オバマ政権時代に提案された医療改革

オバマ大統領は、メディケアの償還政策やその他の改革に関する勧告を行う「独立メディケア諮問委員会」（IMAC）を提案した。比較有効性研究は、IMACが使用する多くのツールの1つとなる。IMACの構想は、OMB長官ピーター・オルザグが要約したように、複数の著名な医療政策専門家からの書簡で支持された。^{[ 26 ]}

彼らがIMAC案を支持していることは、多くの真剣な医療アナリストが以前から認識してきたことを改めて示している。すなわち、量よりも質を重視する医療制度への移行には継続的な努力が必要であり、立法における重要な目標の一つは、こうした変化を長期的に促進する仕組み（IMACなど）を構築することである。そして最終的には、医療市場の進化に伴い、長期的に医療費を抑制する仕組みがなければ、財政政策において他に何をしてもあまり意味をなさないだろう。なぜなら、いずれ医療費の高騰が連邦予算を圧迫することになるからだ。

メイヨー・クリニックのCEOであるデニス・コルテス博士と外科医で作家のアトゥール・ガワンデ氏は、そのような委員会が医療提供システムの改革と価値の向上に不可欠であると主張している。ワシントン・ポストのコラムニストであるデビッド・イグナティウス氏も、オバマ大統領がコルテス氏のような人物を起用して改革の取り組みを推進するより積極的な役割を担わせるべきだと提言している。^{[ 27 ]}

過剰利用とは、患者が医師を過剰に利用したり、医師が特定の症状に効果的に対処するために必要な検査やサービスよりも多くの検査やサービスを指示したりすることを指します。特定の疾患に対しては、費用が大きく異なるものの、結果に統計的な差がない複数の治療選択肢が存在する場合があります。このような状況では、比較有効性研究を通じて、費用を大幅に削減しながら、医療の質を維持または向上させる機会が生まれます。経済学者のピーター・A・ダイアモンド氏と議会予算局（CBO）が引用した研究によると、米国の1人当たりの医療費も地域や医療センターによって大きく異なり、結果に統計的な差はほとんど、あるいは全くありません。^{[ 28 ]} 比較有効性研究は、大幅な費用削減が可能であることを示しています。元OMB長官のピーター・オルザグ氏は、「高コストおよび中コスト地域での支出を低コスト地域のレベルまで削減できれば、健康状態に悪影響を与えることなく、メディケアの費用の約30%を削減できる」と述べています。^{[ 16 ]}

ガワンデ氏は、オバマケアには長期的に見て費用と質に大きな影響を与える可能性のある様々なパイロットプログラムが含まれているが、これらはCBOの費用見積もりには反映されていないと述べている。同氏は、これらのパイロットプログラムは医療専門家が提唱するほぼすべてのアイデアを網羅しているが、医療過誤／不法行為改革だけは例外だと指摘した。同氏は、1900年には家計可処分所得の約40％が食費に費やされ、米国は農業でコスト問題に直面していたと説明した。中央監督機関（米国農務省）と多くのパイロットプログラムにより、米国は食糧生産の生産性を大幅に向上させ、これらのコストを徐々に削減することができた。同氏は次のように書いている。

メディケアとメディケイドは現在、治療結果に関わらず医師に同額を支払っています。しかし、低コストで質の高い医療を提供する医師への支払いを増やし、高コストで質の低い医療を提供する医師への支払いを減らすパイロットプログラムがあります。心不全、肺炎、手術後の患者の治療成績を改善した病院にボーナスを支払うプログラムもあります。医療従事者による感染症の発生率が高い医療機関に罰金を科すプログラムもあります。さらに、在宅医療とリハビリテーション医療の質に応じて罰則と報酬のシステムをテストするプログラムもあります。その他の実験では、医療を出来高払いから完全に脱却させようとしています。包括払い制度では、例えば手術に関連するすべての外来および入院サービスに対して、医療チームに30日間の料金を1回だけ支払います。これにより、医師は協力して治療を円滑にし、合併症を減らすインセンティブを得ることができます。あるパイロットプログラムではさらに踏み込み、臨床医が「責任あるケア組織」を結成し、予防を含む患者のすべてのニーズに責任を負うことで、そもそも手術を必要とする患者を減らすことを奨励している。これらのグループは、品質とサービスの基準を満たしている限り、生み出した節約の一部を保持することが認められる。この法案には、システムの他の部分の変更に関するアイデアもある。いくつかの条項は、例えば、保険会社に保険金の払い戻しのための単一の標準化されたフォームを作成することを義務付けることで、臨床医の事務負担を軽減するなど、管理改革を通じて効率性を向上させようとしている。さまざまな種類の地域健康プログラムのテストも行われている。この法案はまた、比較有効性研究（ある疾患に対する既存の治療法を互いに比較するテスト）に資金を提供する景気刺激策プログラムを継続している。治療の失敗が少なくなれば、コストも低くなるはずだからである。^{[ 29 ]}

予防医療（例えば、定期的な医師の診察）の利用を増やすことは、医療費を削減する一つの方法です。国民皆保険制度案の公式予算評価では、その節約の大部分は無保険者への予防医療の提供によるものだとされています。^{[ 30 ]}予防医療を含む国民皆保険制度を提供しているカナダの医師たちは、適切な予防医療措置を増やし、不適切な予防医療措置を減らすだけで、医療費総額を40%削減できることを発見しました。^{[ 31 ]}ステージ4で診断された無保険の癌患者1人につき、数か月で50万ドルを超える入院費が発生する可能性があり、これは他のすべての医療消費者が負担しなければなりませんが、予防的スクリーニングによってステージ1で同じ診断を受けた場合は、はるかに少ない費用で済みます。^{[ 32 ]}しかし、予防医療は通常、決して病気にならない多くの人々に提供され、病気になったであろう人々にとっては、追加の生存年数における医療費によって部分的に相殺されます。^{[ 33 ]}

