血栓

血栓（複数形：血栓）は、生前に循環器系内で血液の成分（血小板、フィブリン、赤血球、白血球）からできた固体または半固体の凝集物です。^{[ 1 ] [ 2 ]}血栓は、循環器系内外における止血の血液凝固段階の最終産物です。血栓には、凝集した血小板と赤血球がプラグを形成し、架橋されたフィブリンタンパク質の網目という2つの構成要素があります。血栓を構成する物質は、時にクルオールと呼ばれます。血栓は、出血を止めてそれ以上の出血を防ぐための損傷に対する健全な反応ですが、血栓症では、血栓が循環器系の健康な血管を通る血流を阻害するため、有害となることがあります。

非常に小さく細い血管である毛細血管からなる微小循環では、微小血栓と呼ばれる小さな血栓が毛細血管内の血流を阻害することがあります。これにより、酸素供給量の減少により、特に呼吸器系の肺胞に影響を与える多くの問題が発生する可能性があります。微小血栓は、重症のCOVID-19や長期COVIDの特徴的な所見であることがわかっています。^{[ 3 ]}

壁在血栓は、大血管または心腔の壁に付着する血栓です。^{[ 4 ]}これらは、体内で最も太い動脈である大動脈に最も多く見られ、下行大動脈に多く、大動脈弓や腹部大動脈にはまれに見られます。^{[ 4 ]}これらは血流を制限する可能性がありますが、通常は完全に遮断することはありません。これらは、フィブリンの層に閉じ込められた白血球と赤血球（より暗い色）の帯を表す明暗の線（ザーン線として知られる）が交互に現れる灰色がかった赤色に見えます。^{[ 5 ]}

血栓は、その位置と血小板および赤血球の相対的な量に応じて、大きく2つのグループに分類されます。^{[ 6 ]} 2つの主要なグループは次のとおりです。

1. 動脈血栓または白色血栓（血小板が優勢なのが特徴）
2. 静脈血栓または赤色血栓（赤血球が優勢であることを特徴とする）。

150年以上前に、血栓形成は血流、血管壁、血液成分の異常の結果であると提唱されました。この概念は現在、ヴィルヒョウの三徴として知られています。この3つの因子はさらに改良され、循環停滞、血管壁損傷、凝固亢進状態が含まれるようになり、これらはすべて静脈血栓塞栓症やその他の心血管疾患のリスク増加に寄与します。^{[ 6 ]}

ヴィルヒョウの三徴候は血栓形成の病因を説明する： ^{[ 29 ] [ 30 ]}

1. 内皮損傷：血管の内表面である 内皮が損傷し、血小板の活性化と凝集を引き起こす。
   • 一般的な原因としては、外傷、喫煙、高血圧、アテロームなどが挙げられます。
2. 血行動態の変化（停滞、乱流）：血液の停滞は、血小板/凝固因子と血管内皮との接触を促進します。内皮損傷のある血管内で血液の循環が速くなると（例えば、頻脈のため）、血流の乱れ（乱流）が生じ、血栓形成につながる可能性があります。^{[ 31 ]}
   • うっ滞の一般的な原因としては、外傷/骨折や長時間の飛行機旅行など、長時間の不動状態や血流の減少につながるあらゆるものが挙げられます。
3. 血液凝固亢進（血栓性素因とも呼ばれる。血栓症を起こしやすい血液のあらゆる障害）^{[ 32 ]}
   • 一般的な原因としては、癌（白血病）、第V因子変異（ライデン変異）などが挙げられる。第V因子変異は、第V因子の不活性化を阻害し、凝固能の亢進につながる。

播種性血管内凝固症候群（DIC）は、大部分の血管全体に微小血栓が広範囲に形成される状態です。これは、凝固因子の過剰消費と、体内の利用可能な血小板と凝固因子すべてを使用した線溶の活性化によるものです。その結果、出血と組織/臓器の虚血性壊死が起こります。原因としては、敗血症、急性白血病、ショック、蛇咬傷、骨折による脂肪塞栓、その他の重度の外傷などが挙げられます。DICは妊婦にも見られることがあります。治療には、血液中の凝固因子のレベルを回復させるための新鮮凍結血漿の使用、およびさらなる血栓形成を防ぐための血小板とヘパリンの使用が含まれます。播種性血管内凝固症候群と敗血症は、循環中のフィブリナロイド微小血栓の存在と密接に関連しています^{[ 33 ] 。}

血栓は、通常は損傷に対する反応として起こる止血プロセスが、損傷を受けていない、または軽度の損傷を受けた血管で活性化されたときに発生します。太い血管内の血栓は、その血管を通る血流を減少させます（壁在血栓と呼ばれます）。細い血管では、血流が完全に遮断される可能性があり（閉塞性血栓と呼ばれます）、その結果、その血管によって供給される組織が壊死します。血栓が剥がれて自由に浮遊すると、塞栓子とみなされます。塞栓子が血管内に閉じ込められると、血流が遮断され、塞栓症と呼ばれます。塞栓症は、その特定の場所によっては、脳卒中、心臓発作、さらには死に至るなど、より深刻な影響を引き起こす可能性があります。^{[ 34 ]}

