居住型治療センター

居住型治療センター( RTC )は、リハビリテーションとも呼ばれ、薬物使用障害、精神疾患、その他の行動上の問題に対する治療を提供する居住型医療施設です。居住型治療は、異常心理学や精神病理学を治療するための「最後の手段」とみなされることがあります。

居住型治療プログラムには、摂食障害（例：減量キャンプ）や不規則行動（例：ライフスタイル介入としてのフィットネスブートキャンプ）などの軽度の精神病理を含む行動上の問題を治療する居住型プログラムが含まれます。居住施設では、治療を求める人を治療プログラムの入居者とみなさずに、治療リソースへのアクセスを強化する場合があります（東ヨーロッパの療養所など） 。行動や文化の修正を目的とした居住型プログラムの物議を醸す使用法には、転向療法や、アメリカとカナダの先住民族を対象とした義務的な寄宿学校などがあります。居住型プログラムの共通の特徴は、プログラム外部の人との社会的アクセスが管理されていること、およびプログラム内の日常的な状況を目撃する外部の関係者へのアクセスが制限されていることです。精神医学では、少なくとも短期的には、習慣的な関係に影響を与えずに根深い行動を変えることはほぼ不可能であると理解されていますが、多くの居住型プログラムの比較的閉鎖的な性質により、虐待的な慣行を隠蔽することもできます。

退院後、患者は居住施設外でのフォローアップのために 集中外来プログラムに登録される場合があります。

1600年代、イギリスは救貧法を制定し、貧しい子どもたちを家族から引き離してグループホームで暮らすことを強制することで、徒弟制度の訓練を受けられるようにした。 ^[1] 1800年代、米国はこの制度を模倣したが、精神疾患のある子どもたちは社会がどう扱えばよいかわからなかったため、大人と一緒に刑務所に入れられることが多かった。^[1]子どもたちに必要な24時間ケアを提供するためのRTCは設置されておらず、子どもたちはホームで暮らすことができないと刑務所に入れられた。^[1] 1900年代、アンナ・フロイトと彼女の仲間はウィーン精神分析協会に所属し、子どもたちのケア方法について研究した。^[2]彼女たちは、情緒障害や行動障害のある子どもや若者のための居住型治療センターの設立に取り組んだ。

1944年は、シカゴのオーソジェニック・スクールでのブルーノ・ベッテルハイムの仕事と、デトロイトのパイオニア・ハウスでのフリッツ・レドルとデイヴィッド・ワインマンの仕事の始まりの年でした。^{[2]ベッテルハイム}は、治療中の子供に対するスタッフの態度への認識を高めることに貢献しました。 [2]彼は、精神病院はコミュニティであり、スタッフと患者は互いに影響し合い、患者は互いの行動によって形成されるという考えを強化しました。^[2]ベッテルハイムはまた、子供が治療を受けている間、家族は子供と頻繁に接触すべきではないと信じていました。^[2]これは、子供が家に留まることを治療の目標とする近年の地域密着型療法や家族療法とは異なります。 ^[3] また、RTCでの治療後の長期的な結果を改善する上での家族の役割に重点が置かれています。^[3]パイオニア・ハウスは、子供の衝動制御と社交性を向上させるための特別教育プログラムを創設しました。^[2]第二次世界大戦後、ベッテルハイムとレドルとワインマンの共同の努力は、自宅で暮らすことができない子供や青少年のための治療代替手段としての居住施設の設立に役立った^[4]

1960年代には、精神分析的RTCの第二世代が作られました。これらのプログラムは、ウィーン精神分析協会の活動を引き継ぎ、子どもの治療に家族や地域社会を巻き込むものでした。^[1]その一例が、1961年にアルバート・トライシュマン博士が重度の情緒障害や行動障害のある思春期の少年のために設立したウォーカー・ホーム・アンド・スクールです。彼は家族を巻き込み、家庭、公立学校、地域社会の中で子どもとの関係を築けるように支援しました。^[2]家族と地域社会の関与が、このプログラムを以前のプログラムと異なるものにしました。