肥満や過体重の状態を予防することは、コスト削減の大きな機会となります。疾病管理センターは、1998 年の医療費の約 9% が過体重と肥満に起因するものであり、2002 年の金額で 926 億ドルにも上ると報告しました。これらのコストのほぼ半分は、メディケアまたはメディケイドを通じて政府によって支払われました。^{[ 34 ]}しかし、2008 年までに、CDC はこれらのコストがほぼ倍増して 1470 億ドルになったと推定しました。^{[ 35 ]} CDC は、肥満が原因で発生しやすい一連の高額な疾患を特定しました。^{[ 36 ]} CDC は、健康的な食品や飲料をより入手しやすくすること、健康的な食品の選択を支援すること、子供たちがより活動的になることを奨励すること、身体活動を支援する安全なコミュニティを作ることなど、肥満や過体重を予防するための一連の戦略を発表しました。^{[ 37 ] [ 38 ]} 2007年には米国成人の推定25.6%が肥満であり、2005年の23.9%と比較して増加した。州ごとの肥満率は18.7%から30%の範囲であった。肥満率は男女でほぼ同等であった。[ ^{39 ]肥満}の原因になると考えられる製品（清涼飲料水など）に課税するか、^{[ 40 ]}または日本のように身体測定値に基づいて個人に課税することで、より健康的な行動を促すインセンティブを与えるために、いわゆる「肥満税」を提案する人もいる。^{[ 41 ]} 2010年10月に発表された研究では、同様の費用推定額が1,680億ドルで、米国の医療費の約17%に相当する。これは肥満者1人あたり推定2,400ドルである。この研究はコーネル大学とエモリー大学の研究者によって実施された。^{[ 42 ]}

しかし、年間費用とは対照的に、生涯費用は長生きする健康な人ほど高くなる可能性があります。オランダで行われたある研究では、次のように示されています。「56歳までは、年間医療費は肥満者が最も高く、健康的な生活を送っている人が最も低かった。高齢になると、年間費用が最も高くなったのは喫煙者グループであった。しかし、平均余命の差（20歳時点での平均余命は、健康的な生活を送っているグループと比較して、肥満者グループでは5年、喫煙者グループでは8年短かった）により、生涯医療費総額は、健康的な生活を送っている人が最も高く、喫煙者が最も低く、肥満者では中間であった。」^{[ 43 ]}

2012年4月、9つの医師団体が、一般的に使用されているものの患者に証明された利点がなく、実際には有害である可能性のある45の検査を特定しました。これは、2010年の記事でこの勧告を発表したハワード・ブロディ医師の要請によるものです。9つの団体（医学会）は、専門家委員会による数ヶ月にわたる分析と医学文献のレビューを経て、リストを作成しました。ニューヨーク・タイムズの編集委員会は、「不必要な医療を排除することは配給制ではない。それは健全な医療であり、健全な経済である」と書いています。^{[ 44 ]}

2012年7月の提案では、医療サービスの利用者は常に「自己責任」を負うべきであり、提供されるサービスが増えるにつれて費用も増加するべきだと主張した。^{[ 45 ]}

CBOは2005年5月に次のように報告した。「メディケアの支出は高度に集中しており、少数の受益者がメディケアプログラムの年間支出の大部分を占めている。2001年には、メディケアの出来高払い（FFS）部門に加入している受益者のうち、最も費用のかかる上位5％が総支出の43％を占め、最も費用のかかる上位25％が支出の実に85％を占めた。これらの高額受益者は、支出の点で下位75％の受益者と比較して、やや高齢で、冠動脈疾患や糖尿病などの慢性疾患を患っている可能性が高く、特定の年に死亡する可能性が高かった。」 ^{[ 46 ]}このような集中は、主要な疾患や治療アプローチに焦点を当てる機会を提供する。ピーター・オルザグは2011年5月に次のように書いています。「真実は、将来の医療費を抑制するにはさまざまなアプローチが必要になるが、特に、医療提供者が患者やベストプラクティスについて持つ情報を改善し、特に高額なケースでより良いケアを提供するよう医療提供者に与えられるインセンティブを改善する必要があるということだ。」^{[ 47 ]}

ポール・ライアン下院議員（共和党）は、一連の予算改革である「アメリカの未来へのロードマップ」を提案した。2010年1月版の同案には、メディケアをバウチャー制度に移行することが含まれており、個人は民間市場で医療保険を購入するために使用できるバウチャーを受け取ることになる。これは、退職間近の人や現在メディケアに加入している人には影響しない。 ^{[ 48 ]}同案の影響をまとめた一連のグラフとチャートが含まれている。^{[ 49 ]}経済学者は、同案の特定の特徴を称賛したり批判したりしている。^{[ 50 ] [ 51 ]} CBOも同法案を部分的に評価した。^{[ 52 ]}

メディケイド受給者には、民間保険を購入するための税額控除や補助金が提供されることもあり、プログラムに留まるインセンティブが低下する可能性がある。^{[ 45 ]}

保守派の中には、保険や免許に関する州の独占を解消し、消費者が他の州が認可した健康保険を購入できるようにするなど、自由市場改革を提唱する者もいる。^{[ 53 ] [ 54 ]}

