抗菌薬管理

抗菌薬適正使用（AMS）とは、薬剤の選択、投与量、投与経路、投与期間など、抗菌薬の最適使用を促進するための協調的な取り組みを指します。 ^{[1] [2]} AMSは、 1990年代後半から、内科と小児科の両方の感染症の専門家と、それぞれの同業組織、病院薬剤師、公衆衛生コミュニティ、および専門組織による組織的な取り組みです。

抗菌剤が使用されるたびに、微生物群に選択進化圧がかかり、正常な微生物叢の破壊（ディスバイオーシス）やその薬剤に対する耐性、さらには他の薬剤に対する交差耐性が生じる可能性があります。耐性はその後、他の微生物や他の宿主生物に広がる可能性があります。抗菌剤は、腎臓、内分泌腺、肝臓、歯、骨への損傷など、人や動物に直接的な毒性を及ぼすこともあります。抗菌療法は、利点がこれらのリスクを上回る場合に正当化されます。

一般に信じられていることとは反対に、AMS は抗菌薬の使用総量や使用頻度を減らすことを目的としていませんが、AMS 介入が成功すると抗菌薬の使用総量や使用頻度を減らすことがしばしば起こります。AMS の目的は次のとおりです。

• 抗菌剤の不必要な使用を減らす/排除する、すなわち、抗菌剤の過剰使用（例えば、ウイルス感染に対する抗菌剤の投与、そしてそれによる抗菌剤耐性）を阻止する。
• 抗菌薬を必要とする人間や動物の患者が、最適な薬剤を、適切な時期に、効果的な用量で、適切な経路で、最小限の有効期間にわたって投与されることを保証する。
• 抗菌剤による環境汚染を最小限に抑える
• 患者の安全性を向上させ、医療費を削減します。

AMS 介入は、最初は人間の病院で実施されましたが、プライマリケア、高齢者ケア、歯科ケア、獣医学など、抗菌剤が使用されるあらゆる環境でますます一般的になっています。AMS 介入は処方者に焦点を当てることが多いですが、一般の人々も AMS において、抗菌剤を常に賢明に使用および廃棄することを保証するという重要な役割を担っています。

AMS は世界保健機関および世界獣疫事務局の重要な焦点です。

米国では、医師の処方の自由（処方薬の選択）の文脈において、AMS は、2017 年に合同委員会が病院に抗菌薬管理チームを設置するよう規定するまで、処方の自己規律を遵守するための方針や呼びかけの形で主に自主規制されてきました。この規定は、2020 年に外来診療にまで拡大されました。

2019年現在、カリフォルニア州とミズーリ州はAMSプログラムを法律で義務付けている。^{[3] [4]}

米国医療疫学会 (SHEA) による 2007 年の定義では、AMS は「抗菌薬の使用を改善し、次の目標を掲げる一連の協調的戦略」と定義されています。

• 患者の健康状態を改善する、
• 抗生物質耐性を減らし、
• 不必要なコストを削減する」^[5]

抗菌剤の過剰使用を減らすことで、以下の目標が達成されると期待されています。

• 患者の転帰、特に患者の安全性を改善する
• 過敏症反応や腎臓や心臓の障害（例：QT延長）などの薬物有害反応を軽減します。
• クロストリディオイデス・ディフィシル関連下痢症、その他の抗生物質関連下痢症、侵襲性カンジダ症などの抗生物質関連疾患を減少させる
• 腸内細菌叢、呼吸器系細菌叢、泌尿生殖器系細菌叢、皮膚細菌叢を含む患者のマイクロバイオームを保護する（これは、抗生物質関連疾患を予防するという前述の目標と密接に関連している）
• 無駄なコストを削減する
• 抗菌薬耐性の増加を遅らせる
• 廃水中の抗菌剤が水循環に浸透し、生物相や動物の微生物相が変化することで起こりうる悪影響など、予期せぬ環境悪化を防ぐ。

抗菌薬の誤用は、1940年代にアレクサンダー・フレミングがペニシリンの過剰使用による効力の低下を指摘したときにすでに認識されていました。^[6]

1966年、カナダのマニトバ州ウィニペグ総合病院における抗生物質の使用に関する最初の体系的な評価が発表されました。医療記録は2つの非連続の4か月間にわたってレビューされました（内科、精神科、泌尿器科、婦人科および外科、整形外科、脳神経外科、耳鼻咽喉科、眼科）。情報は78列のパンチカードにコード化されました。^[7] 1968年には、抗菌薬の使用の50％が不必要または不適切であると推定されました。^[8]この数字は推定値の下限である可能性が高く、2015年現在も参照されています。^[9]