1980年代から、認知行動療法は問題を抱えた若者への介入手段として児童精神医学でより一般的に使用されるようになり、 ^{[2] RTCでもより良い長期的な結果を生み出すために適用されました。 [2]} 愛着理論は、虐待や育児放棄を受けてRTCに入院する子供たちの増加に応じて発展しました。これらの子供たちは、トラウマについて知識のある介護者による専門的なケアを必要としていました。^[4]

1990年代には、RTCに入所する子供の数が劇的に増加し、施設ベースのサービスから家族中心のコミュニティケアシステムへの政策転換につながりました。^[5]これは適切な治療資源の不足も反映しています。しかし、居住型治療センターは成長を続け、今日では5万人以上の子供を収容しています。^[6]米国の居住型治療センターの数は現在28,900施設と推定されています。^[7]

青少年のための RTC は、ティーン リハビリ センターとも呼ばれ、反抗挑戦性障害、素行障害、うつ病、双極性障害、注意欠陥多動性障害(ADHD)、教育上の問題、一部のパーソナリティ障害、人生の段階の問題、物質使用障害などの問題や障害の治療を提供します。ほとんどが行動修正パラダイムを使用しています。その他は関係志向です。コミュニティ モデルまたは肯定的な仲間文化モデルを活用するものもあります。ジェネラリストプログラムは通常大規模 (クライアントが 80 人以上、多い場合は 250 人) で、治療アプローチはレベル重視です。つまり、クライアントの行動を管理するために、報酬と罰のシステムを導入することがよくあります。スペシャリスト プログラムは通常小規模です (クライアントが 100 人未満、少ない場合は 10 人または 12 人)。スペシャリスト プログラムは通常、ジェネラリスト プログラムほど行動修正に重点を置いていません。

さまざまな RTC がさまざまなタイプの問題を扱っており、RTC の構造と方法もさまざまです。一部の RTC は閉鎖施設です。つまり、居住者は施設内に閉じ込められます。閉鎖された居住型治療施設では、クライアントの動きが制限されます。対照的に、施錠されていない居住型治療施設では、クライアントは比較的自由に施設内を移動できますが、特定の条件下でのみ施設から出ることができます。居住型治療センターは、リスクのある子供たちが家の外で一緒に生活し、学ぶための代替環境を提供する 居住型教育プログラムと混同しないでください。

児童および青少年のための居住型治療センターでは、薬物やアルコール中毒から感情的および身体的障害、精神疾患まで、さまざまな症状を治療します。居住型治療センターの若者を対象としたさまざまな調査により、多くの若者が家族関連の問題を抱えており、身体的または性的虐待もその原因となることが多いことが判明しています。一部の施設では、反応性愛着障害(RAD) などの特殊な障害に対処しています。

居住型治療センターは一般的に臨床に重点を置いており、深刻な問題を抱える青少年の行動管理と治療を主に提供しています。対照的に、治療寄宿学校は、ソーシャルワーカー、心理学者、精神科医のスタッフを雇用し、毎日生徒と関わりながら、寄宿学校の環境で治療と学業を提供します。この形態の治療は、児童、青少年、若年成人の学業成績と心身の安定を目標としています。最近の傾向では、居住型治療施設では、結果を改善し、非倫理的な慣行を減らすために、行動心理学者からのインプットをより多く得るようになっています。^[8]