米国会計検査院（GAO）は2002年に（2000年のデータを用いて）州市場における保険競争に関する以下の統計を報告した。「州ごとの小規模グループ市場における認可保険会社数の中央値は28社で、ハワイ州の4社からインディアナ州の77社まで幅があった。最大手保険会社の市場シェアの中央値は約33%で、テキサス州の約14%からノースダコタ州の約89%まで幅があった。上位5社の保険会社を合わせると、情報を提供した34州のうち19州で市場の4分の3以上を占め、7州では90%以上を占めていた。情報を提供した37州のうち25州では、小規模グループ市場で健康保険を提供する最大手保険会社としてブルー・クロス・アンド・ブルー・シールド（BCBS）が挙げられ、残りの12州のうち1州を除くすべての州で、BCBSが上位5社に入っていた。情報を提供した34州におけるBCBS全社の市場シェアの中央値は約34%であった。」割合は、バーモント州の約 3% からノースダコタ州の約 89% まで幅があり、これらの州のうち 9 州では、BCBS の保険会社が市場の半分以上を占めている。」^{[ 55 ]}

GAOは2008年に（主に2007年のデータを使用して）以下の統計を報告した。「州ごとの小規模グループ市場における認可保険会社数の中央値は27社であった。小規模グループ市場における最大手保険会社の市場シェアの中央値は約47%で、アリゾナ州の約21%からアラバマ州の約96%まで幅があった。市場シェア情報を提供した39州のうち31州では、トップ保険会社の市場シェアが3分の1以上であった。小規模グループ市場における上位5社の保険会社を合わせると、この情報を提供した39州のうち34州で市場の4分の3以上を占め、23州では90%以上を占めていた。トップ保険会社に関する情報を提供した44州のうち36州では、ブルー・クロス・アンド・ブルー・シールド（BCBS）の保険会社が最大手保険会社として挙げられ、残りの8州のうち1州を除くすべての州で、BCBSの保険会社が上位5社に入っていた。この情報を提供した 38 州の BCBS 保険会社の市場シェアの中央値は約 51 パーセントで、バーモント州とウィスコンシン州では 5 パーセント未満、アラバマ州とノースダコタ州では 90 パーセント以上でした。2008 年にこの情報を報告した 38 州のすべての BCBS 保険会社の市場シェアの中央値は約 51 パーセントで、これは、各年に情報を提供した 34 州について 2005 年に報告された 44 パーセント、2002 年に報告された 34 パーセントと比較したものです。」^{[ 56 ]}

経済学者のポール・クルーグマンは、州間の競争を認めると「底辺への競争」が生じ、「最も規制の弱い州、例えば、保険会社が家庭内暴力の被害者への保険適用を拒否することを認めている州が、国全体の基準を設定することになる」と主張した。その結果、苦しんでいる人々がさらに苦しむことになり、既往症のあるアメリカ人の生活はさらに困難になるだろう。^{[ 57 ]}

批評家たちは、医療制度には高額な行動を促すインセンティブがいくつかあると主張している。そのうちの2つは次の通りである。^{[ 58 ]}

1. 医師は通常、給与ではなく、提供したサービスに対して報酬を受け取ります。そのため、治療費を値上げする動機が生まれます。
2. 医療保険に完全に加入している患者は、選択肢の中から費用を最小限に抑えるという経済的なインセンティブを持たない。結果として、すべての患者の保険料が上昇することになる。

ガワンデ氏は次のように主張した。「患者のケアに関わるすべての人や物事に対して個別に支払いを行う私たちの出来高払い制度は、間違ったインセンティブばかりです。正しく行うことよりも多く行うことを奨励し、事務作業や重複した作業を増やし、最良の結果を得るために臨床医が協力することを阻害します。」^{[ 59 ]}

ガワンデは、ある外科医の「医師が医師であることをやめ、ビジネスマンになったとき、私たちは間違った方向に進んでしまった」という言葉を引用した。ガワンデは、医療費の高い地域で医師が用いているさまざまな収益向上策や利益に基づくインセンティブが、医療の過剰利用を引き起こしている可能性があると指摘した。彼はこれを、給与制の医師やその他の手法を用いて価値に報いる低コスト地域と対比させ、これを「アメリカ医療の魂をめぐる戦い」と呼んだ。^{[ 16 ]}

一つの選択肢は、医療提供者が統合されたネットワークで、個々のサービスごとに料金を請求するのではなく、患者がネットワークに参加するためのプレミアム料金または定額料金を請求するというものです。これにより、医師のインセンティブは、より多くのサービスを指示することから、問題を効率的に解決すること（つまり、より多くのケアからより費用対効果の高いケアへ）へと変化します。医療提供者ネットワークは、壊滅的な（非常に高額な）ケースのために保険も購入します。^{[ 60 ]}

批評家たちは、医療過誤の費用（例えば、保険料や訴訟費用）は高額であり、不法行為改革によって対処されるべきだと主張している。^{[ 61 ]}

これらの費用がいくらになるかは議論の余地がある。フィリップ・ハワードは、医療過誤訴訟が医療費の大きな要因であると主張した。^{[ 62 ]} 2005年の研究では、費用は約0.2%と推定され、2009年には保険会社ウェルポイント社が「賠償責任は保険料の要因ではない」と述べた。^{[ 63 ]} 2006年の研究では、米国の神経科医は、ドイツの神経科医よりも、提示された理論的な臨床状況においてより多くの検査を指示していることが判明した。米国の臨床医は訴訟を恐れる傾向が強く、これは米国の教育プログラムでより頻繁に報告されている防御戦略の指導によるものかもしれない。^{[ 64 ]}直接費用と間接費用の両方を数えると、他の研究では、医療過誤の総費用は米国の医療費総額の5%から10%に「関連している」と推定されている。^{[ 63 ]}