1970 年代に、北米の病院で最初の臨床薬学サービスが確立されました。抗生物質の選択、投与量、治療の必要性に関する小児の抗生物質使用の最初の正式な評価は、ウィニペグ小児病院で行われました。研究者は、医療指示の 30%、外科指示の 63% で治療エラーを観察しました。^[10] 最も頻繁なエラーは、医療指示の 13%、外科指示の 45% で見つかった不必要な治療でした。著者は、「治療を判断する基準があることを受け入れるのが難しいと感じる人が多い」と述べています。

1980 年代にセファロスポリン系の抗生物質が導入され、細菌耐性がさらに増加し​​ました。この 10 年間で、病院で感染制御プログラムが確立され始め、院内感染が体系的に記録および調査されました。証拠に基づく治療ガイドラインと抗生物質の使用規制が登場しました。オーストラリアの研究者が最初の医療ガイドラインの 成果研究を発表しました。^[要出典]

AMS という用語は、1996 年にエモリー大学医学部のジョン・マクゴーワンとクロストリジウム・ディフィシルの専門家であるデール・ガーディングという2 人の内科医によって造られました。彼らは、「この問題 (抗菌薬耐性) を予防および制御し、抗菌薬使用の最適な管理を確実にするための最良の方法を決定するために、洗練された疫学的方法、分子生物学的生物型別、および正確な耐性メカニズム分析を採用した抗菌薬使用規制の大規模で十分に管理された試験」を提案し、「抗菌薬の選択、投与量、および治療期間が耐性の発達に及ぼす長期的な影響は、あらゆる抗菌薬治療の決定の一部であるべきである」と主張しました^{[11] 。}

1997年、SHEAと米国感染症学会は抗菌薬耐性を防ぐためのガイドラインを発表し、「抗菌薬の最適な選択、投与量、治療期間、抗生物質の使用管理を含む適切な抗菌薬管理は、微生物の耐性の出現を防ぐか遅らせることができる」と主張した^[12]。

10年後の2007年には、細菌、抗ウイルス、抗真菌薬への耐性がCDCが警鐘を鳴らすほどに増加しました^[要出典]。同年、IDSAとSHEAはAMSプログラムの開発に関するガイドラインを発表しました。^[13] また、2007年には、小児科の出版物で初めてAMSという用語が使用されました。^[14]

新興感染症ネットワークが2008年に小児感染症コンサルタントを対象に実施した調査では、AMSプログラム（ASP）を実施していたのは回答者のわずか45名（33%）で、そのほとんどは2000年以前のものであり、さらに25名（18%）がASPを計画していることが明らかになりました（データは未発表）。

2012年にSHEA、IDSA、PIDSはAMSに関する共同政策声明を発表しました。^[15]

CDCのNHSNは、データ提供を自発的に行う病院における抗菌薬の使用と耐性を監視している。^[16]

2014年9月18日、バラク・オバマ大統領は大統領令13676号「抗生物質耐性菌対策」を発令した。この大統領令は、抗生物質耐性菌の出現と拡散を減らし、感染症に対する有効な治療法が継続的に利用できるようにするための措置を含む5カ年行動計画を策定するようタスクフォースに命じた。AMSの改善はこの大統領令の任務の1つである。この大統領令に応じて、抗生物質耐性菌対策に関する大統領諮問委員会（PACCARB）が結成された。^{[17] [18]}

2014年にCDCは米国のすべての病院に抗生物質管理プログラム（ASP）を導入することを推奨した。^[19]

2017年1月1日、合同委員会の規制が発効し、病院は感染予防専門家、薬剤師、および抗生物質の適切な使用に焦点を当てたプロトコルを作成し、プロジェクトを開発する開業医で構成されるAMSチームを設置する必要があることが詳述されました。^{[20] 2020年1月1日より、合同委員会の抗菌薬適正使用要件は}外来医療機関にも拡大されました。 ^[21] 2018年に米国のAMSプログラムに関する調査では、薬剤師と医師のフルタイム相当のサポートが0.50増加するごとに、プログラムの有効性が約1.5倍に増加すると予測されました。 [22]しかし、2019年の調査では、回答した医師の45％が、自分の機関がASPサービスに対するサポートを提供していないと報告しました。^{[23 ]}

AMS は、急性期病院、外来診療所、ホスピスを含む長期ケア施設など、人間の医療において抗菌薬が処方されるあらゆる場所で必要とされます。^[要出典]

