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新生児脳卒中は、成人に起こる脳卒中と同様に、生後28日間の発達中の脳への血液供給の障害と定義される。[1]この説明には、血管の閉塞によって生じる虚血性イベントと、脳組織への酸素不足によって生じる低酸素性イベントの両方、およびこの2つの組み合わせが含まれる。[2] [3]効果が実証されている治療法の1つは低体温療法であるが、薬物と併用すると最も効果的である可能性がある。[4]新生児の脳卒中治療のための適切に設計された臨床試験は不足しているが、いくつかの現在の研究では神経幹細胞と臍帯幹細胞の移植が行われている。この治療法が成功する可能性があるかどうかはまだわかっていない。[4]
新生児脳卒中は、脳性麻痺、学習障害、その他の障害を引き起こす可能性があります。 [5]新生児脳卒中は出生4000人中1人の割合で発生しますが、顕著な症状がないため、発生率はさらに高いと考えられます。[1]
プレゼンテーション
新生児脳卒中は、 生後28日以内に発症しますが、後期に発症することも珍しくありません（妊娠28週から生後7日までに発症する周産期脳卒中とは対照的です）。 [2 ]新生児脳卒中の80％は虚血性で、症状は多様であるため、診断が非常に困難です。 [2]新生児脳卒中の最も一般的な症状は発作ですが、その他の症状には無気力、筋緊張低下、無呼吸、片麻痺などがあります。[2]発作は局所性または全身性の場合があります。[6]正期産新生児の発作の約10％が脳卒中によるものです。[2]
リスク要因
新生児脳卒中を引き起こす上で、さまざまな危険因子が関与しています。新生児脳卒中を引き起こす可能性のある母体疾患には、自己免疫疾患、凝固障害、出生前コカイン曝露、感染症、先天性心疾患、[2] 糖尿病、外傷などがあります。[6]脳卒中のリスクを高める 胎盤疾患には、胎盤血栓症、胎盤早期剥離、胎盤感染症、絨毛膜羊膜炎などがあります。[2]新生児脳卒中のリスクを高める可能性のあるその他の疾患には、赤血球増多症、播種性血管内凝固症候群、プロトロンビン変異、リポタンパク質（a）欠乏症、第VIII因子欠乏症（血友病A）、第V因子ライデン変異などの血液、ホモシステイン、脂質疾患があります。[2]中枢神経系（CNS）感染症や全身感染症などの感染症も一因となる場合があります。[2]
新生児脳卒中を発症した乳児の多くは、妊娠・出産時に明らかな危険因子がなく、合併症もなく経過しているため、このテーマに関するさらなる研究が必要であることが分かります。[7]
機構
発達中の脳における新生児脳卒中は、興奮毒性、酸化ストレス、炎症を伴い、脳の部位や脳卒中の重症度に応じて、壊死またはアポトーシスによる細胞死を加速する。 [5]新生児脳卒中の病態生理には、血栓症と血栓溶解、血管反応性が含まれる。[7]アポトーシス機構は、成人の脳虚血よりも新生児の虚血性脳障害の発症に重要な役割を果たしている可能性がある。[5]新生児脳卒中後に浮腫が発生した環境では、大多数の細胞が死滅する。[8]低酸素虚血後には炎症反応が増加し、これは広範なニューロンのアポトーシスに相当する。[9]アポトーシスには、ミトコンドリアからのシトクロムcとアポトーシス誘導因子（AIF）の放出が関与しており、これらはそれぞれカスパーゼ依存性および非依存性実行経路を活性化する。[5]中枢神経系における免疫反応を担うグリア細胞の一種であるミクログリアによるO2産生を介したO2蓄積によっても障害が発生する可能性があるが、新生児脳卒中後の障害におけるミクログリアの役割はまだ比較的不明である。[9] Alberiらが観察したように、脳卒中発生後3週間以上にわたり同側半球の萎縮が進行することから、新生児脳卒中は神経細胞の生存能力に長期的な影響を及ぼし、細胞死の進行を緩和するための治療期間が延長される可能性があることが示唆されている。[8]
診断
新生児脳卒中は出生4000人に1人の割合で発生しますが、出生時に顕著な症状がないため、この数字はおそらくはるかに高いと考えられます。 [1]一般的には発作を伴いますが、[6]原因が特定できる症例は半数から4分の3に過ぎません。[1]脳卒中と臨床症状（発生する場合）の間には間隔があるため、新生児脳卒中の発症後36時間前後で診断されることがよくあります。[10]新生児脳卒中は神経画像検査または神経病理学的検査で確認でき、超音波、ドップラー超音波検査、コンピュータ断層撮影（CT）スキャン、CT血管造影、マルチモーダルMRなど、その他のさまざまな画像技術を使用して新生児脳卒中を診断できます。 [2]
防止