2004年の議会予算局の報告書では、医療過誤の費用は米国の医療費の2％であり、「大幅な削減」でも医療費の増加を抑える効果はほとんどないとしている。^{[ 63 ]} 2009年の議会予算局の報告書では、医療過誤訴訟を制限することで10年間で約540億ドルを節約できると推定している。懲罰的損害賠償の陪審評決額の上限を50万ドル、「苦痛と苦悩」に対する損害賠償の上限を25万ドルとする不法行為改革パッケージは、賠償責任保険料を約10％引き下げるだろう。^{[ 65 ]}

2009年8月、医師であり元民主党全国委員会委員長のハワード・ディーンは、当時審議されていた議会の医療改革法案から不法行為法改革が除外された理由を次のように説明した。「そのような非常に大きな法案を可決しようとすると、盛り込む項目が増えるほど、敵も増えるでしょう？…そして、不法行為法改革が法案に含まれていない理由は、法案を作成した人々が、他のすべての人々に加えて、訴訟弁護士を相手にしたくなかったからです。それが明白で単純な真実です。」^{[ 66 ] [ 67 ]}

不法行為改革が成功したとしても、総賠償額が減少するとは限らないと主張する人もいる。例えば、現在の成功報酬制度は、高額訴訟に偏重し、正当な小額訴訟を無視している。そのため、訴訟を実体により近づけると、少額賠償の件数が増え、高額賠償の減少を相殺する可能性がある。^{[ 68 ]} ニューヨークの調査では、病院の過失のうち訴訟に至ったのはわずか1.5%であることが判明した。さらに、CBOは、「医療提供者は一般的に、賠償責任保険に加入しているため、自身の医療過誤リスクの経済的コストにさらされることはなく、その保険料は個々の医療提供者の記録や診療スタイルではなく、場所や専門分野などのより一般的な要因を反映している」と指摘している。^{[ 69 ]} 医師が支払う医療過誤保険料に比べて総賠償額が小さいことを考えると、医療過誤保険を改革するための代替メカニズムが提案されている。^{[ 70 ]}

2004年、CBOはジョージ・W・ブッシュ政権と議会議員が提案した医療過誤賠償金の制限について調査し、「現在入手可能な証拠は、医療過誤責任を制限することが経済効率にプラスまたはマイナスの大きな影響を与えるという強力な根拠を示していない」と結論付けた。^{[ 69 ]} その後、実証データと報告により、医療費が最も高い州のいくつかは、すでに不法行為改革によって医療過誤保険料と訴訟が大幅に減少した州であり、不必要で有害な処置は、「患者のニーズよりも収益を最大化するように駆り立てられることが多い」システムによって引き起こされていることが示された。^{[ 71 ] [ 72 ] [ 73 ]}

提案されている選択肢の一つは、陪審制度ではなく、医療専門裁判所を設置することである。このような裁判所は他の分野にも存在する。行政医療裁判所では、専門の裁判官が最良の医療行為に基づいて事件を裁定し、上訴医療裁判所に上訴できる意見書を作成する。また、病院には完全な情報開示が義務付けられ、すべての事実が医療システムにフィードバックされ、医療提供者が過ちから学ぶことができるようになる。^{[ 74 ]}このようなアプローチは、訴訟弁護士のロビイストによって反対されている。^{[ 60 ]}

米国では医師や看護師の不足が深刻化しており、高齢化に伴いその状況はさらに悪化すると予測され、医療サービスの価格上昇につながる可能性がある。ワシントン・ポスト紙に寄稿した心臓専門医のアーサー・フェルドマン氏は、米国では医師が「深刻な」不足に直面しており、2010年までに一般外科医が1,300人不足すると推定されることを示す様々な研究を引用した。^{[ 75 ]}

米国家庭医学会は、2020年までにプライマリケア医（家庭医療、内科、小児科、産婦人科を含む）が4万人不足すると予測している。プライマリケアを専門とする医学生の数は、1997年以降52%減少している。現在、医学部卒業生のうちプライマリケアをキャリアとして選択するのはわずか2%である。上院の医療法案の修正案には、プライマリケア医学と一般外科を目的とした2,000の新たな研修医枠を創設するために、10年間で20億ドルの資金が含まれている。フォーブス誌に寄稿したある医師は、これは「せいぜい小さな応急処置」に過ぎないと主張し、卒業時の全額返済と就職保証を提唱している。^{[ 76 ]}

2011年5月に医師らがニューヨーク・タイムズの論説記事で、医師は医学部卒業時に平均15万5000ドルの借金を抱えており、80%以上が何らかの借金を抱えていると述べている。このため、一部の医師はプライマリケアではなく、より高収入の専門分野に進むことになる。専門医として、彼らはより高額な治療を処方する。医学部を無料にするには年間約25億ドルが必要であり、これは年間医療費総額の1000分の1に相当すると著者らは見積もっている。医学部を無料にすれば、医師不足の解消に役立つと彼らは考えている。^{[ 77 ]}

2002年の米国の医師数は1,000人あたり2.3人で、52位だった。ドイツとフランスは約3.4人で、上位25位に入っていた。^{[ 78 ]} 2008年のOECD平均は1,000人あたり3.1人だったのに対し、米国は2.4人だった。^{[ 79 ]}

米国看護大学協会は、アメリカの高齢化に伴い、2025年までに正看護師の不足が23万人に達し、2007年には13万5千人以上の求人があったと推定する研究を引用した。需要に対応するためには、毎年さらに30%多くの看護師が卒業する必要がある。プライスウォーターハウスによる調査では、看護師不足に対処するためのいくつかの戦略が提唱されており、官民連携の強化、看護学生と教育者への連邦および州レベルの助成金、健全な職場環境の構築、トレーニングツールとしてのテクノロジーの活用、プライマリケア提供者としての利用が増加していることを踏まえた高度実践看護師のより柔軟な役割の設計などが含まれる。^{[ 80 ]}

