心室頻拍

心室頻拍
その他の名前	Vタッチ、[1] Vタッチ、VT
心電図検査で見られる心室頻拍の連続
専門	心臓病学
症状	ふらつき、動悸、胸痛、息切れ、意識レベルの低下または完全な喪失[2]
合併症	心停止、心室細動[2] [3]
種類	非持続性（NSVT）、持続性[2]
原因	冠状動脈疾患、大動脈弁狭窄症、心筋症、電解質異常、心臓発作[2] [3]
診断方法	心電図[2]
鑑別診断	異常性上室性頻拍、心室ペーシング、心電図アーティファクト[4]
防止	植込み型除細動器、カルシウム拮抗薬、アミオダロン[2]
処理	プロカインアミド、除細動、心肺蘇生[2] [5]
頻度	心停止に陥った人の約7％[2]

心室頻拍（V-tachまたはVT）は、心臓の心室で心拍数が速くなる心血管疾患です。^[3]数秒間の VT では永久的な問題には至りませんが、より長い期間は危険であり、短時間に複数回発生する場合は電気嵐と呼ばれます。^{[3] [6] [7]}短期間は症状がないこともあれば、ふらつき、動悸、息切れ、胸痛、意識レベルの低下を呈することもあります。^[2]心室頻拍は、脳への血液と酸素の不足により、昏睡や植物人間状態を引き起こす可能性があります。心室頻拍は心室細動（VF）を引き起こし、心停止につながる可能性があります。^{[2] [3]}この VT から VF への変換は VT の変性と呼ばれます。これは、心停止の人の約 7% に最初に見られます。^[2]

心室頻拍は、冠状動脈疾患、大動脈弁狭窄症、心筋症、電解質異常、または心臓発作により発生することがあります。^{[2] [3]}診断は、心電図（ECG）で毎分120回を超える心拍数と、少なくとも3つの連続した広いQRS波を示すことで行われます。 ^[2]持続時間が30秒未満か30秒を超えるかに基づいて、非持続性と持続性に分類されます。^[2]心室性不整脈という用語は、心室に起因する異常な心拍リズムのグループを指し、心室頻拍、心室細動、およびトルサード・ド・ポアントが含まれます。^[2]

血圧が正常で脈が強い人では、抗不整脈薬のプロカインアミドが使用されることがあります。^[2]そうでない場合は、できれば200ジュールの二相性DCショックによる即時除細動が推奨されます。 ^[2]心室頻拍による心停止の人には、心肺蘇生（CPR）と除細動が推奨されます。^[5]二相性除細動は単相性除細動よりも良い場合があります。^[5]除細動器を待つ間、心電図モニターを装着していて不安定な心室頻拍に陥りそうな人に対しては、（経験のある人であれば）前胸部叩打を試みてもよいでしょう。 ^[5]心室頻拍による心停止の人の生存率は約75%です。^[2]再発を予防するために、植え込み型除細動器やカルシウム拮抗薬、アミオダロンなどの薬剤が使用されることがある。^[2]

数秒であれば問題はないかもしれませんが、それ以上続くと危険です。^[3]短時間であれば症状がなくても起こる場合もあれば、ふらつき、動悸、息切れ、胸痛、意識喪失などの症状が現れる場合もあります。^[2]心室頻拍は心室細動に変化し、心停止につながる可能性があります。^{[2] [3]}

心室頻拍は、冠状動脈疾患、大動脈弁狭窄症、心筋症、電解質異常（例：血中マグネシウムまたはカリウム濃度の低下）、遺伝性チャネル病（例：QT延長症候群）、カテコラミン性多形性心室頻拍、不整脈性右室異形成、アルコール離脱症候群（典型的には心房細動に続く）、または心筋梗塞によって起こる可能性がある。^{[2] [3]}

頻脈の形態は、その原因と心臓内の再進入電気回路の起源によって異なります。^{[引用が必要]}

単形性心室頻拍では、心電図上の各心拍の形状は同じに見えます。これは、左心室または右心室のいずれかの単一点の自動性の増加からインパルスが生成されるか、心室内のリエントリー回路が原因であるためです。単形性心室頻拍の最も一般的な原因は、以前の心筋梗塞(心臓発作) による心筋の瘢痕化です。この瘢痕は電気活動を伝導できないため、瘢痕の周囲に電位回路があり、頻拍を引き起こします。これは、心房粗動の原因であるリエントリー回路や、リエントリー型の上室頻拍に似ています。単形性 VT の他のまれな先天性原因には、右心室異形成、右心室流出路および左心室流出路 VT などがあります。^{[出典が必要]}

