断後の生存期間はスクリーニングを受けた人のほうが、受けなかった人よりも長くなります。これは寿命が延びていない場合でも起こります。寿命が延びなくても診断が早まったため、患者は診断を知ったまま長く生きなければならないため、より不安になる可能性があります。^[要出典]

スクリーニングが効果的であれば、リードタイムを導入する必要があります。そのため、診断後の生存期間の統計は、導入されたリードタイムの​​ために、スクリーニングによって増加する傾向があり、スクリーニングにメリットがない場合でもその傾向が見られます。この文脈で生存期間が実際に何を意味するかを考えなければ、診断を早めるだけのスクリーニング検査が成功の要因になるかもしれません。生存統計はこのようなバイアスやその他のバイアスの影響を受けるため、スクリーニングを受けた集団と受けていない集団の疾患死亡率（または全死亡率）を比較すると、より有意義な情報が得られます。^[要出典]

多くのスクリーニング検査には癌の検出が含まれます。スクリーニングでは、（前臨床滞在時間が長いため）ゆっくりと進行する腫瘍が検出される可能性が高く、害を及ぼす可能性は低くなります。また、これらの悪性癌は、予定されたスクリーニングの合間に症状が現れる傾向があり、スクリーニングで検出される可能性は低くなります。 ^[33]そのため、スクリーニングで自動的に検出されることが多い症例は、症状のある症例よりも予後が良好です。その結果、よりゆっくりと進行する症例が癌として分類され、発生率が上昇し、予後が良好であるため、スクリーニングが効果がない場合でも、スクリーニングを受けた人の生存率はスクリーニングを受けなかった人よりも高くなります。^[要出典]

誰もがスクリーニング プログラムに参加するわけではありません。検査を受ける意思のある人とそうでない人の間には異なる要因があります。^[要出典]

病気のリスクが高い人がスクリーニングを受ける可能性が高い場合、たとえば乳がんの家族歴がある女性は他の女性よりもマンモグラフィープログラムに参加する可能性が高い場合、スクリーニング テストは実際よりも悪く見えることになります。つまり、スクリーニングを受けた集団における陰性結果は、無作為抽出サンプルよりも高くなります。^{[引用が必要]}

選択バイアスによって、検査が実際よりも優れているように見えることもあります。検査が若くて健康な人々にとってより利用しやすい場合（たとえば、検査を受けるために人々が長距離を移動する必要がある場合）、スクリーニング対象集団では、ランダムサンプルよりも否定的な結果になる人が少なくなり、検査が肯定的な違いを生んでいるように見えます。^{[引用が必要]}

研究によると、スクリーニング検査を受ける人は受けない人よりも健康である傾向があることがわかっています。これは、健康なスクリーニング対象者効果と呼ばれています。 ^[27]これは選択バイアスの一種です。その理由は、健康で裕福で、身体的に健康で、長生きの両親を持つ非喫煙者の人は、低所得で既存の健康問題や社会問題を抱えている人よりも、スクリーニング検査を受ける可能性が高いためです。^[27]選択バイアスの一例は、クラスターランダム化を使用したマンモグラフィースクリーニングのエディンバラ試験で発生しました。この試験では、乳がんのスクリーニングを受けた人の心血管死亡率が低下したことがわかりました。これは、グループ内の社会経済的地位に関するベースラインの違いが原因でした。対照群の女性の26％と研究グループの53％は、最高の社会経済的レベルに属していました。^[34]心血管リスクスクリーニングは、心血管疾患の世界的な発生率を減らすための重要なツールです。^[35]

選択バイアスを最小限に抑える最善の方法は、ランダム化比較試験を使用することですが、観察研究、自然主義研究、または遡及的研究もある程度の価値があり、通常は実施が容易です。スクリーニング プログラムの真の価値を評価する統計的検出力を持つには、研究は十分に大規模 (多くの患者を含む) かつ十分に長期 (患者を何年も追跡) でなければなりません。希少疾患の場合、スクリーニングの価値を理解する (十分な治療可能な疾患を見つける) には数十万人の患者が必要になる可能性があり、死亡率に対するスクリーニング プログラムの効果を評価するには、研究では数十年にわたってコホートを追跡する必要があるかもしれません。このような研究には長い時間がかかり、費用もかかりますが、スクリーニング プログラムを評価し、エビデンスに基づく医療を実践するための最も有用なデータを提供することができます。^[要出典]

がんスクリーニング研究の主な結果は、通常、スクリーニング対象の疾患によって引き起こされた死亡数であり、これは疾患別死亡率と呼ばれます。例を挙げると、乳がんのマンモグラフィースクリーニングの試験では、報告される主な結果は乳がん死亡率であることが多いです。しかし、疾患別死亡率はスクリーニングに有利に偏っている可能性があります。乳がんスクリーニングの例では、乳がんと過剰診断された女性は放射線治療を受ける可能性があり、肺がんや心臓病による死亡率が上昇します。^[36]問題は、これらの死亡が他の原因として分類されることが多く、スクリーニングによって回避された乳がんによる死亡数よりも多くなる可能性があることです。したがって、偏りのない結果は全死因死亡率です。問題は、全死因死亡率の大幅な減少を検出するには、はるかに大規模な試験が必要であることです。2016年、研究者のVinay Prasad氏と同僚は、がんスクリーニング試験で全死因死亡率の減少が示されなかったため、「なぜがんスクリーニングは命を救うことが示されなかったのか」と題した記事をBMJに発表しました。^[37]

• 英国国立スクリーニング委員会スクリーニングプログラムの実行可能性、適切性、有効性を評価するための基準[2019年10月アクセス]およびオックスフォード医学オンライン
• ラッフル、マッキー、グレイ『スクリーニング：証拠と実践』オックスフォード大学出版局 2019 ISBN 9780198805984 
• アンジェラ・ラッフルによるスクリーニングに関する健康知識インタラクティブ学習モジュール。最終アクセス日 2019 年 10 月。