行動介入は、居住型治療センターでの問題行動の軽減に非常に役立っています。^[9]施設でサービスを受けるクライアントのタイプ（情緒障害または行動障害のある子供、知的障害のある子供、精神障害のある子供）は、行動修正の有効性を左右する要因です。^[10]行動介入は、薬物介入が失敗した場合でも成功することがわかっています。^[11]ただし、特定の集団は、行動修正パラダイムから外れた介入からより多くの利益を得る可能性があるという証拠があります。たとえば、幼児期のトラウマと愛着の問題を対象とした神経連続介入で肯定的な結果が報告されています。（Perry、2006）。^{[12] RTCでサービスを受ける子供の大多数は、}注意欠陥多動性障害（ADHD）、反抗挑戦性障害（ODD）、素行障害（CD）などの情緒障害および行動障害（EBD）を呈していますが、行動修正技術は、これらのクライアントの不適応行動を軽減する効果的な方法になり得ます。反応コスト、トークンエコノミー、ソーシャルスキルトレーニンググループ、ポジティブな社会的強化の使用などの介入は、子供の向社会的行動を高めるために使用できます（Ormrod、2009）。 ^[13]

行動介入が行動障害児の治療に成功している理由の1つは、概念理解と既存の知識の積み重ねという、子どもの学習の中核をなす2つの原則を取り入れているからです。Resnick (1989) ^[14]の研究によると、乳児でも基本的な定量的枠組みを発達させることができます。新しい情報はこの枠組みに組み込まれ、子どもがさまざまな種類の刺激 (新しい状況、人、環境など) にさらされるにつれて発達する問題解決スキルの基礎となります。子どもがさらされる経験や環境は、良い結果にも悪い結果にもなり得、それが今度は、子どもが嫌悪刺激に遭遇したときにどのように記憶し、推論し、適応するかに影響します。さらに、子どもが広範な知識を獲得すると、現在の環境で何に気づき、どのように情報を整理し、表現し、解釈するかに影響します (Bransford、Brown、Cocking、2000)。^[15] RTCに収容されている子どもたちの多くは、彼らが示す行動上の問題に寄与する否定的な環境要因にさらされてきました。

多くの介入は、報酬がどのように機能するかについての子供の事前の知識に基づいています。子供の向社会的行動を強化すること (つまり、子供が適切な行動に対してトークンを獲得するトークン エコノミーの使用、応答コスト (不適切な行動の後に以前に獲得したトークンを失うこと)、および参加者が適切な社会的行動のモデル化を観察して参加するソーシャル スキル トレーニング グループの実装) は、向社会的行動の肯定的な結果に対する理解を深めるのに役立ちます。

Wolfe、Dattilo、＆Gast（2003）^[16]は、トークンエコノミーを協力ゲームと組み合わせて使用​​すると、向社会的行動（励まし、賞賛、または感謝の表明、握手、ハイタッチなど）が増加し、反社会的行動（罵倒、身体的危害で仲間を脅す、悪口、身体的攻撃）が減少することを発見しました。 応答コストシステムの使用は、問題行動の削減に効果的です。 応答コストを伴う非条件付き強化を採用した単一被験者撤退設計は、施設卒業後のADHDの学生が示した不適応な言語的および身体的行動を減らすために使用されました（Nolan＆Filter、2012）。^[17] Wilhite＆Bullock（2012）^[18]は、 EBDの学生の社会的能力を高めるためにソーシャルスキルトレーニンググループを実装しました。結果は、介入前と介入後の懲戒処分、および行動評価尺度の他のいくつかの要素の間に有意な違いがあることを示しました。ADHD の子供に対する行動介入の一部として社会的強化が有用であるという証拠もあります。Kohls、Herpertz-Dahlmann、Kerstin (2009) ^[19]による研究では、社会的報酬と金銭的報酬の両方が、対照群と実験群の両方で抑制制御を高めることがわかりました。しかし、結果は、ADHD の子供は一般的な子供よりも社会的強化からより多くの利益を得たことを示しており、社会的強化が ADHD の子供の認知制御を大幅に改善できることを示しました。リストされた手法は、EBD の子供の治療に使用できる多くの種類の行動介入のほんの一部です。行動介入の種類に関する追加情報は、2003 年のKenneth Merrell 著の「Behavioral, Social, and Emotional Assessment of Children and Adolescents 」に記載されています。