一方、多形性心室頻拍は、心室筋の再分極の異常によって引き起こされることが最も多い。この問題の素因は通常、心電図上で QT 間隔の延長として現れる。QT 延長は先天性の場合と後天性の場合がある。先天性の問題には、QT 延長症候群やカテコラミン性多形性心室頻拍などがある。後天性の問題は通常、薬剤の毒性や電解質異常と関連しているが、心筋虚血の結果として起こることもある。ソタロールやアミオダロンなどのクラス III 抗不整脈薬はQT 間隔を延長させ、状況によっては不整脈誘発性となることがある。一部の抗生物質や抗ヒスタミン薬など、比較的一般的な他の薬剤も、特に併用すると危険な場合がある。カリウム、マグネシウム、カルシウムの血中濃度の問題も一因となる可能性がある。高用量マグネシウムは、心停止プロトコルで解毒剤としてよく使用される。^[要出典]

心室頻拍の診断は、 12 誘導心電図またはテレメトリー リズム ストリップで見られるリズムに基づいて行われます。場合によっては、心室頻拍と広い QRS の上室頻拍を区別することが非常に難しい場合があります。特に、既存の脚ブロックによる異常伝導を伴う上室頻拍は、心室頻拍と誤診されることがよくあります。その他のまれな現象には、アシュマン拍動や逆行性房室再進入性頻拍があります。^{[引用が必要]}

広いQRS幅の頻脈が心室頻脈なのか、それともより良性のリズムなのかを判断するために、さまざまな診断基準が開発されている。^{[8] [9]}これらの診断基準に加えて、心筋梗塞、うっ血性心不全、または最近の狭心症の既往歴がある場合、広いQRS幅の頻脈は心室頻脈である可能性がはるかに高くなります。^[10]

心室頻拍がある場合に上室頻拍と誤診すると予後が悪くなるため、適切な診断が重要です。これは、ベラパミルなどのカルシウムチャネル遮断薬を使用して、推定上室頻拍を停止しようとする場合に特に当てはまります。^[11]したがって、他のことが証明されない限り、すべての広いQRS幅の頻拍はVTであると想定するのが最も賢明です。^{[引用が必要]}

心室頻拍の心電図上の特徴は、心拍数の増加に加えて、次のとおりです。

1. 幅広いQRS波（心臓の拍動を発生させる異所性波が心室筋細胞で発生し、遅延伝導である心筋細胞間伝導を介して伝播するため）
2. S 波の底部付近の下降傾斜にノッチがあるジョセフソン徴候 (VT に非常に特有であると考えられる)
3. 捕捉拍動（心臓が洞調律を洞房結節から発生する刺激から拾う間の正常なQRS波）、融合拍動（異常なQRS波と正常なQRS波が融合した拍動）は、独特の形態をしています。
4. 肯定的または否定的な一致
5. 極端な軸偏差または北西軸（軸は -90 度から +180 度の間）

心室頻拍は形態に基づいて分類できる：^[要出典]

• 単形性心室頻拍とは、表​​面心電図(ECG)の各誘導におけるすべての拍動の出現が互いに一致することを意味します。
  • 瘢痕関連単形性心室頻拍は最も一般的なタイプであり、心臓発作を生き延びた患者、特に心筋が弱い患者の死亡原因として頻繁にみられます。^[12]
  • 右室流出路(RVOT) 頻脈は、右室流出路に由来する単形性心室頻脈の一種です。RVOT 形態とは、心電図におけるこのタイプの頻脈の特徴的なパターンを指します。^{[引用が必要]}
  • 再進入回路の発生源は、表面心電図のV1誘導におけるQRS群の形態を評価することによって特定できる。R波が優勢である場合（右脚ブロックの形態と一致する）、VTの発生源は左心室であることを示す。逆に、S波が優勢である場合（左脚ブロックの形態と一致する）、VTは右心室または心室中隔から発生していることを示す。^[12]
• 一方、多形性心室頻拍は、心拍ごとに形態が異なります。これは、心臓軸の周期的な進行性変化として現れることがあり、以前はフランス語でトルサード ド ポアント(「スパイクのねじれ」) と呼ばれていました。ただし、現在、トルサード ド ポアントという用語は、安静時QT 間隔が延長している状況で発生する多形性 VT にのみ使用されています。^{[引用が必要]}

心室頻拍を分類する別の方法は、エピソードの持続時間です。心電図で心室から毎分 120 回以上の拍動が 3 回以上連続して現れると、心室頻拍となります。^{[引用が必要]}

• 速いリズムが 30 秒以内に自然に終了する場合は、非持続性心室頻拍とみなされます。
• リズムが 30 秒以上続く場合、持続性心室頻拍と呼ばれます (30 秒後に自然に停止する場合も同様です)。

