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| 免疫再構築炎症症候群 | |
|---|---|
| 専門 | 免疫学 |
免疫再構築症候群（IRIS ）は、 HIV/AIDSや免疫抑制の一部の症例で見られる症状で、免疫系が回復し始めるものの、以前に感染した日和見感染に対して圧倒的な炎症反応を起こし、逆説的に感染症状を悪化させる状態です。[1]
IRISは、免疫再構築症候群、免疫再構築疾患、免疫回復疾患、免疫修復疾患とも呼ばれる。[2]
免疫機能の改善に伴い、全身性または局所性の炎症反応が起こることがあります。この炎症反応は通常は自然に治まりますが、特に中枢神経系が関与している場合は、長期にわたる症状や死亡のリスクがあります。[3] [4]
治療では一般的に症状のコントロールと基礎感染症の治療を行います。重度のIRISの場合、コルチコステロイドがよく使用されます。コルチコステロイドの使用が例外となる重要なケースとしては、クリプトコッカス髄膜炎とカポジ肉腫が挙げられます。これらの疾患は予後不良と関連しているためです。[3] [4]
機構
IRIS には 2 つの一般的なシナリオがあります。1 つ目は、隠れた日和見感染の「暴露」です。2 つ目は、微生物学的治療が成功したにもかかわらず、以前の感染の「逆説的な」症状が再発することです。逆説的な IRIS では、微生物学的培養が無菌であることがよくあります。どちらのシナリオでも、抗原特異的 T 細胞介在免疫が再構築され、無傷の生物、死んだ生物、または破片として存在するかどうかに関係なく、持続する抗原に対する免疫システムが活性化されると仮定されています。[5]
HIV感染と免疫抑制
HIV（または免疫抑制剤）によるCD4 T細胞の抑制は、特定の感染症に対する体の正常な反応を低下させます。これにより、感染症と闘うことがより困難になるだけでなく、通常であれば症状を引き起こす感染レベルが検出されない可能性があります（無症状感染）。CD4数が急速に増加すると（HIVの効果的な治療、または免疫抑制の他の原因の除去により）、炎症反応が突然増加し、発熱などの非特異的な症状が発生し、場合によっては感染組織の損傷が悪化します。[5]
これらの症状は危険であるが、同時に、体が感染を克服するチャンスが高まったことを示すものでもある。この症状に対する最善の治療法は不明である。逆説的なIRIS反応では、通常、追加の治療をしなくても、時間の経過とともに自然に症状は改善する。IRISを発症させる最も一般的な治療法は、感染性微生物に対する抗生物質または抗ウイルス薬を投与することである。重症の場合、感染が除去されるまで炎症を抑えるために、コルチコステロイドなどの抗炎症薬が必要となる。[5]
IRISに最もよく関連する感染症には、結核菌とクリプトコッカス髄膜炎があります。AIDS患者はHAARTを開始するとIRISのリスクが高くなります。初めてHIVに感染した場合、または最近日和見感染症（OI）の治療を受けた場合。HIV診断時にCD4T細胞数が少なくOIがみられる患者の場合、約2週間後にHAARTを開始する前にOIを制御する治療を受けることが一般的に推奨されています。これは、中枢神経系に関連するOIを除くほとんどのOIに当てはまります。[5]
HIV/AIDSに罹患していない人の場合
1980年代のHIV/AIDSの流行以来、IRISは現在、抗レトロウイルス療法（ART）とも呼ばれる高活性抗レトロウイルス療法（HAART）によるHIV治療の開始と関連付けられることが多い。しかし、IRISはHIVに関連しない以下の状況でも発生する可能性がある：[3] [6]
- 固形臓器移植患者
- 好中球減少症患者
- 産後患者
- 妊娠中は、胎児の拒絶反応や流産を防ぐために免疫系が比較的抑制されます。出産直後（3～6週間）にはこのプロセスが逆転し、相対的に炎症誘発性の状態になります。この期間中はIRISのリスクが高まります。これらの患者のIRISに関連する一般的な感染症には、クリプトコッカス症、ヒトパピローマウイルスの再活性化、ヘルペスウイルス、結核、ハンセン病、ウイルス性肝炎などがあります。全身性エリテマトーデスや関節リウマチなどの自己免疫疾患の再発もこの期間中に発生する可能性があります。[3] [6]