血栓形成のリスクを高める要因としては、心房細動（不整脈の一種）、心臓弁置換術、最近の心臓発作（心筋梗塞とも呼ばれる）、長期間の運動不足（深部静脈血栓症を参照）、および血液凝固能力の遺伝的または疾患関連の欠陥などが挙げられます。

抗凝固薬は、血栓の形成を防ぎ、脳卒中、心臓発作、肺塞栓症のリスクを軽減するために使用される薬です。ヘパリンとワルファリンは、既存の血栓の形成と成長を阻害するために使用され、前者は急性抗凝固療法に、後者は長期抗凝固療法に使用されます。^{[ 30 ]}ヘパリンとワルファリンの作用機序は、凝固カスケードの異なる経路に作用するため異なります。^{[ 36 ]}

ヘパリンは、トロンビンと因子Xaを不活性化する酵素であるアンチトロンビンIII阻害剤に結合して活性化することで作用します。 ^{[ 36 ]}一方、ワルファリンは、ビタミンK依存性凝固因子II、VII、IX、Xの合成に必要な酵素であるビタミンKエポキシド還元酵素を阻害することで作用します。 ^{[ 36 ] [ 37 ]}ヘパリン療法とワルファリン療法における出血時間は、それぞれ部分トロンボプラスチン時間（PTT）とプロトロンビン時間（PT）で測定できます。^{[ 37 ]}

血栓が形成された後、血栓溶解または血栓分解を促進するために他の薬剤を使用することができます。連鎖球菌によって産生される酵素であるストレプトキナーゼは、最も古い血栓溶解薬の 1 つです。^{[ 37 ]}この薬剤は、冠状血管内の血栓を溶解するために静脈内投与することができます。しかし、ストレプトキナーゼは全身性線溶状態を引き起こし、出血の問題につながる可能性があります。組織プラスミノーゲン活性化因子(tPA) は、血栓中のフィブリンの分解を促進するが、遊離フィブリノーゲンの分解は促進しない別の酵素です。^{[ 37 ]}この薬剤は、遺伝子組み換え細菌によって作られ、プラスミノーゲンを血栓溶解酵素であるプラスミンに変換します。 [ ^{38 ]最近}の研究では、tPA が中枢神経系に毒性作用を及ぼす可能性があることが示されています。重度の脳卒中の場合、tPAは血液脳関門を通過して間質液に入り、そこで興奮毒性を増大させ、血液脳関門の透過性に影響を与え、脳出血を引き起こす可能性がある^{[ 39 ] 。 [ 40 ]}

動物由来の抗凝固剤の中には、フィブリンを溶解することで作用するものもあります。例えば、アマゾンヒルの一種であるHaementeria ghilianiiは、唾液腺からヘメンチンと呼ばれる酵素を産生します。^{[ 41 ]}

血栓形成は、増殖、塞栓、溶解、組織化および再開通の4つの結果のいずれかをもたらす可能性がある。^{[ 42 ]}

1. 血栓の伝播は心臓の方向に向かって起こり、血小板とフィブリンの蓄積を伴います。つまり、静脈では順行性、動脈では逆行性となります。
2. 塞栓症は、血栓が血管壁から剥がれて移動可能になり、血管内の他の部位に移動することで発生します。静脈塞栓（主に下肢の深部静脈血栓症によるもの）は全身循環を経て心臓の右側に到達し、肺動脈を通って肺塞栓症を引き起こします。高血圧や動脈硬化症による動脈血栓は移動可能になり、その結果生じた塞栓は血栓形成部位より下流のあらゆる動脈や細動脈を閉塞する可能性があります。つまり、脳卒中、心筋梗塞、あるいはその他の臓器が影響を受ける可能性があるということです。
3. 血栓溶解は、線溶機構が血栓を分解し、血管への血流が回復することで起こります。冠動脈閉塞の場合、組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）などの線溶薬がこの過程を促進することがあります。線溶薬に対する最良の反応は、血栓のフィブリン網が完全に形成される前の、数時間以内に起こるものです。
4. 組織化と再開通には、平滑筋細胞、線維芽細胞、内皮細胞がフィブリンに富む血栓内に侵入することが含まれる。再開通が進むと、血栓全体に毛細血管サイズのチャネルが形成され、血栓全体を通して血流が継続するが、下流組織の代謝ニーズを満たすのに十分な血流が回復しない可能性がある。^{[ 29 ]}

• 血栓形成能（血栓ができやすい性質）
• 全米血栓症同盟
• 痔核

• 筋弛緩薬は致命的な血栓を減らすことができる（2009年2月4日にWayback Machineにアーカイブ済み）
• 大気汚染が血栓を引き起こす ― 米国の研究。