ヘモジデリン沈着症

ヘモジデリン沈着症
その他の名前	ヘモジデリン沈着症
顕微鏡で見た腎臓の画像。茶色の部分にヘモジデリンが含まれている。
専門	血液学

ヘモジデローシスは、ヘモジデリンの蓄積を引き起こす鉄過剰症の一種です。

種類は次のとおりです:

• 輸血性ヘモジデローシス^[1]
• 特発性肺ヘモジデローシス
• 輸血糖尿病^{[2] [3]}

影響を受ける臓器:

• 肺におけるヘモジデリン沈着は、びまん性肺胞出血の後によく見られ、グッドパスチャー症候群、多発血管炎性肉芽腫症、特発性肺ヘモジデローシスなどの疾患で発生します。僧帽弁狭窄症も肺ヘモジデローシスを引き起こす可能性があります。
• ヘモクロマトーシスではヘモジデリンが体中に蓄積します。
• 肝臓におけるヘモジデリン沈着はヘモクロマトーシスの一般的な特徴であり、この病気における肝不全の原因となります。
• 膵臓のβ細胞への選択的な鉄沈着は、膵臓のβ細胞上のトランスフェリン受容体の分布により糖尿病^{[4] [2]を引き起こし[3]}、皮膚では色素沈着過度を引き起こします。
• 脳内のヘモジデリン沈着は、慢性硬膜下出血、脳動静脈奇形、海綿状血管腫など、あらゆる原因による出血後に見られます。くも膜下腔の慢性出血により脳と脊髄の表面にヘモジデリンが沈着することを表在性鉄沈着症といいます。
• ヘモジデリンは皮膚に蓄積し、打撲後にゆっくりと除去されますが、うっ滞性皮膚炎などの一部の症状ではヘモジデリンは残留する場合があります。
• 腎臓内のヘモジデリンは、著しい溶血や発作性夜間ヘモグロビン尿症と呼ばれるまれな血液疾患と関連していると言われています。

ヘモジデリンは鉄過剰に関連する疾患で沈着することがある。これらの疾患は、鎌状赤血球貧血やサラセミアなど、慢性的な失血により頻繁な輸血が必要となる疾患が典型的であるが、ベータサラセミアマイナーは、非アルコール性脂肪性肝疾患の患者において、輸血とは無関係に肝臓へのヘモジデリン沈着と関連している。^{[5] [6]}

鉄過剰症は、全血および赤血球の定期的な輸血、または消化管(GI)を通じた鉄の吸収増加により、鉄の摂取量が一定期間にわたって増加した場合に発生します。

これら両方の現象はサラセミアで発生し、重症型サラセミアでは輸血療法が鉄過剰の主な原因であり、頻繁に輸血を受けない中間型サラセミアの患者では消化管吸収の増加がより重要です。

血液1単位あたり約200mgの鉄分が含まれています。50単位輸血後、または小児の場合はそれより早い段階で鉄沈着症が発症し、光にさらされた皮膚の色素沈着が増加し、感染症にかかりやすくなり、成長が遅くなり、性発達と思春期が遅れます^{（24） 。β-}サラセミア患者に推奨される赤血球輸血計画では、年間ベースで体重1kgあたり116～232mgの鉄分（0.32～0.64mg/kg/日）となります。

人体には過剰な鉄を排泄するメカニズムがありません。鉄の蓄積は多くの組織に毒性があり、心不全、肝硬変、肝臓がん、成長遅延、内分泌異常を引き起こします。定期的な鉄キレート療法が行われない場合、鉄負荷率は変動します。輸血鉄過剰のモニタリングは、個人の特定のニーズに合わせた効果的で安全な鉄キレート療法に不可欠です。

少なくとも 3 か月ごとに測定される血清フェリチン(SF) (現在受け入れられている目標値は 500 ～ 1000 mg/L) も、検証済みで標準化された MRI 技術を使用して評価される肝臓鉄濃度 (LIC) と、特定のソフトウェア T2* を使用して MRI ベースの方法で測定される心筋鉄とともに評価する必要があります。

輸血による鉄過剰、他の臓器機能および鉄を介した障害のモニタリングのために、糖尿病、甲状腺機能低下症、副甲状腺機能低下症および低ゴナドトロピン性性腺機能低下症の患者の監視が推奨されます。

ヘモジデローシスの診断とモニタリングには、次のようないくつかの方法があります。

• 血清フェリチン
• 肝生検
• MRI

血清フェリチンは、体内の鉄分量を評価する低コストで入手しやすく、侵襲性も最小限の方法です。しかし、これをヘモジデリン沈着症の指標として使用する場合の大きな問題は、感染症、炎症、発熱、肝疾患、腎疾患、がんなど、鉄分量とは関係のないさまざまな病状でも血清フェリチンが上昇する可能性があることです。

肝生検は肝臓の鉄濃度を直接測定するものの、肝臓の大きさに比べてサンプルサイズが小さいため、肝臓内の鉄濃度の不均一性を考慮すると、サンプリングエラーにつながる可能性があります。さらに、肝生検は侵襲性があり、合併症のリスク（痛み、出血、胆嚢穿孔、その他の病状から、約 10,000 人に 1 人の死亡に至るまで）があるため、定期的なモニタリング ツールとして使用することはできません。

磁気共鳴画像法（MRI）は、非侵襲性で、肝生検よりも安全かつ一般的に安価であり、サンプルのばらつきの問題がなく、肝生検よりも頻繁に使用できるため、肝臓の鉄負荷を測定するための代替方法として浮上しています。^[8]

ヘモジデリンの治療は、沈着の継続につながる基礎疾患の影響を制限することに重点が置かれます。ヘモクロマトーシスでは、頻繁な瀉血を伴う肉芽腫症のため、免疫抑制が必要です。鎌状赤血球貧血やその他の慢性溶血性貧血を管理するには、鉄過剰が検出された場合、輸血を制限し、鉄キレート療法を開始することが重要です。

鉄キレート療法の目的には、(a) 鉄介在性合併症の発症リスクを最小限に抑えるための予防療法、(b) 貯蔵鉄を除去するための救命療法、(c) 心不全が発症した場合、または左室 (LV) 機能の低下傾向があり入院が必要な場合の緊急療法 (持続静脈内デフェリオキサミン(DFO) の使用、場合によってはデフェリプロン(DFP) との併用) が含まれます。キレート剤を使用して尿中および便中への鉄排泄を増加させることで、 輸血による鉄蓄積率のバランスをとることを目的としています。

現在、認可されている鉄キレート剤は、DFO、DFP、デフェラシロクス（DFX）の 3 種類です。国際サラセミア連盟（TIF 出版物 No23、2017 年）が発行した輸血依存性サラセミア（TDT）の管理ガイドには、鉄キレート療法の用量とレジメンの調整、治療の遵守、併用療法の使用、妊娠、腎機能障害などの特別な状況でのキレート療法のモニタリング、および要約推奨事項の詳細が記載されています。

• 褐色硬化
• 鉄過剰
• 鉄沈着症

8. 輸血依存性サラセミア（TDT）の管理ガイド第3版、編集者：Cappellini MD、Cohen A、Porter J、Taher A、Viprakasit V、サラセミア国際連盟発行（TIF出版物No23、2017年）

• FerriScan - 鉄過剰を測定するMRIベースの検査