ニューズウィーク誌は次のように書いています。「最近、一部の政策立案者は、かかりつけ医を持つ代わりに、より多くの人々、特に単純な医療ニーズを持つ若くて健康な患者は、日常的なケアを提供し、より複雑な問題が発生したときに医師に報告する看護師または医師助手を見るべきだと主張しています。マサチューセッツ州バーリントンのレイヒー・クリニックの社長兼CEOであるデビッド・バレット氏は、「血圧と脈拍を測るだけなら、医師を見る必要はなく、看護師を見る必要もないかもしれません」と述べています。「2年制の学位を持つ三等軍曹でも優れたプライマリーケアを提供できます。すべてのプライマリーケア提供者に医師免許を強制する理由は全くありません」 ^{[ 81 ]}

政府会計検査院は、メディケアが不適切な支払いに脆弱であるため、「高リスク」の政府プログラムとして挙げています。^{[ 93 ] [ 94 ] [ 95 ]}メディケアの不正または「不適切な支払い」の推定値は様々です。行政管理予算局は、2009会計年度にメディケア（240億ドル）、メディケイド（180億ドル）、メディケイド・アドバンテージ（120億ドル）に540億ドルの「不適切な支払い」が行われたと報告しました。これは、これらのカテゴリーで支出された5,730億ドルの9.4%に相当します。^{[ 96 ]} 2000年にGAOは次のように報告しました。「保健福祉省監察総監室は、1999会計年度に処理されたメディケアの出来高払い請求の支払いのうち135億ドルが、不注意による誤りから明らかな詐欺や不正使用に至るまで、さまざまな理由で不適切に支払われた可能性があると報告しています。」^{[ 97 ]}メディケア請求の監査対象は5%未満である。^{[ 98 ]} CBOは2014年10月に、政府プログラムに関連する医療詐欺を定量化することは困難であると報告した。CBOは次のように報告している。「HHSによると、2009年以降、HEATメディケアタスクフォースは、メディケアプログラムに55億ドル以上を不正請求した1,700人以上の被告に対して刑事および民事訴訟を起こした。」しかし、不正請求は詐欺の一部の尺度であり、その多くは検出されない。^{[ 99 ]}

CBSニュースによると、メディケア詐欺は毎年推定600億ドルのメディケア支払いに充てられており、「アメリカで最も儲かる犯罪の一つ、あるいは最も儲かる犯罪」となっている。^{[ 100 ]}犯罪者は偽の会社を設立し、実際にはサービスを受けていない正当なメディケア患者に提供された不正なサービスについてメディケアに請求する。これらの費用は、メディケアカード保持者に提供されるメディケア明細書に記載されている。このプログラムは年間10億件以上の請求を通じて4300億ドル以上を支払っており、取り締まりは困難である。^{[ 100 ]}あるメディケア当局者によると、その取り締まり予算は「極めて限られている」。米国司法長官のエリック・ホルダー氏はインタビューで、「明らかに、より多くの監査が必要であり、リアルタイムで実施する必要がある」と述べた。^{[ 100 ]} オバマ政権は、景気刺激策の一環として、不正行為対策のためにメディケアに2億ドルを追加で提供し、医療記録のコンピュータ化とネットワークのアップグレードに数十億ドルを投じており、これによりメディケアが不正請求を特定するのに役立つはずである。^{[ 100 ]}

2010年7月、オバマ大統領は、メディケアやメディケイドを含むあらゆる種類の不正な支払い約1100億ドルを挙げ、 2010年不正支払い排除・回収法に署名し、これを法律として成立させた。オバマ大統領は、政権に対し、これらの支払いを2012年までに年間5000万ドル（1%未満）削減するよう指示した。^{[ 101 ]}

民間医療保険市場の改革または再構築は、米国の医療改革を実現する手段としてしばしば提案される。保険市場の改革は、保険に加入するアメリカ人の数を増やす可能性はあるが、医療費の増加率を大幅に減らす可能性は低い。^{[ 102 ]} 保険市場の改革を検討する際には、予期せぬ結果を回避し、改革されたシステムの長期的な存続可能性を確保するために、基本的な保険原則を慎重に検討することが重要である。^{[ 103 ]}アーバン・インスティテュート が行ったある研究によると、適切な安全策を講じて体系的に実施されない場合、市場改革は解決する問題よりも多くの問題を引き起こす可能性がある。^{[ 102 ]}

民間保険に加入しているアメリカ人のほとんどは雇用主が提供するプランを通じて加入しているため、保険加入率を高める方法として、雇用主の「支払い義務」を課すことが提案されている（つまり、保険を提供しない雇用主は代わりに税金を支払わなければならない）。しかし、調査によると、現在の支払い義務に関する提案は、低所得労働者の保険加入率を高める能力が限られている。これらの提案は一般的に小規模企業を除外しており、他の形態の保険に加入できる人とできない人を区別しておらず、雇用主の全体的な報酬コストを増加させている。^{[ 104 ]}

2009年10月、ウォール・ストリート・ジャーナルは、健康保険の購入義務が下院と上院の両方の提案の中心となっている一方で、これらの保険加入義務は「政治的スペクトルの両端から批判にさらされており、一部のリベラル派は拒否する人に対する罰則が厳しすぎると言い、保守派は概念全体を非難している」と報じた。^{[ 105 ]} しかし、同記事によると、「健康政策の専門家は、この義務には正当な理由があると述べている」^{[ 105 ]。} 提案された改革では、健康保険会社が既往症のある個人への保険適用を拒否することを禁止する。^{[ 105 ]}保険会社は、全員の保険料が上昇しないようにするためには、より健康な人々が保険プールに拠出し、これらの高額な費用がかかる人々の費用を相殺する必要があると述べた。^{[ 105 ]}