獣医学における慎重な使用や思慮深い使用に関するガイドラインは、2008年にカナダ獣医学協会によって策定されました。 ^[24]特に問題となるのは、獣医師が処方者と調剤者の両方であることです。2012年時点で、規制当局と欧州獣医師連盟は、これらの活動の分離について議論していました。^[25]

抗菌薬管理は、医師、医師助手、看護師など処方者に焦点を当て、処方箋と微生物（いる場合）に焦点を当てます。病院では、AMSは毎月会合を開くAMS委員会の形で組織されます。日常業務は、中核グループ（通常は感染症専門医（病院疫学および感染制御に従事している場合もそうでない場合もあります）または感染症または抗菌薬認定薬剤師（理想的には情報技術者の支援を受けますが、稀です））によって行われます。^[26]ほとんどの場合、感染症専門医と感染症薬剤師の両方がAMS委員会の共同議長を務め、AMSプログラムと委員会のディレクターと推進者として機能します。委員会全体には、集中治療科、血液腫瘍科、嚢胞性線維症の臨床医または病院医師などの抗菌薬処方のトップである医師の代表、微生物学者、品質改善（QI）の専門家、病院管理の代表者が含まれる場合があります。6つの感染症組織、SHEA、米国感染症学会、MAD-ID、国立感染症財団PIDS、感染症薬剤師会は、抗菌薬管理のリーダーに必要な知識とスキルに関する共同ガイダンスを発行しました。^[27]

AMS プログラムを確立するには、機関がその価値を認識する必要があります。米国では、病院管理部門の幹部に 事業計画を提示するのが慣例となっています。

米国では、CDCは急性期病院、小規模および緊急アクセス病院、資源が限られた施設、長期ケア施設、外来施設に対してAMSプログラム（ASP）の必須コンポーネントを推奨しています。^[28]

2014年現在、米国の大学医療センターでは13のインターネットベースの機関ASPリソースが公開されている。^{[29] ASPは}品質改善理論 に沿って以下のタスクを遂行する。

ベースライン評価の対象となる部分は次のとおりです。

• 抗菌薬のベースライン使用量、投与量、期間、コスト、使用パターンを測定します。
• 微生物分離株の種類、感受性、傾向を研究する
• 処方箋に対する臨床医の適応を特定します。

電子カルテを使用している病院や診療所では、情報技術リソースがこれらの問題に焦点を当てるために不可欠です。2015年現在、微生物学および抗菌薬投与用の市販のコンピュータ監視ソフトウェアプログラムは、「自家製」の機関プログラムの数を上回っているようで、TREAT Steward、TheraDoc、Sentri7、Vigilanzなどが含まれますが、これらに限定されません。^[30]

望ましい抗菌剤の使用には、目標を策定する必要があります。

• 施設、個々の患者ユニットにおける「適切」かつ合理的な抗菌薬の使用を定義し、経験的治療と培養に基づく抗菌薬治療を定義します。^{[引用が必要]}
• 臨床症候群の治療ガイドラインを確立します。これらはメモ、インサービス、またはグランドラウンドの形で配布することができ、処方箋を発注する時点での意思決定ツールの形で最も効果的である可能性があります。^{[引用が必要]}

抗菌薬処方に関する実際の介入は、多くの要素から構成されている^[31]

• 抗生物質、抗真菌薬、抗ウイルス薬に関する処方医の知識を調査します。
• 特定の抗生物質、または一度に 1 つの特定の抗菌剤について、また症候群に対する経験的治療と培養に基づく治療との比較について、的を絞った教育を提供します。
• 処方医にとって期間がよりわかりやすくなるように支援します。一部の機関では自動停止命令を使用しています。
• 迅速な診断方法を含む適切な検査によって診断の不確実性を低減します。診断の不確実性を低減するための最も効果的な戦略は、他の安全性プロジェクトや QI 対策 (血液管理、副作用など) と焦点を合わせることです。

ビオメリュー社はAMSを導入した国々の事例研究を発表している。^[32]

AMSの中核メンバーの日々の仕事は、前向き監査で患者の医療記録をスクリーニングし、重要度順に以下の質問のいくつかを確認することである。 ^[33]

• 感受性に基づいて適切な抗菌薬を選択し、重複を避ける?
• 適切な投与量（小児の場合のmg/kg投与量）は？
• 年齢、体重、腎機能、薬物相互作用に応じた適切な投与間隔は?
• 培養結果が確定した後、抗菌剤を適切に減量しますか?
• 適切な投与経路と静脈内から経口（PO）への薬剤変換の実現可能性は?