- 腫瘍壊死因子拮抗薬を服用している患者
クリプトコッカス髄膜炎の場合
IRISはクリプトコッカス髄膜炎において特に問題となるが、IRISはかなり一般的であり、致命的となる可能性がある。[7]
IRIS は、免疫能のある宿主によく感染する環境性真菌であるCryptococcus gattiiおよびCryptococcus neoformans var. grubiiによって引き起こされる髄膜炎を患っている免疫能のある宿主に見られることが報告されています。適切な治療を始めて数週間または数か月後に、髄膜炎の症状が悪化し、新たな神経症状が進行または発現するなど、突然の悪化が見られます。[要出典]
磁気共鳴画像では脳病変の大きさの増大と髄液異常（白血球数、タンパク質、グルコース）の増加がみられる。髄液培養は通常無菌であり、髄液クリプトコッカス抗原力価の上昇はみられない。[8]
炎症が悪化すると脳損傷を引き起こしたり、致命的となる可能性がある。[9] [10] [11]
IRIS の一般的なメカニズムは、免疫抑制が解除され、回復中の免疫系が真菌の抗原を認識することで炎症が増加することです。クリプトコッカス IRIS には 3 つの段階があります。
- HAART前には、脳脊髄液(CSF)の炎症が少なく、抗原クリアランスに欠陥がありました。
- 初期のHAART免疫回復中、エフェクター応答のない抗原提示細胞による炎症誘発シグナル伝達を伴う。
- IRISでは、1型ヘルパーT細胞インターフェロン-γ応答が優勢なサイトカインストームが発生する。[7] [8] [12]
クリプトコッカス関連の逆説的なIRISリスクの3つの臨床予測因子は以下の通りである：[要出典]
- 初期の髄液細胞増加の欠如（すなわち髄液白血球数の低下）
- C反応性タンパク質の上昇;
- 免疫回復前に脳脊髄液の殺菌に失敗した。
IRISは、クリプトコッカス・ネオフォルマンスが通常の病原体である免疫不全宿主と比較して、免疫能のある宿主におけるクリプトコッカス髄膜炎の予後を逆説的に悪化させる原因となる可能性がある。IRIS中の全身性コルチコステロイドによる治療は、死亡または進行性神経学的悪化の予防に有益である可能性がある。抗真菌治療の失敗/クリプトコッカス再発（髄液培養が無菌でない）の患者にステロイドを投与することは、致命的な医原性エラーとなる可能性がある。[13]
兆候と症状
IRISの臨床症状は多様で、通常は基礎にあるOIによって異なります。共通する特徴としては、ART開始後の臨床的悪化や局所的な組織炎症などがあります。全身性炎症反応は現れる場合と現れない場合があります。[14] IRIS症例の大部分は、ARTの開始または変更後4～8週間以内に発生します。[15]ただし、ART開始後3日から数か月、さらには数年後に発生する症例も報告されています。[16]
以下の表は、報告された基礎OIにおける主要なプレゼンテーションとマイナーなプレゼンテーションを示しています。[4]
診断
IRISの診断は臨床的に行われます。[17] IRISの普遍的な定義はありませんが、診断を下すには以下の基準のほとんどを満たす必要があるという一般的なコンセンサスがあります。[17]
- 治療前のCD4細胞数が低い場合（典型的には100個/μL未満）にAIDSが存在する。例外として、結核菌感染症の場合、CD4細胞数が200個/μLを超えても再活性化する可能性がある。[17]
- ART開始後のHIV-1 RNAレベルのベースラインからの減少またはCD4数の増加[17]
- 薬剤耐性感染、細菌重複感染、薬物有害反応、患者の非順守、または血清中の薬物濃度の低下（薬物間相互作用または吸収不良による）の証拠はない。[17]
- 炎症状態と一致する臨床症状[17]
- ARTの開始と症状発現の時間的関連性[17]
IRISの鑑別診断は、その多様な症状を考慮すると広範囲にわたります。[18] IRISと類似した症状を呈する病態としては、薬物の副作用、薬剤耐性または患者の非順守による初期のOIの進行、新たなOIの発症などがあります。[18]