個人に保険加入を義務付けることに反対するケイトー研究所は、マサチューセッツ州の保険加入義務化法によってコストが増加したと主張している。「保険料は全国平均より21～46%速いペースで上昇しているが、これはマサチューセッツ州の個人加入義務化法によって、手頃な価格の健康保険プランが事実上禁止されたことが一因である」^{[ 106 ]。} 同研究所は、「この義務化法によって政治家はすべてのアメリカ人の健康保険プランの内容を決定する絶大な権限を得ており、医療提供者は必然的にこの権限を掌握し、必要な保険レベルを引き上げる」と述べ、保険加入義務化法が施行されてから最初の3年間で、医療提供者が議員を説得して、必要な給付パッケージにさらに16の給付義務を追加することに成功したと述べている。^{[ 106 ]}また、同研究所は、マサチューセッツ州の法律は価格設定に健康状態を使用することを禁止することで、「若くて健康な人の保険料をさらに引き上げ」、逆選択 の結果として、より包括的な健康保険プランを市場から締め出していると述べている。^{[ 106 ]} 彼らが導き出した結論は、"[最も包括的な条項は、健康保険を義務付ける「個人加入義務」である。マサチューセッツ州は、そのような義務付けによって何百万人もの人々が低コストの健康保険プランから締め出され、より高い保険料を支払わざるを得なくなることを示している。" ^{[ 106 ]}

ニューヨーク・タイムズの意見ブログ「議論の余地」に寄稿した、単一支払者医療制度の提唱者で、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンの元編集長であるマーシャ・アンジェル氏は、単一支払者制度では保険加入義務は必要なく、現在の制度の文脈においても「個人加入義務という考え方に不安を感じている」と述べた。^{[ 107 ]}彼女はマサチューセッツ州の保険加入義務を「保険業界にとっての棚ぼた」と表現し、「保険料は収入よりもはるかに速いペースで上昇し、給付内容はますます貧弱になり、免責金額と自己負担額は上昇している」と書いた。^{[ 107 ]}

2009 年 4 月、ボストン グローブ紙は、2006 年の義務化が施行された後 (2005 年と 2007 年を比較)、救急治療室での治療を求める人の数と救急治療室の費用が増加したと報じた。^{[ 108 ]} この期間に受診者数は 7% 増加し、費用は 17% 増加した。^{[ 108 ]} 州当局は、州の新しい保険適用義務化が救急治療室の利用を減らすことに失敗したかどうかを判断するには時期尚早だと警告したが、複数の医師や政策立案者は、保険適用義務化だけでは救急治療室の混雑と過剰利用の問題を解決できる可能性は低いと述べた。^{[ 108 ]} 2009 年 8 月、ボストン グローブ紙は、マサチューセッツ州が「国内で最も高額な家族向け医療保険料」を抱えていると報じた。^{[ 109 ]} マサチューセッツ州の保険料は 2003 年～ 2008 年にかけて 40% 増加したが、全国平均の増加率は 33% であった。^{[ 109 ]}報告書では 2006 年以降の増加額は明示されていないが、マサチューセッツ州の改革はしばしば全国的な改革のモデルとみなされているため、「この問題のさまざまな立場の支持者は、報告書は大規模な連邦または州の改革にコスト管理を含めることの緊急性を強調していると述べた」。^{[ 109 ]}アメリカ進歩センター の健康政策ディレクターであるカレン・ダベンポート氏は、「保険加入を義務化する前に、健康保険市場を改革し、公的医療保険プログラムを強化し、自分で保険に加入できない人々のための保険料補助金を財源にする必要がある」と主張している。^{[ 107 ]}

1994年にこの問題が提案された際、CBOは次のように述べている。「すべての個人に健康保険の購入を義務付けることは、前例のない連邦政府の措置となるだろう。政府はこれまで、米国における合法的な居住の条件として、人々に商品やサービスの購入を義務付けたことはない。」^{[ 110 ]} また、連邦政府の義務付けが合憲かどうかについても意見の相違があり、^{[ 105 ] [ 111 ]}連邦政府の義務付けに反対する州のイニシアチブは、訴訟や遅延につながる可能性がある。^{[ 112 ]}

2012年6月28日、米国最高裁判所は個人加入義務条項を合憲と判断した。^{[ 113 ]}

バラク・オバマ大統領は、米国の医療は所得、雇用形態、既往症に基づいて配給制となっており、約4600万人が無保険であると主張している。同大統領は、何百万人ものアメリカ人が既往症のために保険適用を拒否されたり、保険料が高くなったりしていると主張している。^{[ 114 ]}

ピーター・シンガーとデビッド・レオンハルトはそれぞれ別々に、医療の配給制は選択ではなく経済的必然であると指摘している。すべての医療資源は有限であり、何らかの方法で配分されなければならない。問題は、どの方法が最も賢明な方法かということである。^{[ 83 ] [ 115 ]}

元共和党商務長官のピーター・G・ピーターソン氏も、米国の財政状況と数兆ドルに上るメディケアの未積立債務を考慮すると、何らかの配給制は避けられず望ましいと主張している。同氏は、医療サービスの25～33%が人生の最後の数ヶ月または1年に提供されていると推定し、生活の質を改善できない場合には制限を設けるべきだと主張した。また、政府の医療費予算を策定し、支出上限を設定し、追加支出には増税を必要とするペイ・アズ・ユー・ゴー方式を採用すべきだと提言した。同氏は、増税と歳出削減の組み合わせが必要になると示唆している。これらの問題はすべて、財政改革委員会の監督下で対処されることになるだろう。^{[ 116 ]}