居住型治療センターで用いられる家族療法の種類

ナラティブセラピー：ナラティブセラピーは家族療法の分野で人気が高まっています。ナラティブセラピーはポストモダンの視点から発展したもので、その原則は（a）普遍的な現実は一つではなく、社会的に構築された現実である、（b）現実は言語によって作られる、（c）物語は現実を維持する、（d）すべての物語が同等ではない、というものです^[20]（Freedman and Combs、1996）。

ナラティブ家族療法では、人間の問題は、個人の生活を支配する支配的な物語によって発生し、維持されているとみなします。問題は、個人の物語が生活経験と一致しないときに発生します。ナラティブの観点によると、新しい明確な視点を提供することで^[21]

問題が飽和した物語においては、セラピーは個人的な物語を書き換えるプロセスである。クライアントの物語を書き換えるプロセスには、(a)クライアントが経験している問題を表現すること、(b)質問を通じて問題を引き起こす物語を分解すること、(c)状況に束縛されていない特別な結果や機会を認識すること、(d)特定の結果を将来に結び付けて、代わりの望ましい物語を提供すること、(e)コミュニティの中から新しい物語を観戦するサポートを募ること、(f)新しい文書を記録することが含まれる。 ^[21]ポストモダンの観点は技術よりも概念を優先するため、ナラティブセラピーでは正式な方法は制限される。しかし、一部の研究者は、物語を語り直したり手紙を書いたりするなど、個人が特定の経験を書き換えるのに役立つ技術について説明している。

居住型治療センターに入院する子どもたちは、行動上の問題があまりにも深刻で、居住型治療が最後の望みである。親は、子どもが問題であり、解決すればすべてうまくいくと考えているようだが、一方で子どもは一般的に自分を被害者とみなしている。ナラティブセラピーは、こうした見方を崩し、子どもの困った行動を外部化することを可能にし、子どもと家族の両方が、誰も責められたり非難されたりしていると感じない新しい見方を獲得することを促す可能性がある。^[22]

マルチシステミックセラピー:

このモデルは、子どもや青少年の反社会的行動の長期的な改善を維持することに成功しています。MSTを受けた家族は、家族の安定性と治療後の適応性が向上し、サポートが拡大し、対立や敵意が減少しました^[23]。

この方法の最終的な目標は、a)行動上の問題を排除すること、b)家族機能を強化すること、c)学校やその他の地域社会の環境でより良いパフォーマンスを発揮する能力を強化すること、d)家庭外での配置を減らすことなどである^[24]。

障害者権利団体、例えばバゼロン精神保健法センターは、R​​TC プログラムへの入所に反対しており、そのような入所の妥当性と有効性に疑問を投げかけ、そのようなプログラムが子供の家庭や地域社会の環境の問題に対処できていないことを指摘し、提供される精神保健サービスが限られており教育プログラムが標準以下であることに注意を喚起している。^[要出典]治療寄宿学校と呼ばれる特定のタイプの居住型治療センターに特に関連する 懸念^{[誰の懸念? ]}には、次のものがある。

• 不適切なしつけ方法、
• 医療過誤、
• 児童保護や擁護ホットラインへのアクセスの欠如などのコミュニケーションの制限、および
• 監視と規制の欠如。

バゼロンは、施設入所よりも効果的で費用も安いとして、地域密着型のサービスを推進している。^[25]

2007年に米国会計検査院（GAO ）が議会に提出した報告書によると、これらのプログラムの一部で深刻な虐待や怠慢が見られた。^[26]

2007年後半から2008年にかけて、幅広い草の根運動の連合体や、居住型治療の安全で治療的かつ適切な利用のための同盟（ASTART）や青少年の倫理的治療のための地域同盟（CAFETY）などの著名な医療・心理学組織が証言と支援を行い、米国議会教育労働委員会による「10代の児童虐待防止法」の制定につながった。^[27]

CAFETYのジョン・マーティン・クロフォードとキャサリン・ホワイトヘッドは、2008年4月24日に米国議会の教育労働委員会の公聴会で証言し、^[28]ファミリー財団学校とミッションマウンテン学校という治療寄宿学校で経験した虐待行為について語った。^{[29] [30]}