管理
軽度のIRIS
- 軽度の症状の場合、治療は根本的な感染症の治療と症状の管理に重点が置かれます。非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、発熱や痛みなどの炎症症状を緩和するために使用されることがあります。膿瘍のドレナージ、痛みや炎症を起こしたリンパ節の切除、軽度の肺炎による気管支けいれんに対する吸入コルチコステロイドも、適応があれば使用されることがあります。 [3] [4]
重度のIRIS
- 重度のIRISでは、症状により永久的な障害や死亡に至る場合があります。治療には、基礎にある感染症に対する抗菌薬治療も含まれます。コルチコステロイドは、IRISで見られる炎症反応を抑制する働きがあるため、これらの症例で最も一般的に使用される介入ですが、その有効性に関する研究は限られています。ガイドラインでは、コルチコステロイドを開始する前に、特に患者の併存疾患を考慮して、リスクとベネフィットの分析を行うことを推奨しています。コルチコステロイドの一般的な副作用は、高血糖、高血圧、精神状態の変化、既存の感染症の悪化、および新規感染のリスク増加です。重要な例外として、髄膜炎の症状が悪化するクリプトコッカスIRISの症例（脳神経の欠陥、聴覚または視覚の変化）やカポジ肉腫の症例があります。これらの症例では、コルチコステロイドは転帰を悪化させることが示されているため、使用すべきではありません。[3] [4]
- IRISの最も重篤なケースを除いて、ARTを継続することが推奨されます。IRISがコルチコステロイドで改善しない生命を脅かすケース、通常は中枢神経系関連のIRISの場合、ARTの中止が考慮されることがあります。ARTを中止すると、ARTを再開したときに新しいOIを獲得し、IRISを再発するリスクが高まります。[3] [4]
予後
IRISの死亡率は4.5%と報告されています。 [19]死亡率は様々で、関連するOI、免疫抑制の程度、地理、治療へのアクセスによって異なります。中枢神経系に影響を及ぼすIRISは、一般的に最も高い死亡率（13-75%）と関連付けられています。[19] [20]
歴史
IRISは1980年代に、肺結核とハンセン病の治療を受けている患者の症状が逆説的に悪化していることに医師が気づいたことから発見されました。[3]肺結核患者では発熱、体重減少、息切れ、疲労が悪化し、ハンセン病患者では皮膚病変が悪化しました。[3]当時はメカニズムが不明でしたが、これらの観察結果は治療開始によって引き起こされた炎症誘発性状態に起因すると考えられました。[3]
白鼻症から回復したコウモリ
USGSが発表した報告書によると、白鼻症候群（WNS）から回復したコウモリは、IRISの初めての自然発生例である可能性がある。 [21] WNSは冬眠中にPseudogymnoascus destructansという真菌による皮膚感染を特徴とし、冬眠中は免疫系が自然に抑制されて冬の間エネルギーを節約する。この研究は、コウモリが常温に戻った後に感染部位で激しい炎症を起こすのはIRISの一種であることを示唆している。[22]
参照
- 皮膚疾患のリスト
- ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応、抗菌薬治療後に起こるもう一つの全身性炎症症候群
参考文献
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さらに読む
- Chan RK、Chio MT、Koh HY (2018)。「HIV感染の皮膚症状」。Bolognia J、Schaffer JV、Cerroni L (編)。皮膚科学。Elsevier Health Sciences。p. 1378。ISBN 978-0-7020-6342-8OCLC 1016978099.
免疫再構築症候群（IRIS
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