価格による配給とは、必要性に応じたトリアージが行われないことを容認することを意味します。そのため、民間部門では、肝臓移植のような高額な手術や美容整形のような生命を脅かすものではない手術を受ける人がいる一方で、多くの胎児や新生児の命を救うことができる出生前ケアのような、より安価で費用対効果の高いケアを受けられない人がいることが容認されています。オレゴン州など一部の地域では、医療上の優先順位に基づいてメディケイドのリソースを明確に配給しています。^{[ 117 ]}

右派の政治家は、民主的に選出された政府が配給決定に関与することを恐れる傾向がある。元下院議長のニュート・ギングリッチ（共和党、ジョージア州）は、オバマ大統領が支持する改革案は、医療決定に対する政府の支配を拡大するものであり、一種の医療配給であると主張した。^{[ 118 ]}チャールズ・グラスリー上院議員（共和党、アイオワ州）も同様の主張をしており、例えば、故エドワード・ケネディ上院議員のような人々は、政府が医療を管理している国では拒否されるような医療を米国で受けたと主張している。^{[ 119 ]}エコノミスト誌はこの主張を「危険」だとし、「現実には、米国は英国と同様に、すでに配給を広く利用している」と述べている。^{[ 120 ]}

議会予算局は、医療情報技術の利用拡大は、システムが統合されている限り、医療費全体の大幅な削減と医療の質の大幅な向上を実現する大きな可能性を秘めていると結論付けている。統合されていない環境で医療ITを使用しても、予測される節約効果はすべて実現しないだろう。^{[ 121 ]}

医療技術の応用例の一つとして、治療と結果を関連付けるためのレジストリやデータベースの作成が挙げられる。これにより、有用な治療法を特定し、有用性の低い治療法を避けることでコストを削減できる可能性がある。^{[ 122 ]}

支払いシステムとは、医療サービスの請求と支払いを指し、サービスが提供される提供システムとは異なります。1,300を超える米国の健康保険会社は、請求と払い戻しの形式とプロセスが異なり、サービス提供者（主に医師と病院）が支払いを処理するために莫大なコストを要します。たとえば、低コストでベストプラクティス病院システムと見なされているクリーブランドクリニックには、2,000人の医師をサポートするために1,400人の請求事務員がいます。^{[ 123 ]}さらに、保険会社は独自の管理機能と利益率を持っており、その多くは単一支払者システムで削減できます。経済学者のポール・クルーグマンは2005年に、現在の民間保険システムから単一支払者システムに移行することで、主に保険会社の管理費を通じて年間2,000億ドルのコスト削減が可能になると推定しました。^{[ 124 ]}ある擁護団体は、2009年以降、年間最大4,000億ドルの節約が可能になると推定しました。^{[ 125 ]}

医療改革の支持者は、単一支払者制度への移行により、現在米国で数百社^{[ 126 ]の保険会社を運営するために必要な管理費に費やされている資金が、普遍的な医療の提供に再配分されると主張している[ 127 ]} 。ハーバード大学医学部とカナダ保健情報研究所 によるよく引用される研究では、米国の医療費の約31％、つまり1人当たり年間1,000ドル以上が医療管理費に費やされていることが判明した^{[ 128 ]}。他の推定値はこれより低い。保険会社だけでなく医師や病院も負担する請求および保険関連（BIR）費用に関するある研究では、カリフォルニア州の保険会社、医師、病院におけるBIRは、カリフォルニア州の急性期医療現場における民間保険支出の20～22％を占めていることがわかった^{[ 129 ] 。}

「単一支払者」の支持者は、米国を単一支払者医療制度に移行すれば、国民皆保険が実現し、患者は医療提供者や病院を自由に選択でき、医療上必要なすべての処置に対して包括的な保障と平等なアクセスが保証され、総支出も増加しないと主張している。この見解によれば、単一支払者制度への移行は、管理医療審査官による監督を排除し、従来の医師と患者の関係を回復させることにもなる。^{[ 130 ]}米国で単一支払者医療制度を支持する組織の一つに、約17,000人の米国人医師、医学生、医療専門家からなる組織である国民健康プログラムのための医師会（PNHP）がある。^{[ 131 ]}

2009年、メディケアはCTスキャンやMRIなどの医療画像診断に117億ドルを費やしました。2005年から2009年にかけて、スキャンの利用は年間14%の割合で増加しましたが、インセンティブの変化と利用の飽和が相まって、それ以降は鈍化している可能性があります。当初、要求の厳しい患者がスキャンを強く求め、医師は拒否すると医療過誤訴訟を起こされることを恐れ、医師や病院は収益を最大化したいと考えていました。ある研究では、インセンティブの変化がコスト増加を抑制した可能性があることが示されています。2006年から2010年にかけて、自己負担額が1,000ドルを超える労働者の割合は10%から27%に増加しました。自己負担額の増加により、患者と医師はよりコスト意識を持つようになりました。さらに、事前通知、患者の自己負担額の増加、および抑制された償還の組み合わせが、コスト増加の鈍化に寄与した可能性があります。^{[ 132 ]}