答えが「いいえ」の場合、チームは対面または医療記録を通じて推奨事項を効果的に伝える必要があります。

その他のタスクは次のとおりです。

• 72時間の経験的使用後の医療記録、培養結果、その他の検査データの自動レビュー
• 抗菌療法の適切な期間についてアドバイスする
• 管理部門への年次報告、コスト削減があれば計算。

2010年に、2人の小児感染症専門医が、AMS介入の結果を判断するために以下の変数を考慮することを提案した。^[34]

• 年間薬局取得コスト
• 抗生物質投与日数/1,000患者日
• 「薬物とバグのミスマッチ」の特定
• IVから経口への変換
• 最適な投与量
• 重複した治療の中止
• 有害事象の削減
• ASP 推奨事項への全体的な準拠

結果と介入の関係を調べる場合、時点間の依存関係を考慮できる時系列解析の疫学的方法が好まれます。 ^[要出典] 地域または病院環境での抗菌薬適正使用介入を評価する825の研究をレビューしたところ、抗菌薬適正使用研究の全体的な質が低く、そのほとんどが臨床的および微生物学的結果データを報告していないことが明らかになりました。^[35] 2014年の世界的な適正使用調査では、国際的な適正使用プログラムの開始、開発、実施に対する障壁が特定されました。^[36]

現時点では、抗菌薬の使用をベンチマークするための最適な指標については依然として議論が続いています。

• 抗菌薬の消費量を計測するには、「治療日数」（DOT）または定義済み1日投与量（DDD）を使用することができます。前者は米国でより一般的に使用され、後者はヨーロッパでより一般的に使用されています。2016年のIDSA/SHEAガイドラインでは、DOTの使用が推奨されています。^[37]
• 抗菌薬使用のデータ ソース: 利用可能な場合、電子薬剤投与記録(eMAR) は投与量に関して最も正確な相関関係を示しますが、管理データや薬局請求データの方が入手しやすいのに対し、保留命令や患者の拒否などにより分析が困難な場合があります。
• 「使用の適切性」という問題は、おそらく最も議論を呼ぶ問題です。適切な使用は、地域の抗菌薬耐性プロファイルによって異なるため、地域ごとに答えが異なります。使用される抗生物質の「量」だけでは、適切性を判断する単純な基準にはなりません。
• 最も効果的な AMS 介入については、機関の規模と利用可能なリソースによって答えが異なります。歴史的には、感染症または薬理学コンサルタントによる抗菌薬の「事前承認」システムが最初に使用されました。これは非常に時間と労力を要するため、処方者はその制限的な性質を好みません。「処方後レビュー」がますます使用されています。
• 臨床症候群または特定の薬剤を介入と教育の対象とすべきかどうかを決定するのは難しい場合があります。

処方者の行動を最も効果的に修正する方法は、論争と研究の対象となっている。問題となっているのは、処方者へのフィードバックが個別に、全体として、同僚との比較の有無にかかわらずどのように提示されるか、そして報酬を与えるか罰するかである。AMSプログラムに最適な品質指標が不明である限り、抗菌薬の消費量、抗菌薬耐性、抗菌薬および薬剤耐性菌に関連する死亡率の組み合わせが使用される。^[38]

• 教育は参加者の知識と態度に一貫して改善を示していますが、その結果が必ずしもAMSの実践の改善につながるわけではありません。^{[39] [40]}
• 抗菌薬適正使用プログラムの予期せぬ結果としては、感染症専門医と同僚との意見の不一致、医療提供者の自律性と効率性の危険などが挙げられます。^[23]

• 抗生物質耐性
• 広域スペクトル抗生物質と狭域スペクトル抗生物質
• 多層防御（非軍事）

• 抗菌薬適正使用：実施ツールとリソース 米国医療疫学会（SHEA）
• 病院の抗生物質管理プログラムの中核要素 CDC
• ミネソタ大学感染症研究政策センター（CIDRAP）の抗菌薬適正使用プロジェクト
• ヒト医療における抗菌薬適正使用の推進 米国感染症学会 (IDSA)
• 抗菌薬使用の監視 WHO
  • ヒトに対する抗菌薬の責任ある使用に関する約束 WHO 2014年11月13～14日
• 地下水における抗生物質の変化 細菌生態学 米国地質調査所、毒性物質水文学プログラム 地下水における抗生物質の変化 細菌生態学