心室頻拍を分類する 3 つ目の方法は、症状に基づくものです。無脈性 VT は有効な心拍出量がなく、したがって有効な脈拍もないため、心停止の原因となります (無脈性電気活動[PEA] も参照)。この状況では、心室細動 (VF) と同じ方法で治療するのが最善であり、心停止プロトコルではショック可能なリズムの 1 つとして認識されています。一部の VT は適度な心拍出量と関連しており、無症状の場合もあります。心臓は通常、中期から長期的にこのリズムに耐えられず、患者は確実に無脈性 VT または VF に悪化する可能性があります。^{[引用が必要]}

心室頻拍では、上室性興奮が心室に伝導され、正常または異常な上室性形態のQRS波（心室捕捉）が生成されることがある。あるいは、これらの興奮が心室で発生した波と融合し、加算パターン（融合波）を生成することもある。^[13]

構造的に正常な心臓を持つ人に起こる心室頻拍はそれほど一般的ではありません。これは特発性心室頻拍として知られており、単形性の場合は突然心臓死のリスクがほとんどまたはまったく増加しません。一般的に、特発性心室頻拍はVT と診断された若い人に発生します。特発性 VT の原因は不明ですが、一般的に先天性であると考えられており、さまざまな要因によって引き起こされる可能性があります。^{[引用が必要]}

治療は、不整脈のエピソードを終わらせること、または別の VT エピソードのリスクを減らすことに向けられる場合があります。安定した VT の治療は、個人が心室頻拍のエピソードにどれだけ耐えられるか、エピソードの頻度、合併症、および希望を考慮して、特定の個人に合わせて調整されます。脈のない VT または不安定な VT の患者は血行動態が悪化しており、VT リズムから抜け出すために直ちに電気的除細動が必要です。 ^[14]

脈が残っている場合は、通常、電気的除細動を使用してエピソードを終了させることができます。^[15]波形が単形性である場合は、可能であれば心拍に同期させて、心室細動へのリズムの悪化を回避する必要があります。^[15]初期エネルギーは100Jが推奨されます。^[15]波形が多形性である場合は、より高いエネルギーと非同期ショックを与える必要があります（除細動とも呼ばれます）。^[15]

無脈性VTの患者は、心室細動と同様に、高エネルギー（単相性除細動器では360J、二相性除細動器では200J）非同期除細動（除細動）で治療される。^[15]患者は意識不明になる。

ショックを与える方法は、体外式除細動器の 2 つのパッドを使用して胸部の外側に与える方法と、以前に植込み型除細動器(ICD) が挿入されている場合は、その ICD によって心臓の内側に与える方法があります。^{[引用が必要]}

ICD は、心室のペースを過剰に上げるように設定することもできます。心室のペースを基礎にある頻脈よりも速い速度で上げると、リズムを終わらせるのに効果的である場合があります。短時間の試行でこれが失敗した場合、ICD は通常、ペースを停止し、充電して除細動グレードのショックを与えます。^{[引用が必要]}

単形性波形で安定している患者には、プロカインアミドまたはソタロールという薬剤が使用され、リドカインよりも優れています。^[16]アミオダロンがプロカインアミドよりも優れていることを示す証拠はありません。^[16]

血中マグネシウム濃度の低下はVT の一般的な原因であるため、トルサード ド ポアントに対して、または血中マグネシウム濃度の低下が認められる/疑われる場合には硫酸マグネシウムを投与することができます。^[要出典]

VTの再発を防ぐために、長期の抗不整脈療法が必要になる場合があります。ベータ遮断薬や、カルベジロール、メトプロロール、ビソプロロールなどのベータ遮断薬、アミオダロン、ドロネダロン、ブレチリウム、ソタロール、イブチリド、ドフェチリドなどのカリウムチャネル遮断薬などのクラスIII抗不整脈薬が一般的に使用されています。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアルドステロン拮抗薬も、この状況で使用されることがあります。^[17]

ICD （植込み型除細動器）は、VT および VF による突然心臓死の予防には薬物療法よりも効果的ですが、これらのリズムの発生を防ぐことはできません。

カテーテルアブレーションは、再発性VT患者にとって潜在的に決定的な治療法の選択肢である。^[18] 遠隔磁気ナビゲーションは、この処置を行うための効果的な方法の1つである。^[19]

過去には、アブレーションは薬理学的選択肢が尽きるまで、多くの場合、患者が VT および ICD ショックの再発により重大な病状を発症した後でのみ検討されました。抗不整脈薬は ICD 療法の頻度を減らすことができますが、有効性はさまざまで、副作用が重大になる場合があります。技術の進歩と VT 基質の理解により、進行した心疾患の患者でも、許容できる安全性と有効性で複数の不安定な VT をアブレーションできるようになりました。^[20]