これらのプログラムは連邦政府による規制がなく、多くが州の認可や監視の対象ではないため、^[31]連邦取引委員会は、このようなプログラムの配置を検討している親向けのガイドを発行しました。^[32]

居住型治療プログラムは、親権を否定された親が反対配偶者と治療プログラムの信用を傷つけようとするため、親権争いの渦中に巻き込まれることが多い。^{[33] [34]}

さまざまな治療アプローチに関する研究により、長期にわたる依存症や犯罪歴を持つ個人には居住型治療が効果的であることがわかっています。^{[35] [36] [37] [38]} RTCは、受刑者の特定のニーズに対応するように設計されたさまざまな構造化プログラムを提供します。RTCの有効性をめぐる論争にもかかわらず、最近の研究では、地域に根ざした居住型治療プログラムは、行動上の問題を抱える子供や若者に長期的にプラスの効果があることが明らかになっています。

家族主導のケアとポジティブな仲間のモデリングを採用したパイロット プログラムの参加者は、コントロール グループと比較して、駆け落ち、 ^{[説明が必要]自傷行為、または身体的攻撃の発生はなく、所有物の破壊は 1 件のみでした (Holstead、2010)。 [39]} RTC の子供の治療の成功は、彼らの背景、つまり治療開始前の状態、状況、環境、行動状態に大きく依存します。入所時に内在化および外在化行動の問題の割合が低く、否定的な環境要因 (例: 家庭内暴力、親の薬物使用、高い犯罪率) にさらされるレベルが低かった子供は、症状がより重度の子供よりも良い結果を示しました (den Dunnen、2012)。^[40]

追加の研究は、計画された治療、または予想される治療期間を知ることが、肯定的な治療結果と強く相関していることを実証しています。計画された治療を受けている子供たちの長期的な結果では、犯罪行為に従事する可能性が21％低く、精神衛生上の問題で入院が必要になる可能性が40％低いことが示されました（Lindqvist、2010）。^[41]重度の精神衛生上の問題を示す子供たちに対するRTCの長期的な有効性を裏付けるさらなる証拠があります。Preyde（2011）^[42]は、クライアントがRTCを去ってから12〜18か月後に症状の重症度が統計的に有意に軽減し、その結果は施設からの退院後36〜40か月間維持されたことを発見しました。

しかし、行動障害のある子供や若者を治療する方法としてRTCの有効性を支持する研究はたくさんあるものの、そのような施設の成果モニタリングの実践についてはほとんど知られていない。RTCを退所した後の患者を追跡する施設は、平均6か月間しか追跡していない。リスクのある集団に効果的な長期治療を提供し続けるためには、居住型治療からの退所後の成果のモニタリングを促進するためのさらなる努力が必要である（JD Brown、2011）。^[43]

RTC の有効性を妨げる問題の一つは、駆け落ちまたは「逃亡」である。カシュベックの研究では、RTC から逃げ出した人々は「駆け落ちの履歴、性的虐待の疑い、情動障害の診断、親の権利が剥奪されている可能性が高い」ことがわかった。^[44]患者のこれらの特徴を治療の設計に取り入れることで、RTC は駆け落ちを減らし、クライアントの成功の可能性を高めることに成功するかもしれない。

• ケネス・R・ローゼン（2021年）。『トラブル：アメリカの行動療法プログラムの失敗した約束』リトルA. ISBN 978-1542007887。

• ウィキバーシティの居住型治療センターに関する学習教材
• 居住型治療プログラム - 問題を抱えた若者のための特定のプログラムにおける虐待と死亡に関する懸念 - 米国政府監査院
• 居住施設 — 州と連邦の監督のギャップが青少年の幸福に対するリスクを増大させる可能性がある - 米国政府監査院
• 居住プログラム - 死亡、虐待、欺瞞的なマーケティングの事例 - 米国政府監査院