さらに、健康保険を提供する雇用主の数は減少しており、雇用主が負担する健康保険の費用は増加しています。カイザー・ファミリー財団によると、2001年から2007年にかけて、家族向け保険の保険料は78%増加しましたが、賃金は19%、物価は17%上昇しました。^{[ 137 ]}雇用されている人であっても、米国の民間保険は補償範囲が大きく異なります。コモンウェルス・ファンドがHealth Affairs誌に発表したある調査では、2003年に1600万人の米国成人が保険不足の状態にあると推定されています。保険不足の人は、十分な保険に加入している人に比べて、医療を受けることを諦めたり、医療費のために経済的ストレスを感じたり、処方薬などの項目で補償のギャップを経験したりする可能性が著しく高くなっています。この調査では、保険不足は低所得者に不均衡に影響を与えていることがわかりました。 調査対象者の保険不足者の73%は、連邦貧困レベルの200%未満の年収でした。^{[ 138 ]}しかし、2008 年にカイザー・ファミリー財団が発表した調査によると、2007 年の典型的な大企業優先プロバイダー組織(PPO) プランは、メディケアや連邦職員健康給付プログラム標準オプションよりも手厚いことが判明した。 ^{[ 139 ]}アメリカ人の医療保険の不一致の結果を示す指標の 1 つは、Health Affairs 誌に掲載された研究で、個人破産の 1/2 が医療費に関連していると結論付けているが、^{[ 140 ]}他の情報源はこれに異議を唱えている。^{[ 141 ]}

不十分な医療保険による健康損失があります。2009年の調査では、米国では医療保険に加入していないために年間44,800人以上が超過死亡していることがわかりました。^{[ 142 ]}より広範には、1997年の分析では、保険加入の有無にかかわらず、医療を受けられないために死亡する米国人の総数は年間約10万人と推定されています。^{[ 143 ]} マサチューセッツ州の国民皆保険法（2006年に施行）の影響を調べた研究では、20～64歳の人々の死亡率が3%低下し、保険加入者830人につき1人が死亡したことがわかりました。2008年にオレゴン州で低所得者へのメディケイド保険の無作為分配を調査した研究と同様に、他の研究では死亡率に変化は見られませんでした。^{[ 144 ]}

保険料の高騰は、米国の医療制度改革の主要な動機となっており、保険料が高額になる理由やその対策については、さまざまな説明が提案されてきた。医療改革の批判と動機の一つは、医療産業複合体の発展である。これは、医療を社会的な善と捉え、経済状況に基づいて人々に医療を拒否することは根本的に不道徳であるという、医療改革の道徳的議論に関連している。^{[ 145 ]}医療産業複合体への対応としての医療改革の動機は、社会的不平等や予防医療よりも医療の推進といった問題にも起因している。^{[ 146 ]}医療産業複合体は、健康保険会社、製薬会社などのネットワークとして定義され、米国の保険市場の複雑さや、その中の政府と産業の間の微妙な境界線に役割を果たしている。^{[ 147 ]}同様に、資本主義的自由市場モデルの下で運営されている保険市場に対する批判には、予防的医療措置とは対照的に、医療ソリューションがこの医療産業複合体を維持するために推進されているという点も含まれる。^{[ 147 ]}健康保険に対する市場ベースのアプローチの議論には、理想的な競争モデルに基づくグロスマンモデルがあるが、他の人々はこれを批判し、根本的には、これは社会経済的地位の高い人々がより質の高い医療を受けることを意味すると主張している。^{[ 146 ]}

無保険者料金

もう一つの懸念は、米国の無保険者の割合です。2014年6月にギャラップ・ヘルスウェイズ・ウェルビーイングが行った調査によると、無保険率は低下傾向にあります。2014年の米国成人の無保険率は13.4%でした。これは2014年1月の17.1%から減少しており、約1,000万人から1,100万人が保険に加入したことを意味します。この調査では主要な人口統計グループも調査し、それぞれが健康保険の取得に向けて進歩していることが分かりました。しかし、あらゆる人種・民族グループの中で無保険率が最も高いヒスパニック系の人々は、進歩が遅れています。新しい医療改革の下では、ラテン系の人々が新しい医療法の主要な受益者になると予想されていました。ギャラップは、無保険率の最大の低下（2.8パーセントポイント）は、年収36,000ドル未満の世帯で見られたことを発見しました。^{[ 148 ] [ 149 ] [ 150 ]}

2011年12月、退任するメディケア・メディケイドサービスセンター長官ドナルド・バーウィックは、医療費の20～30％が無駄になっていると主張した。彼はその無駄の原因として、(1)患者の過剰治療、(2)ケアの連携不足、(3)医療制度の管理上の複雑さ、(4)煩雑な規則、(5)不正行為の5つを挙げた。^{[ 151 ]}

米国の医療費支出全体の3%～10%は不正支出であると推定されている。2011年には、メディケアとメディケイドで650億ドルの不適切な支払い（誤りと不正の両方を含む）が行われた。不正を減らすための政府の取り組みには、2012年に司法省とFBIによって回収された42億ドルの不正支払い、医療費負担適正化法で規定されたより長い懲役刑、不正を特定して報告するように訓練されたボランティアであるシニアメディケアパトロールなどがある。^{[ 152 ]}

議会の支持者は、米国企業が海外で製造した医薬品を輸入して米国でより安く購入できると主張している。医薬品メーカーは、特定の外国が価格統制を行っており、米国でより高い価格を設定することでその分を回収していると主張している。ホワイトハウスの報道官ロバート・ギブスは、医薬品の安全性に関する懸念が解消されれば、オバマ大統領は医薬品の輸入を支持していると述べた。これは、国外で製造された医薬品は異なる基準で扱われる可能性があるためである。ブルームバーグ・ニュースによると、医薬品メーカーは2009年6月、主に高齢者が医薬品を購入しやすくするために、10年間で800億ドルを拠出することに合意し、その見返りとして医薬品輸入などの利益を損なう他の提案を阻止した。^{[ 155 ]}