いくつかの証拠は、早期早産の前に母親に投与された硫酸マグネシウムが、生存する新生児の脳性麻痺のリスクを減少させることを示唆している。 [11]治療がもたらす可能性のある副作用のリスクのため、胎児が極度のリスクにさらされていたり、すでに損傷や脳卒中を患っているという証拠がなければ、新生児脳卒中やその他の低酸素性イベントを予防するための治療が妊婦に日常的に行われる可能性は低い。[4]このアプローチは、薬物がクレアチンやメラトニンなどの内因性物質（生物に自然に存在するもの）であり、副作用がない場合には、より受け入れられる可能性がある。[4]生後数か月間は神経細胞の可塑性 が高いため、新生児脳卒中のリスクがあると考えられる新生児では、生後すぐに神経環境を改善できる可能性がある。[4]これは、血液脳関門を通過できる神経栄養因子または成長因子を全身に注射して、軸索と樹状突起の成長、シナプス形成、軸索の髄鞘形成を促進することによって行うことができます。[4]
処理
治療に関してはリスクとベネフィットの比に関して議論が続いており、成人の脳卒中の治療とは大きく異なります。 [2]抗血栓剤を使用した治療では、臓器や四肢の障害の存在または可能性[2]や出血リスク[12]が生じる可能性があります。
低体温療法
生後6時間以内に頭部冷却または全身冷却を72時間行うことで誘発される低体温療法は、生後18か月の死亡率と神経障害の減少に効果があることが証明されています。 [4]この治療法は損傷した脳を完全に保護するものではなく、最も重度の低酸素性虚血新生児の死亡リスクを改善しない可能性があり、早産児にも効果があることが証明されていません。[4]脳卒中後などの損傷を受けた新生児の脳に対する次の治療法は、神経学的転帰を改善するために低体温療法と薬物または成長因子を組み合わせた治療法になる可能性が高いです。[4]
その他の治療法
大動脈血栓のある新生児にウロキナーゼを使用した成功例が報告されているが、血栓溶解剤に伴う出血リスクはまだ不明である。[2]
抗凝固薬であるヘパリンによる治療は、脳静脈洞血栓症（CVST）の症例において、血栓の拡大と再発を止め、血栓の解消を促し、さらなる脳損傷を防ぐために行われてきた。[2]頭蓋内圧 が極めて高い場合には、血腫の外科的除去が有益な場合がある。[13]
予後
生き残った乳児のうち、脳性麻痺、学習障害、その他の障害を発症する乳児は年間100万人にも上るとされる。 [5]脳性麻痺は小児期に最もよくみられる身体障害で、運動の制御ができないのが特徴である。[14]新生児脳卒中後に起こりうるその他の神経学的欠陥には、片麻痺や片側感覚障害などがある。 [15]いくつかの研究では、幼児期や未就学児として検査した場合、新生児脳卒中を経験した子どもの認知発達は正常範囲内であることが示唆されている。[15]長期的な認知結果についてはあまりわかっていないが、より複雑な認知プロセスが発達すると予想される小児期の後期に認知障害が現れる可能性があるという証拠がある。[15]
研究の方向性
新生児の脳卒中治療のための適切に設計された臨床試験は不足している。[4]最近の臨床試験では、周産期仮死後6時間以内に脳冷却による治療介入を開始すると脳損傷が軽減され、正期産児の転帰が改善される可能性があることが示されており、細胞死は遅延され、予防可能であることを示している[5]
パンカスパーゼ阻害とCasp3選択的阻害は、新生児脳損傷モデルを用いた新生児げっ歯類において神経保護作用があることが判明しており、薬理学的介入につながる可能性がある[5] 。Chauvierらによる研究では、カスパーゼ阻害剤TRP601が出生前脳損傷状態における神経保護戦略の候補であることが示唆されている。 [5]彼らは、新生児げっ歯類および犬において検出可能な副作用がないことを確認した。[5]これは、低体温と組み合わせた有用な治療法である可能性がある。[5]
MRIは新生児の脳損傷を定義するのに有益であることが証明されていますが、原因メカニズムを特定し、神経保護療法を開発するには、依然として動物モデルが必要です。[4]人間の胎児または新生児の脳損傷をモデル化するには、子宮内で同様の割合の脳発達が起こり、白質から灰白質の容積が人間の脳に似ており、同等の発達段階で損傷を与えることができ、損傷の生理学的結果を監視でき、神経行動パラメータをテストできる種が必要です。[4]これらの基準を満たす動物には、ヒツジ、非ヒト霊長類、ウサギ、トゲネズミ、モルモットなどがあります。[4]
神経幹細胞と臍帯幹細胞の移植は現在新生児脳損傷の治療に試験的に行われているが、この治療法が成功するかどうかはまだ分かっていない。[4]
参考文献
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さらに読む
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- ネルソン、KB（2007年1月29日）。「周産期虚血性脳卒中」。 脳卒中。38（2）：742–745。doi ：10.1161/ 01.STR.0000247921.97794.5e。PMID 17261729。
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- 周産期脳卒中分類
- 新生児脳卒中治療へのユニークなアプローチ