細小血管症

微小血管症（微小血管疾患、小血管疾患（SVD）、微小血管機能不全とも呼ばれる）は、微小循環内の小さな血管である微​​小血管の疾患である。^[1]これは、主に大動脈および中型動脈（大動脈、頸動脈、冠動脈など）が影響を受けるアテローム性動脈硬化症などの大血管症とは対照的である。^[2]

細小血管症
糖尿病に起因する結膜細小血管症（赤い破線の四角）の症例。細小動脈瘤（オレンジ色の矢印）、血管拡張（青い矢印）、血管の曲がり（黄色の矢印）がみられます。
微小血管疾患の例。

小血管疾患（SVD）は、主に脳、腎臓、網膜など、心拍出量の大部分を受け取る臓器に影響を及ぼします。そのため、SVDは腎不全、失明、ラクナ梗塞、認知症などの衰弱性疾患の主な病因となっています。^[3]

細小血管症は、以下を含むさまざまな疾患に関係しています。

小血管疾患の主な標的は、血管の恒常性維持に重要な役割を果たす内皮である。 ^[3]様々な臓器におけるSVDの発症機序は、内皮機能障害、毛細血管の希薄化、微小血栓、微小血管リモデリングを特徴とする。^[15]

糖尿病性細小血管症は細小血管症の最も一般的な原因であり、腎臓、網膜、血管内皮でより多く見られます。これは、これらの部位でのグルコース輸送がインスリンによって制御されず、血糖値が高いときにこれらの組織がグルコースの細胞内への侵入を阻止できないためです。^[16]ポリオール経路やレニン・アンジオテンシン系（RAS）など、糖尿病性血管障害に関与するすべての生化学的メカニズムの中で、終末糖化産物（AGE）経路が、細小血管合併症の発症と進行において最も重要なようです。^[17]

慢性的な高血糖は、コラーゲン、ラミニン、末梢神経タンパク質など、さまざまなタンパク質への糖分子の付着につながります。このプロセスはグリコシル化と呼ばれ、終末糖化産物（AGE）を生成します。AGEの形成により、これらのタンパク質が架橋され、分解されにくくなります。これにより、AGEが蓄積し、基底膜が厚くなり、血管が狭くなり、組織への血流が減少し、虚血性障害を引き起こします。^{[18] [19]}

さらに、 AGEやその他の経路によって引き起こされる酸化ストレスは、網膜と腎臓の周皮細胞と足細胞のアポトーシスを引き起こし、それぞれ毛細血管壁の脆弱性と血管漏出の増加につながります。その結果、局所的な腫れ（例：黄斑浮腫）と組織機能障害が発生します。^[20]

一部の研究者は、SVDは多臓器疾患である可能性を示唆しており、心臓や脳を含む体内の複数の臓器に影響を及ぼす可能性がある。これは、脳血管SVDの病理学的証拠がある患者では心臓病がより多く見られ、その逆もまた同様であると述べている複数の研究によって裏付けられている。^{[15] [21]}

冠動脈微小血管疾患（CMD）は、以下の原因で発症します。^[5]

一方、脳SVDには、動脈硬化関連CSVD（脂肪硝子化により細動脈の内腔が狭窄する）やアミロイド関連CSVD（小・中口径の脳血管にβアミロイド沈着物が蓄積する特徴がある）など、さまざまな血管病変が含まれます。^[6]

心臓と脳の血管構造は、導管動脈がこれらの臓器の表面に分布し、深部浸透動脈によって組織灌流が達成されるという点で類似している。冠動脈疾患と脳微小血管疾患はどちらも高血圧などの共通の危険因子を共有している。微小血管狭心症の患者の中にはその後血管性認知障害を発症する患者と発症しない患者がいるのはなぜかは未解決の問題である。潜在的な根底にあるメカニズムとしては、早期血管老化と、心血管リスクの加速につながる血管危険因子の集積が挙げられる。^[21]

微小血管症の診断は、微小循環の直接観察、画像診断法（MRIなど）、従来の検査（糖尿病性網膜症の眼底検査など）、またはその他の診断手段（血栓性微小血管症における破砕赤血球の血液塗抹標本など）に基づいて行われます。^{[6] [8] [16]}

微小循環の形態学的および機能的側面を評価するために、爪郭ビデオ毛細血管鏡検査（NVC）を使用することができる。これは、爪郭でビデオ毛細血管鏡検査を行うもので、毛細血管は皮膚表面と平行な縦軸に配置されており、毛細血管の全長にわたって検査することができる。^[8]

NVCは、末梢細小血管症の調査だけでなく、全身性細小血管障害の「窓」としても広く利用されている。主な用途は全身性強皮症や皮膚筋炎などの結合組織疾患だが、糖尿病、本態性高血圧、COVID-19感染症など、細小血管障害を伴う非リウマチ性疾患にも利用されている。^[8]

光干渉断層撮影血管造影（OCTA）は、網膜毛細血管網を高解像度で可視化し、糖尿病網膜症などの病態における微小循環を評価するために使用できる別の画像診断法です。^[22] 多くの研究により、OCTAまたはフルオレセイン血管造影などの他の方法を使用した網膜微小血管の変化の評価は、冠状動脈微小血管疾患、脳小血管疾患、または全身性硬化症の患者などの全身微小血管機能を反映する可能性があることが実証されています（他の循環の微小血管状態を評価するためのバイオマーカーとしての網膜微小血管症の可能性）。^{[23] [24]}

網膜微小循環とは異なり、冠状動脈微小血管は直接画像化できません。代わりに、冠状動脈微小血管を流れる血液の量を測定するために、さまざまな検査を使用できます。これらの検査は、冠状動脈微小血管がどの程度機能しているかを評価し、冠状動脈微小血管疾患を診断するために使用できます。^{[5]これらには、心臓MRIなどの非侵襲的測定と、冠動脈内}ドップラーワイヤーなどの侵襲的測定が含まれます。^[25]

同様に、CSVDは通常、脳の磁気共鳴画像（MRI）とコンピューター断層撮影（CT）スキャンの両方で認識されますが、MRIの方が感度と特異度が高くなります。CSVDの神経画像診断では、主に最近の皮質下梗塞や脳微小出血（CMB）などのCSVDの放射線学的表現型を視覚化します。^[6]

細小血管症の治療オプションは以下のとおりです。

小血管の損傷につながるメカニズムをより深く理解することで、新たな治療法が生まれる可能性があるが、その安全性と有効性についてはさらに調査する必要がある。その例としては、糖尿病性細小血管症に対するドベシル酸カルシウムやアルドース還元酵素阻害剤、肺高血圧症に対するエンドセリン受容体拮抗薬などが挙げられる。^{[16] [21] [27] [28]}